第二節(jié) 偏癱的康復(fù)里東輝

偏癱的康復(fù)訓(xùn)練是由里東輝老師自創(chuàng)的針對(duì)偏癱和半身不遂的康復(fù)療法，是幫助中風(fēng)后遺癥、腦血栓后遺癥、腦出血后遺癥等偏癱病人和半身不遂患者后期康復(fù)的訓(xùn)練方法。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)春世頤堂中風(fēng)腦癱康復(fù)中心多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的一套完善偏癱康復(fù)療法。對(duì)偏癱的認(rèn)識(shí)偏癱是對(duì)腦卒中的通俗稱呼。由于腦卒中患者多表現(xiàn)為半側(cè)身體活動(dòng)不靈，故常形象地稱其為偏癱，中醫(yī)稱之為中風(fēng)、半身不遂，西醫(yī)則稱之為腦血管病、腦卒中。由于腦血管的病變，表現(xiàn)出口眼歪斜，手腳不靈活，說(shuō)話不清楚等癥狀。對(duì)偏癱本質(zhì)的認(rèn)識(shí)周圍性癱瘓的康復(fù)過(guò)程是肌肉力量從小到大的量變過(guò)程，常用徒手肌力檢查法進(jìn)行評(píng)價(jià)，中樞性癱瘓的康復(fù)過(guò)程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過(guò)程，常將其恢復(fù)分為馳緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和正常六個(gè)階段。在康復(fù)過(guò)程中正確地判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處的不同階段，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式給予抑制，對(duì)喪失了的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行誘發(fā)訓(xùn)練，是偏癱運(yùn)動(dòng)功能能否較好恢復(fù)的關(guān)鍵。如果錯(cuò)誤的將中樞性癱瘓認(rèn)為是肌力的喪失，用肌力的大小評(píng)價(jià)功能恢復(fù)的好壞不僅不能反映患者運(yùn)動(dòng)功能的實(shí)質(zhì)變化而且會(huì)因痙攣的影響使結(jié)果失去科學(xué)性和客觀性。如果再錯(cuò)誤的鼓勵(lì)病人進(jìn)行提高肌力訓(xùn)練，就會(huì)使訓(xùn)練陷入盲目性，將運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)導(dǎo)入誤區(qū)。（一）弛緩階段的特點(diǎn)（第I階段）本階段是急性腦損傷的移行過(guò)程，是錐體束處于休克狀態(tài)（也是脊髓休克）表現(xiàn)為弛緩性偏癱，出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)障礙并伴有明顯的肌張力低下，隨著脊髓休克的恢復(fù)一般經(jīng)數(shù)日或數(shù)周可自行度過(guò)。肌張力逐漸增高而表現(xiàn)為痙攣性偏癱，同時(shí)會(huì)伴有異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。1.臨床特點(diǎn)：⑴患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)功能消失。⑵肌張力低下。⑶腱反射減弱或消失。因不能維持抗重力體位，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，臥位時(shí)骨盆后傾，髖關(guān)節(jié)至屈曲、外展、外旋位。膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻。錐體束病變所產(chǎn)生的肌肉癱瘓，就其各個(gè)肌群的侵犯程度來(lái)說(shuō)是不均等的；也就是說(shuō)癱瘓具有選擇性，一般上肢伸肌群比屈肌群癱瘓程度重，外旋肌群重，手的伸肌比屈肌重，而下肢恰好與上肢相反，屈肌群比伸肌群重。以上體位如不采取康復(fù)措施，就會(huì)嚴(yán)重影響將來(lái)步行能力的改善。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)提出早期康復(fù)的理論，利用良姿位擺放和必要的支具對(duì)失去控制能力的肢體進(jìn)行保護(hù)。本階段的康復(fù)措施是患者康復(fù)的基礎(chǔ)和取得理想療效的重要保證。偏癱患者患病初期的護(hù)理良姿位的設(shè)計(jì)：成功的康復(fù)不僅取決于各種治療，更取決于患者如何度過(guò)每天治療之外的剩余時(shí)間，甚至睡眠的姿勢(shì)對(duì)愈后也能產(chǎn)生明顯的影響。良姿位與功能位不同，他是從治療的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位。偏癱急性期大部分患側(cè)肢體呈弛緩狀態(tài)，此階段不僅不能運(yùn)動(dòng)，還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，甚至由于長(zhǎng)時(shí)間異常體位造成關(guān)節(jié)攣縮。良姿位的擺放對(duì)抑制痙攣模式，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等，均能起到良好的作用，是預(yù)防眾多并發(fā)癥，提高康復(fù)療效的重要措施。此良姿位不僅可用于急性期也可用于痙攣后期，作用是控制體位，緩解痙攣。目的：(1)保護(hù)肩關(guān)節(jié)，防止半脫位。防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋。