病毒性心肌炎診療指南之歐陽法創(chuàng)編

歐陽法創(chuàng)編時間：2021.03.09

創(chuàng)作：歐陽法【ICD-10碼】I40.001【定義】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時病變可累及心包或心內(nèi)膜?！静∫颉恳饍和募⊙壮Ｒ姷牟《居锌滤_奇病毒（組和A組毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，死亡率高?！驹\斷要點】1.癥狀和體征（1狀現(xiàn)輕重不一決于年齡與感染的急性或慢性過程，預(yù)后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶、胸痛、心悸、乏力，活動受限等癥狀，少數(shù)重癥

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歐陽法創(chuàng)編可發(fā)生心力衰竭并嚴重心律失常性休克。新生兒患病病情進展快，常見高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。（2體征：心臟有輕度擴大，伴心動過速，偶有心動過緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復(fù)心衰者，心臟明顯擴大部出現(xiàn)濕啰音及肝腫大吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細弱，血壓下降。2.輔助檢查（1檢查影大小正常或增大，嚴重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。（2圖重心律失常種期前收縮，室上性和室性心動過速和室顫和III度房室傳導(dǎo)阻滯肌明顯受累時可見T波降低段改變等。心電圖缺乏特異性，應(yīng)動態(tài)觀察。（3超聲心動圖：輕者無改變。重者可有心房、心室擴大左心室擴大為主有心包積液腔積液、心力衰竭者心臟收縮功能減退。

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歐陽法創(chuàng)編（4實驗室檢查：白細胞數(shù)增高，血沉增快，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高，肌鈣蛋白陽性。（5病原學(xué)檢查：以咽拭子，糞便、尿液、血液、心包液進行病毒分離，或者在恢復(fù)期做血清補體結(jié)合試驗、中和試驗，可有特異性病毒抗體明顯升高?！驹\斷標準】根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組修訂后的小兒病毒性心肌炎診斷標準：1臨床診斷依據(jù)：（1心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2圖檢查具有表現(xiàn)之一（3圖改變R為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、AVF的ST-T改變持續(xù)天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q。（4升高或心肌肌鈣蛋或cTnT陽性。

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歐陽法創(chuàng)編2病原學(xué)診斷標準：（1確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。（2依據(jù)下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上患兒血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。3確診依據(jù)：（1備臨床診斷依據(jù)2項臨床診斷為病毒性心肌炎時或病發(fā)前1周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。（2具備病原學(xué)確診依據(jù)之一診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3凡不具備診斷依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

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歐陽法創(chuàng)編（4除外風(fēng)濕性心肌炎毒性心肌炎天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β體功能亢進癥及藥物引起的心電圖改變。4分期（1性期發(fā)病狀及檢查陽性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2延期床癥狀反復(fù)出現(xiàn)觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。（3性期行性心臟增大復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上?！捐b別診斷】1.風(fēng)濕性心肌炎：多見于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心尖二尖瓣區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。

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歐陽法創(chuàng)編2.β體功能亢進癥腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性ST-T改變。多見于6歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強，心電圖有T波低平倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性。3.先天性房室傳導(dǎo)阻滯：多為度室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作數(shù)患兒耐受性好，一般無胸悶、心悸、面色蒼白等。心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯，波窄，房室傳導(dǎo)阻滯無動態(tài)變化。出生史及既往史有助診斷。4.自身免疫性疾?。憾嘁娙硇陀啄晷皖愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C應(yīng)蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于學(xué)齡

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歐陽法創(chuàng)編女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細胞、紅細胞和血小板減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。5.川崎病見于2歲幼兒熱球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動圖冠狀動脈多有病變。需要注意的是，重癥川崎病并發(fā)冠狀動脈損害嚴重時，可出現(xiàn)冠狀動脈栓塞、心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷?！局委煛恳话阒委煟?息急性期應(yīng)臥床休息般3周心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息3～6個月,隨后逐漸恢復(fù)正常活動，病重者予心電監(jiān)護、吸氧。（2營養(yǎng)管理：清淡飲食。2.癥治療：防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。3.藥物治療（1抗病毒治療：可選用病毒唑、更昔洛韋等，干擾素、中藥黃芪顆粒等抗病毒治療，但療效不確切。（2改善心肌代謝，增進心肌營養(yǎng)：維生素C每日

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歐陽法創(chuàng)編100～200mg/kg釋成10%溶液脈注射，每日一次二果糖二磷酸每日～250mg/kg靜脈滴注，療程10～14天。輔酶Q10每日10分次服用，療程1月。亦可用磷酸肌酸營養(yǎng)心肌。（3靜脈丙種球蛋白2～3天內(nèi)分次靜滴心肌細胞損害增加心肌細胞收縮功能。（4皮質(zhì)激素常不用重癥合并心源性休克及嚴重心律失度房室傳導(dǎo)阻滯心動過速）患兒，應(yīng)早期、足量應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素可選用強的松或強的松龍，開始用量為2mg/(kg·d)，分3次口服，持續(xù)12周逐漸減量，至8周左右減量至0.3mg/(kg?d)維持此量至16～20周逐漸減量至24周停藥。根據(jù)病人情況，療程可相應(yīng)縮短或延長。危重例采擊療甲松10mg/(kg?d)小時靜脈輸入，連續(xù)用3天，然后逐漸減量或改口服，減量的方法及療程同上?！静l(fā)癥及處理】）心源性休克：地塞米松每次0.5，靜脈注射生素C次2靜脈注射