預(yù)防、緩解痙攣。早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。方法：仰臥位：頭部放在枕頭上，面部最好朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲，患側(cè)臀部、大腿下方墊一枕頭，使骨盆向前突，以防止髖關(guān)節(jié)屈曲外旋。禁忌用沙袋或其他堅(jiān)硬物體靠在腿上機(jī)械性的保持下肢體位。因?yàn)橥鹊捏w位實(shí)際上源于這一側(cè)骨盆的后旋。如果骨盆的姿勢(shì)不正確腿將因此而不斷受到任何固定形式的壓力容易引起這一區(qū)域的褥瘡或神經(jīng)損傷。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一枕頭，使肩胛骨向前突，保持上臂前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一小枕頭，防止髖關(guān)節(jié)外展外旋，如果膝下不放枕頭，會(huì)引起膝過(guò)伸或?qū)ο轮o脈造成不必要的壓迫。【注意】應(yīng)盡可能少用仰臥位，這種體位受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)最強(qiáng)。對(duì)于偏癱患者來(lái)說(shuō)，這種體位會(huì)使骶尾部、足跟外側(cè)和外踝處發(fā)生褥瘡；患者偏癱側(cè)的骨盆后旋，并使患側(cè)下肢外旋，也會(huì)引起上述兩處的褥瘡。手中不要放置任何東西來(lái)對(duì)抗屈肌痙攣。其作用正好相反，因?yàn)槭茏ノ辗瓷涞挠绊懀梢鹗志o握掌中的物體。足底不應(yīng)放置任何東西試圖以此避免跖屈畸形，因?yàn)閳?jiān)硬的物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)?；紓?cè)臥位：患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位，從一開(kāi)始就應(yīng)采用。實(shí)際上，大部分患者似乎喜歡這種體位，可能是因?yàn)檫@樣可使感覺(jué)比較正常的一側(cè)處在上面，由于整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)而減輕了痙攣，患者的體重壓在患側(cè)床面上，增加了對(duì)患側(cè)的感覺(jué)刺激輸入。另一個(gè)明顯的好處是健手能自由活動(dòng)，如拉起床單、擺放枕頭或打電話。在理想的體位上，頭應(yīng)有良好的支持，使頭稍高于胸部。如果頭部位置舒適患者更喜歡保持這種正確體位，并在這種體位入睡。頭部應(yīng)在上頸段屈曲而不是使其后伸。軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭牢固地支持住?；紓?cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被動(dòng)的背伸。幫助者站在患者的前面，將一只手放在患肩和肩胛骨下面，使肩胛骨前伸?；颊叩捏w位保持這種前伸，在其肩胛骨前伸時(shí)，整個(gè)上肢的屈曲痙攣就會(huì)減輕，使正確體位得以保持。要檢查肩胛骨確實(shí)前伸，幫助者應(yīng)經(jīng)常檢查胸背部。當(dāng)患者的體位正確時(shí)，肩胛骨的內(nèi)緣不突出，而是平坦的靠在胸后壁上。若前伸不充分，患者常主訴肩痛或不舒適，因?yàn)榧缡軌?。健?cè)上肢可放在身上或后邊的枕頭上。如果健側(cè)上肢放在前面，他將帶動(dòng)整個(gè)軀干向前，這將引起患側(cè)的肩胛骨后縮。下肢呈邁步位，健腿髖、膝屈曲并有枕頭支持。髖和膝都不應(yīng)完全屈曲，而應(yīng)與小于80°的舒適體位放置。把大枕頭放在健腿下面也有助于使偏癱腿保持在伸髖并且稍屈膝的體位。(3)健側(cè)臥位達(dá)到舒適的健側(cè)臥位可能有一些困難，因?yàn)榛紓?cè)處在上面時(shí)患者感到更無(wú)助，無(wú)力的患側(cè)手臂尤其需要很好的支持，以保持在不引起肩痛的位置。由于患者要定時(shí)翻身，而仰臥又有那么多不利之處，因此仍要幫助患者采取正確的患側(cè)臥位。在理想的體位上，頭仍有枕頭良好的支持以保證患者感到舒適并保持頸椎向患側(cè)側(cè)屈。軀干與床面呈直角，即患者沒(méi)有向前傾成為半俯臥位。偏癱上肢有枕頭支持在患者的前面，上舉約90°伴肩胛骨前伸。為保持舒適的體位，必須注意肩胛帶不能處于上提位，像在軟癱期常有的傾向那樣，肩頭幾乎觸到耳朵。需要用一個(gè)大的支持枕頭靠胸放在整個(gè)手臂下面直到腋窩。如果患者肩內(nèi)旋、前臂旋前，肘就應(yīng)該稍屈曲以避免固定的伸肌模式。健側(cè)上肢可放在患者感覺(jué)最舒適的位置，有時(shí)可屈曲在枕頭下面，或放在胸、腹部。有些患者喜歡向下伸直放在身體前面，偏癱側(cè)腿向前稍屈髖屈膝，并完全有枕頭支持。尤其要注意，不能讓足懸在枕頭邊緣內(nèi)翻。健側(cè)下肢平放在床上，稍伸髖微屈膝，用大枕頭防止健側(cè)腿移向前面，尤其是在偏癱早期。在初期患者的大部分時(shí)間都是在床上度過(guò)，因此他采取什么臥位非常重要。實(shí)際上，幾乎沒(méi)有什么情況能迫使患者臥床超過(guò)幾天，他應(yīng)盡早坐起來(lái)。實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明患者在床上臥或半臥的時(shí)間越長(zhǎng)痙攣越重，而且在他逐漸開(kāi)始坐和站時(shí)就越害怕直立位的運(yùn)動(dòng)。由于長(zhǎng)時(shí)間在床上制動(dòng)，可能產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥尤其是老年人，如血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎等等。即使患者白天不在床上，晚上仍要在床上度過(guò)8小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。如果要避免肌張力過(guò)高和活動(dòng)喪失的并發(fā)癥就更加需要正確的體位擺放。如果需要輸液，那么患者在床上或輪椅上得翻身及正確擺放體位與其并不矛盾?；颊叩捏w位必須定時(shí)變換，尤其是在急性期，其理由與護(hù)理任何癱瘓或意識(shí)不清的患者一樣。開(kāi)始應(yīng)該每2-3小時(shí)翻身一次，以后當(dāng)患者能自己翻身和在床上移動(dòng)時(shí)，間隔時(shí)間可以延長(zhǎng)，直到患者在清醒時(shí)或感到不舒服時(shí)能自己改變體位。房間的布置在患者所處的環(huán)境中如何擺放患者的床和椅子有很重要的意義，尤其是患病早期主動(dòng)活動(dòng)受限時(shí)。如果房間環(huán)境不太理想，改變房間布置即使很麻煩，也是很值得做的。因?yàn)閾p傷，偏癱患者的頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，不僅有忽略患側(cè)身體的傾向，還有忽略患側(cè)空間的傾向。通常患側(cè)的觸覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)輸入減少。必須強(qiáng)化刺激，以應(yīng)對(duì)患側(cè)感覺(jué)輸入減少的問(wèn)題。房間的布置應(yīng)盡可能的使患側(cè)在白天自動(dòng)地接受盡可能多的刺激。如果床的放置使患者的患側(cè)對(duì)著墻或使患側(cè)活動(dòng)減少，感覺(jué)喪失將會(huì)加重。所有護(hù)理工作不得不在健側(cè)進(jìn)行，醫(yī)生和探視者也得站在健側(cè)。當(dāng)患者開(kāi)始從床上坐起時(shí)將向健側(cè)轉(zhuǎn)移，向健側(cè)看，這將進(jìn)一步使患者忽略患側(cè)。只要改變床的位置，使得所有的活動(dòng)和有趣的事都發(fā)生在偏癱側(cè)，情況將會(huì)明顯改變。護(hù)士從患側(cè)接近患者幫助他洗漱，或帶來(lái)食物并幫助他就餐等等。同樣醫(yī)生聽(tīng)診，量血壓和進(jìn)行其他常規(guī)檢查和觀察也在偏癱側(cè)。如果患者早期轉(zhuǎn)頭有困難，其他人可用手幫助他轉(zhuǎn)頭，并將其頭保持在正確的位置，直至感到阻力下降。以這種方式布置房間可以不斷的促使患者將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，看著照料他的人要讓偏癱側(cè)做出反應(yīng)，全天都有感覺(jué)輸入。床頭柜應(yīng)放在患側(cè)，這樣患者必須轉(zhuǎn)頭察看放在柜上的東西，健手橫過(guò)身體去取他所需要的東西。如果需要，床頭柜也可先放在靠近患者的前面，然后隨著他情況的改善，能轉(zhuǎn)頭，能夠看著患側(cè)，再逐步把床頭柜移向患側(cè)?；颊咿D(zhuǎn)移到床邊的椅子上也應(yīng)是朝向患側(cè)運(yùn)動(dòng)。許多患者在初期不能閱讀時(shí)，喜歡看電視。電視機(jī)也應(yīng)放在偏向患側(cè)，患者需把頭轉(zhuǎn)向患側(cè)才能看到，他們應(yīng)坐在患者的患側(cè)或前面偏向患側(cè)。這樣他們?cè)谡勗挄r(shí)，患者需將頭轉(zhuǎn)向他們，探視者能促使患者直接看著他們。另外，親屬或朋友也可以在與患者談話時(shí)握住其患手，以提供更多的刺激。如果不采取這些步驟，患者的眼睛與別人及固定物體的正常接觸可能會(huì)有困難，因?yàn)閷?duì)側(cè)肌肉的功能亢進(jìn)，眼睛總是朝向健側(cè)。懷疑有視野缺損事實(shí)上常常是因?yàn)榛颊卟荒苻D(zhuǎn)頭或眼睛不能轉(zhuǎn)向患側(cè)。通過(guò)改善房間布置，不僅患者的頸部更靈活，也促進(jìn)了眼部肌肉的活動(dòng)。如果存在偏盲，患者能隨意轉(zhuǎn)頭也有助于他更容易的代償視野的缺損。3.弛緩性癱瘓肌無(wú)力的恢復(fù)過(guò)程腦卒中后肌無(wú)力的恢復(fù)過(guò)程分為六個(gè)階段：第一階段：無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)。第二階段：出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，肢體近端可有少許隨意運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)輕度痙攣。第三階段：出現(xiàn)由部分隨意運(yùn)動(dòng)發(fā)起的共同運(yùn)動(dòng)，上肢為屈肌共同運(yùn)動(dòng)，下肢為伸肌共同運(yùn)動(dòng)，痙攣可達(dá)高峰。第四階段：開(kāi)始脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，首先是近端大關(guān)節(jié)如肩、肘、髖、膝等出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開(kāi)始減輕。第五階段：共同運(yùn)動(dòng)基本消失，分離運(yùn)動(dòng)更加充分，表現(xiàn)為諸關(guān)節(jié)獨(dú)立活動(dòng)能力更強(qiáng)，痙攣明顯減輕。第六階段：痙攣基本消失，協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)接近正常。從神經(jīng)康復(fù)的觀點(diǎn)看，肌力作為中樞性運(yùn)動(dòng)功能“量”的反應(yīng)，不能反應(yīng)出運(yùn)動(dòng)的功能“質(zhì)”的變化。