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歐陽法創(chuàng)編6小時一次，病情好轉(zhuǎn)后改為每日次。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者，應(yīng)使用升壓藥維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能。（2力衰竭本藥物為洋地黃及利尿劑病人對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常病人只用常規(guī)劑量的2/3。使用利尿劑時，應(yīng)注意補鉀。必要時聯(lián)合使用排鉀和保鉀性利尿劑。（3性心律失常竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)及時給予大劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈點滴異丙腎上腺素托品或山莨菪堿劑量維生素，多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)竇性心律和正常傳導(dǎo)。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。（4快速性心律失常：β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物?？刂品款澬氖衣士蛇x用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米上性或室性心動過速，可使用胺碘酮。必要時行電復(fù)律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常，可給予糖皮質(zhì)激素治療。必要時置入體內(nèi)自動除顫器?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?/p>

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歐陽法創(chuàng)編1.休克，精神、反應(yīng)差。2.促、心率增快、肝大、水腫、面色蒼白等心力衰竭表現(xiàn)。3.室上性或室性心動過速，藥物控制不理想。4.嚴重竇性心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥等?！痉旨壖霸\治指引】分級Ⅰ

Ⅱ級

Ⅲ級Ⅳ面色蒼白、大汗淋漓、氣面蒼白、大汗淋漓、心率快、乏力、無顯癥狀，臨床促、精神、反應(yīng)差、血壓氣、精神、反應(yīng)差，胸悶等癥一般情況尚表現(xiàn)降低、尿少或無尿

血壓正常

狀

好超聲

心臟搏動無力、EF明顯

心臟搏動減弱，EF下

心臟擴大，EF心臟輕度擴心動

下降、心臟擴大、大量心降心臟擴大、中等心正?；蜉p度降大或正常圖

包積液

包積液

低T波變，心心電

病理Q波廣泛ST-T

T波降低、改，T改變動動過速、早圖改

改變、高度房室傳導(dǎo)阻

室上性心動過速II房

過速束支傳搏、右束支傳變

滯、室性心動過速

室傳導(dǎo)阻滯。

導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯一線醫(yī)生（住責(zé)任

?？迫€醫(yī)生（副主任二醫(yī)治?？迫€醫(yī)生+醫(yī)

院或主治醫(yī)醫(yī)生

或主任醫(yī)師）

或副主任醫(yī)師）生）【入院標準】1診斷明確者。2現(xiàn)心臟增大肌酶增高電圖異常等可疑病例。

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歐陽法創(chuàng)編【會診標準】出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如大量胸、腹腔液及心包積液，心力衰竭性休克梗死等表現(xiàn)ICU診。【談話要點】1.病病因是病毒侵犯心臟，尚無特效治療，輕癥預(yù)后好由于心肌損害嚴重而預(yù)后差生猝死。少數(shù)心肌炎可發(fā)展演變?yōu)閿U張型心肌病。防治誘因，控制繼發(fā)細菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、反應(yīng)蛋白（血沉，免疫五項、凝血功能、輸血前四項、、肌鈣蛋白、心、肝、腎功能、血電解質(zhì)、病原學(xué)檢查、胸正側(cè)片圖心動圖等是必須進行的檢查。3.目前治療方法是急性期臥床休息促進心肌代謝，營養(yǎng)心肌等治療，嚴重者予糖皮質(zhì)激素治療。4.及時治療嚴重合并癥。5.此次入院的預(yù)計費用?！境鲈簶藴省?.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.心律失常控制。

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歐陽法創(chuàng)編3.心功能不全恢復(fù)。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.出院后1內(nèi)心血管門診定期復(fù)診，按時服藥。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1出現(xiàn)氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短。（2出現(xiàn)心律失常、低血壓。3.健康宣教：（1足夠的蛋白質(zhì)富化的飲食。（2活動：急性期應(yīng)臥床休息，一般3周，如心臟增大及心力衰竭者應(yīng)休息3～6個月漸恢復(fù)正?；顒?。（3療有效時臨床癥狀消失功能正常清心肌酶譜鈣蛋白正常及X檢查正常，輕癥者隨訪1年仍正常者為基本治愈，重癥者病情可遷延數(shù)年?！鹃T急診標準流程】問診內(nèi)容：客服中心辦理診療卡和掛號分診護士服務(wù)站分診

①前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、咽痛、咳嗽腹痛腹瀉等②氣促面色蒼、呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促等

門診護理評估生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理Ⅳ級

Ⅲ級

Ⅱ級Ⅰ級心血管門診?？圃u估

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整用藥復(fù)、心理2.β受體整用藥復(fù)、心理2.β受體房室傳導(dǎo)治療目的是對癥治療改善心肌謝營心肌征：治療。重癥好轉(zhuǎn)。健康宣教（或）合并癥

歐陽法創(chuàng)編Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級Ⅰ級

綠色通道門診入院治療：隨訪觀察及調(diào)【住院標準流程】

優(yōu)先安排入院PICU

好轉(zhuǎn)療效欠佳

急診留觀室生命支持治療心內(nèi)科會診入院標準：1、診斷明確者。2、現(xiàn)心臟增大、心肌酶增高、心電圖異常等可疑入院處辦理入院手續(xù)

存在通知醫(yī)生請關(guān)科室會診生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康風(fēng)險處臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)輕重不一，無癥狀，或表現(xiàn)為氣促、面入臨床路徑進行專科評估鑒別診斷：實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、1.風(fēng)濕性心、肝、腎功能、血電解心肌炎；是必須進行的檢查。Ⅰ級Ⅱ級ⅢⅣ?？迫€?？迫€醫(yī)二線醫(yī)生一醫(yī)生

功能亢進癥；醫(yī)生+ICU副主任或（主或副（住院或主3.先天性入PICU指醫(yī)生主任醫(yī)師）主任醫(yī)師）治生）阻滯；