在康復(fù)學(xué)中，運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，姿勢(shì)的控制，維持一定的張力是主要的，這是運(yùn)動(dòng)“質(zhì)”的反應(yīng)，也是中樞性肌無(wú)力和周圍性肌無(wú)力的功能區(qū)別之處。由此可見(jiàn)，中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙不是單純肌力的異常更重要的是姿勢(shì)控制運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，肌張力異常等質(zhì)的障礙。肌力評(píng)定指標(biāo)不能反應(yīng)運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變和改善。肌力評(píng)定法在對(duì)偏癱進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)只是一個(gè)次要的指標(biāo)，而主要的應(yīng)是對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的整體評(píng)價(jià)。（二）痙攣階段（第II階段）在腦卒中的肢體癱瘓發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，幾乎都會(huì)出現(xiàn)第II階段的癱瘓肢體肌張力增高或痙攣。這是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后自然恢復(fù)的過(guò)程中必然出現(xiàn)的階段性現(xiàn)象，是中樞性肢體癱瘓的特征之一。病程經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周不等，如果患者出現(xiàn)以下特征之一者，即可判定其肢體功能已進(jìn)入第II階段水平（痙攣階段）。.腱反射亢進(jìn)。.患肢肌張力增高。出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)?！韭?lián)合反應(yīng)】：因隨意性的用力或反射的刺激，當(dāng)身體某部分活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)部分或身體更大范圍的活動(dòng)或呈姿勢(shì)被固定的異常變化。聯(lián)合反應(yīng)是患側(cè)的異常反射活動(dòng)，往往通過(guò)痙攣增強(qiáng)這種運(yùn)動(dòng)模式。聯(lián)合反應(yīng)破壞了隨意控制，是一種從抑制中被解放的姿勢(shì)反應(yīng)。這種反應(yīng)常在患者打哈欠、咳嗽、打噴嚏或努力完成一個(gè)動(dòng)作、維持平衡以及在將要跌倒的恐懼時(shí)出現(xiàn)。聯(lián)合反應(yīng)是在肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能時(shí)引起的，是不能通過(guò)意志控制而改變的。在偏癱患者身上會(huì)看到聯(lián)合反應(yīng)，雖然患側(cè)肢體不能出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，但在健側(cè)肌肉產(chǎn)生劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)影響到患側(cè)，引起患側(cè)的肌肉收縮。但是這時(shí)引起的患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)并非是正常的運(yùn)動(dòng)，而是原始的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。聯(lián)合反應(yīng)有如下幾種：（1） 對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：上肢：健肢屈曲，引起患肢屈曲；健肢伸展，引起患肢伸展。下肢：健肢內(nèi)收引起患肢內(nèi)收，健肢外展引起患肢外展，健肢屈曲引起患肢伸展，健肢伸展引起患肢屈曲。（2） 同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：上肢屈曲，引起同側(cè)下肢屈曲，上肢伸展，引起同側(cè)下肢伸展。上肢聯(lián)合反應(yīng)檢查方法：患者取仰臥位，患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲?；际置瑐?cè)耳朵，健側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，掌心向前。治療者一手握住患者健側(cè)腕關(guān)節(jié)，用力下壓。讓患者伸展肘關(guān)節(jié)與治療者對(duì)抗（完成等長(zhǎng)收縮）。檢查者另一手觸摸患側(cè)胸大肌，如出現(xiàn)收縮即為上肢聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn)。下肢聯(lián)合反應(yīng)檢查方法：患者仰臥位，雙側(cè)上肢放松置于身體兩側(cè)，健側(cè)下肢輕度外展。治療者一手置于健側(cè)踝關(guān)節(jié)上方，向外側(cè)用力，同時(shí)囑患者用力內(nèi)收完成等長(zhǎng)收縮（與治療者的外力作對(duì)抗）。治療者另一手觸摸患側(cè)下肢大腿內(nèi)收肌群。如出現(xiàn)肌肉收縮或是患腿也同時(shí)出現(xiàn)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，即為下肢聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn)。聯(lián)合反應(yīng)對(duì)偏癱患者有以下不良影響：1） 聯(lián)合反應(yīng)造成患者上下肢痙攣加重，肢體被強(qiáng)制在固定的肢位而難以完成功能上需要的動(dòng)作。如穿鞋時(shí)，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，下肢伸展導(dǎo)致穿鞋的動(dòng)作不能完成?；颊呷绻θプ鼍蜁?huì)使伸肌痙攣進(jìn)一步強(qiáng)化。2） 如果上肢經(jīng)常處于屈曲位會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮（特別是肘關(guān)節(jié)和手指），影響上肢功能的改善。3） 聯(lián)合反應(yīng)影響上、下肢的平衡反應(yīng)，造成全身平衡功能障礙。4） 加重?cái)伩s，影響運(yùn)動(dòng)功能的改善。痙攣是影響患者隨意運(yùn)動(dòng)的主要因素，在康復(fù)治療中，預(yù)防和減輕痙攣是選擇與設(shè)計(jì)治療方案，促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。在康復(fù)的過(guò)程中，凡使痙攣加重的治療措施均應(yīng)立即終止。（三）上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段的特點(diǎn)（第III階段）在臨床上，腦血管病痙攣不可能作為單一癥狀出現(xiàn)，常與隨意運(yùn)動(dòng)障礙一同出現(xiàn)，又稱為痙攣型癱瘓。腦血管病痙攣的程度與部位有關(guān)。上肢屈肌群強(qiáng)，在下肢伸肌群強(qiáng)，呈現(xiàn)出上肢屈曲內(nèi)收位，下肢固定伸展位。與此相反，肢體癱瘓程度在上肢是伸肌群重，在下肢是屈肌群重，近端與遠(yuǎn)端部比較，一般是遠(yuǎn)端部運(yùn)動(dòng)癱瘓及痙攣重。此階段是患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的初級(jí)階段。因其動(dòng)作是由患者的意志所引起的，所以被稱為隨意性動(dòng)作。另一方面，這種動(dòng)作是按照一種固定的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行的，并非是完全按患者的意愿所完成的動(dòng)作，所以也被稱為半隨意性動(dòng)作，也就是難以產(chǎn)生獨(dú)立關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。這是聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰的臨床表現(xiàn)。這種動(dòng)作模式限制了上下肢的運(yùn)動(dòng)的多種組合，影響患者日?；顒?dòng)，因此是病理性的、異常的、毫無(wú)價(jià)值的運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練中應(yīng)防止強(qiáng)化這種病理性的異常模式，誘導(dǎo)病人向分離動(dòng)作發(fā)展。屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式1） 上肢常出現(xiàn)于患者欲上舉上肢或準(zhǔn)備使用上肢時(shí)。如：準(zhǔn)備用手取物時(shí)；手持食物并將食物遞送至口邊時(shí)；將梳子舉至頭頂時(shí)。在上述情況下，很容易導(dǎo)致上肢屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。其上肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)如下：肩胛骨：上抬后撤；肩關(guān)節(jié)：屈曲、外展、外旋（肌緊張過(guò)高時(shí)也可出現(xiàn)內(nèi)旋）；肘關(guān)節(jié):屈曲；前臂：旋后（肌緊張過(guò)高時(shí)也可出現(xiàn)旋前）；腕關(guān)節(jié)：屈曲；手指：屈曲、內(nèi)收，由以拇指最為顯著。2） 下肢下肢屈曲聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式，可見(jiàn)于只是患者屈曲髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的時(shí)候，下肢各個(gè)關(guān)節(jié)具體表現(xiàn)為：骨盆：上抬后撤；髖關(guān)節(jié)：屈曲、外展、外旋；膝關(guān)節(jié)：屈曲；踝關(guān)節(jié)：背屈、內(nèi)翻；足趾：伸展（屈肌肌緊張過(guò)高時(shí)也可出現(xiàn)屈曲）。伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式1）上肢患者欲伸展肘關(guān)節(jié)時(shí)容易出現(xiàn)。上肢各個(gè)關(guān)節(jié)具體動(dòng)作如下:肩胛骨：前方突出、下降；肩關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)：伸展；前臂：旋前；腕關(guān)節(jié)：伸展，但有時(shí)由于屈肌痙攣導(dǎo)致難于伸展；手指：屈曲、內(nèi)收。2）下肢下肢伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式的下肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)如下：髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)：伸展；踝關(guān)節(jié)：跖屈伴內(nèi)翻；足趾：屈曲、內(nèi)收。臨床上，患者處于這個(gè)時(shí)期時(shí)，身體的運(yùn)動(dòng)功能在很大程度上受這些聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式的影響，使得患者難以進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。以踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為例；在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下，患者幾乎不能完成背屈踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；而在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲的狀態(tài)下，患者可以輕易的完成背屈踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)下肢功能處在聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段時(shí)，動(dòng)作被控制在固定的運(yùn)動(dòng)模式之下，所以給患者的步行帶來(lái)了許多困難，如不能較好的消除聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，為下肢多種動(dòng)作組合創(chuàng)造條件，改善步態(tài)，那么提高步行能力是不可能實(shí)現(xiàn)的。（四）上下肢部分分離運(yùn)動(dòng)階段的特點(diǎn)（第W階段）上肢上肢逐漸擺脫聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)固定模式的控制，出現(xiàn)了新的運(yùn)動(dòng)組合，這是運(yùn)動(dòng)功能改善的標(biāo)志。當(dāng)患者能完成以下三種動(dòng)作中的一項(xiàng)時(shí)，就證明其功能已經(jīng)進(jìn)入部分分離運(yùn)動(dòng)階段。此時(shí)，訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)應(yīng)以圍繞著如何誘發(fā)出更復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)模式和多種運(yùn)動(dòng)模式組合的選擇性運(yùn)動(dòng)為原則。部分分離運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作模式特點(diǎn)是：1） 肩關(guān)節(jié)伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲，手摸脊柱（距脊柱小于5cm）。2） 肩關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展（肩屈曲不得小于60°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展不得大于土10°，肘關(guān)節(jié)屈曲不得大于20°）。3） 肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前（大臂不得離開(kāi)軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，土10。范圍之內(nèi)，旋前大于50°）。下肢下肢逐漸擺脫聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)固定模式的控制，出現(xiàn)了新的運(yùn)動(dòng)組合，這是下肢運(yùn)動(dòng)功能改善的標(biāo)志。當(dāng)患者能完成以下三種動(dòng)作中的一項(xiàng)時(shí)，就證明其功能已經(jīng)進(jìn)入部分分離運(yùn)動(dòng)階段。訓(xùn)練方案也應(yīng)該強(qiáng)化并誘發(fā)多種運(yùn)動(dòng)組合（選擇性運(yùn)動(dòng)）。部分分離運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作模式特點(diǎn)是：1） 仰臥位，髖關(guān)節(jié)外展（外展大于20°，膝關(guān)節(jié)伸展位，屈曲不得大于20°）。2） 仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲（膝關(guān)節(jié)屈曲不得大于20°，髖關(guān)節(jié)屈曲大于30°）。坐位，膝關(guān)節(jié)伸展（髖關(guān)節(jié)60°-90。屈曲位，膝關(guān)節(jié)屈曲小于20°，足跟部不得離床）。（五）上下肢分離運(yùn)動(dòng)階段的特點(diǎn)（第V階段）上肢在第W階段的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)難度更大的分離運(yùn)動(dòng)，表明上肢功能正向正常水平發(fā)展。如能完成以下三種動(dòng)作中的一項(xiàng)，就可判定其功能已達(dá)到分離運(yùn)動(dòng)階段（第V階段）。其動(dòng)作要求如下：（1） 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展（肘關(guān)節(jié)屈曲小于20°，肩關(guān)節(jié)外展大于60°）。（2） 肘關(guān)節(jié)伸展，上肢上舉（肘關(guān)節(jié)屈曲小于20°，肩關(guān)節(jié)屈曲大于130°）。（3） 肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后（肘關(guān)節(jié)屈曲小于20°，肩關(guān)節(jié)屈曲大于60°，旋后大于50°）。下肢在第W階段的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)難度更大的分離運(yùn)動(dòng)，表明下肢功能正向正常水平發(fā)展。如能完成以下三種動(dòng)作中的一項(xiàng)，就可判定其功能已達(dá)到分離運(yùn)動(dòng)階段（第V階段）。其動(dòng)作要求如下：（1） 坐位，膝伸展，踝關(guān)節(jié)背屈（髖關(guān)節(jié)屈曲60°—90°，膝關(guān)節(jié)屈曲小于20°，踝關(guān)節(jié)背屈大于5°）。（2） 坐位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋（髖關(guān)節(jié)屈曲60°—90°，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，±10°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋大于20°）。（3） 立位，踝關(guān)節(jié)背屈（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲小于20°，踝關(guān)節(jié)背屈大于5°）。（六）正常階段的特點(diǎn)（第W階段）在第V階段的基礎(chǔ)上，上、下肢運(yùn)動(dòng)功能接近正常水平，其中主要是指運(yùn)動(dòng)的速度和協(xié)調(diào)性。日本東京大學(xué)上田敏教授提出評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)速度的方法:患者肘關(guān)節(jié)屈曲，手與耳同高，以最快速度伸展肘關(guān)節(jié)，上舉上肢，反復(fù)10次。然后與健側(cè)對(duì)比，所需時(shí)間要求在健側(cè)的1.5倍以下（先做健側(cè)）。評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)的方法：患者取坐位，完成髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋10次（內(nèi)旋20°以上），與健側(cè)對(duì)比，所需時(shí)間要求在健側(cè)的1.5倍以下（先做健側(cè)）。在臨床中利用“認(rèn)知評(píng)價(jià)與訓(xùn)練儀”對(duì)患者進(jìn)行目的性動(dòng)作測(cè)試，通過(guò)計(jì)時(shí)器對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)速度及協(xié)調(diào)性動(dòng)作進(jìn)行量化。運(yùn)動(dòng)模式只是運(yùn)動(dòng)功能的基本條件之一。如何將基本的運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)換為協(xié)調(diào)的、速度隨意變化的、最省力的目的性運(yùn)動(dòng)才是恢復(fù)患者具有實(shí)用價(jià)值運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。因此，在訓(xùn)練中應(yīng)嚴(yán)格掌握科學(xué)的方法和合理的訓(xùn)練量，既要保證足夠的訓(xùn)練量又要防止痙攣和異常模式的強(qiáng)化。造成偏癱異常運(yùn)動(dòng)模式的因素一.痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)（腦位于顱腔內(nèi)，由端腦、間腦、中腦、腦橋、延髓、小腦六部分組成，通常把延髓、腦橋、中腦部分合稱腦干）而導(dǎo)致的肌張力增高狀態(tài)。痙攣經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)。一定的肌張力是維持體位和肢體動(dòng)作所必需的，但過(guò)高的肌張力則影響日常生活活動(dòng)，不利于對(duì)患者的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，如痙攣伴有疼痛還影響患者睡眠、情緒與精神心理狀態(tài)。牽張反射是指外力牽伸骨骼肌時(shí)，能反射性地引起受牽伸肌肉收縮的現(xiàn)象。就是身體的一部分在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)或是肌肉收縮時(shí)，引起與之相反方向肌肉牽張，放松等活動(dòng)而產(chǎn)生抵抗力。肌張力增高（或稱痙攣），是在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生過(guò)大的抵抗感，這種抵抗感范圍較大，四肢產(chǎn)生沉重感。痙攣是緊張性反射活動(dòng)，因失抑制狀態(tài)而引起的，它常以固定的模式出現(xiàn)，因而構(gòu)成偏癱患者特定的外形，也是影響患者運(yùn)動(dòng)功能的最重要的原因。痙攣常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等。（一）偏癱患者常見(jiàn)的痙攣模式以上肢屈肌亢進(jìn)，下肢伸肌亢進(jìn)為特點(diǎn)：頭：向患側(cè)屈曲，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)；上肢：屈曲模式；肩胛帶：后撤（內(nèi)收、短縮）、下沉；肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)：屈曲；前臂：旋前；腕關(guān)節(jié)：掌屈、尺偏；手指：屈曲、內(nèi)收；軀干：向患側(cè)屈曲并向后方旋轉(zhuǎn)；骨盆：患側(cè)上抬并向后方旋轉(zhuǎn)；下肢：伸肌模式；髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)：伸展；踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻；足趾：屈曲、內(nèi)收。治療目標(biāo)：包括改善活動(dòng)能力，日常生活活動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生，減輕疼痛、痙攣，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力。改變強(qiáng)迫體位，改善在床或椅上體位擺放，讓患者自覺(jué)舒適，消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生，或促進(jìn)更快愈合，使護(hù)理更容易，預(yù)防或減輕與肌張力異常有關(guān)的并發(fā)癥如攣縮等。治療方法：在臨床實(shí)踐中，單從痙攣不能決定治療，是否治療痙攣以及如何積極實(shí)施有效措施應(yīng)以患者功能狀態(tài)為指導(dǎo)。只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣的影響達(dá)到一定程度時(shí)，才需要進(jìn)行以降低肌張力為目的抗痙攣治療。但是當(dāng)痙攣影響患者的活動(dòng)、步態(tài)、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生或當(dāng)痙攣引起嚴(yán)重疼痛，導(dǎo)致攣縮時(shí)，要給予積極處理。痙攣是否治療的重要考慮應(yīng)取決于治療的適應(yīng)癥以及所希望達(dá)到的治療結(jié)果，即是否影響功能來(lái)決定。首先應(yīng)考慮痙攣是否有必要治療，在某些病例中痙攣是有用的。如：下肢痙攣在轉(zhuǎn)移或步行中可起到支撐體重的支架作用，上肢痙攣在輔助穿衣時(shí)是有用的，還需要考慮到治療的嚴(yán)重副作用，尤其是口服抗痙攣藥物，有時(shí)可能引起肌無(wú)力和疲勞，這比不處理痙攣更為有害。（二）康復(fù)治療：康復(fù)治療切實(shí)可行，在有針對(duì)性的治療目標(biāo)基礎(chǔ)上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，最大限度地減輕痙攣。消除加重痙攣的誘發(fā)因素痙攣可由多種原因誘發(fā)，尤其是對(duì)于那些昏迷的，認(rèn)知障礙和交流困難的患者。常見(jiàn)的原因包括尿潴留或感染、嚴(yán)重便秘、壓瘡或外界感覺(jué)刺激增強(qiáng)如不合適的支具和尿袋等。有時(shí)痙攣的惡化意味著潛在急腹癥和下肢骨折，尤其是那些不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛和不能指出自己不適的患者，應(yīng)首先消除這些誘發(fā)因素。2.正確的體位與坐姿正確的體位：尤其對(duì)不能活動(dòng)的患者，保持肢體抗痙攣的良好體位稱為良姿位，可以預(yù)防痙攣產(chǎn)生，如果痙攣已經(jīng)產(chǎn)生，良好的抗痙攣體位還具有緩解痙攣的作用，應(yīng)避免各種可以加重痙攣的體位。正確的坐姿：基本的原則是身體可維持在一個(gè)平衡、對(duì)稱和穩(wěn)定的體位上，即舒適又可發(fā)揮最大的功能。不同類型的坐姿系統(tǒng)最終目的都是保持骨盆穩(wěn)定，不會(huì)傾斜，微微前傾，這樣脊柱可保持腰椎前屈，胸椎后屈和頸椎前屈、髖通常維持在90°、膝和踝通常為90°,有嚴(yán)重的痙攣患者為了維持這種體位需要進(jìn)行一系列坐置裝置的改進(jìn)，如足帶膝控制板，腰支撐，軀干側(cè)面支撐及頭、頸支撐等這些都是很重要的。物理治療（PT）：物理療法主要通過(guò)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)手法治療，功能性活動(dòng)訓(xùn)練和物理因子治療等來(lái)緩解痙攣。神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：依據(jù)人體正常神經(jīng)生理和發(fā)育的過(guò)程，利用多種感覺(jué)的刺激，運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法，使得患者逐步學(xué)會(huì)如何在控制肢體痙攣的狀態(tài)下，以一種正常的運(yùn)動(dòng)方式完成日常生活動(dòng)作，有許多抗痙攣或抑制異常肌張力的方法，例如Bobath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點(diǎn)和反射性抑制，PNF技術(shù)中的上肢伸展模式，下肢屈曲模式；Rood技術(shù)中的緩慢牽拉，肢體負(fù)重；Brunnstrom技術(shù)中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射等，均有較好的抗痙攣?zhàn)饔?。手法治療：通過(guò)被動(dòng)牽伸、關(guān)節(jié)負(fù)重、肌腱擠壓、輕刷和振動(dòng)等特殊的手法，以緩解肢休局部的痙攣。目前認(rèn)為，對(duì)痙攣肢體的關(guān)節(jié)實(shí)施手法牽伸，可以緩解肌肉的痙攣，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，手法牽引時(shí)力量應(yīng)緩慢增加，當(dāng)感覺(jué)到肌肉等軟組織的抵抗時(shí)，在此位置上保持至少15秒，然后放松，反復(fù)進(jìn)行。痙攣肌肉應(yīng)牽伸多長(zhǎng)時(shí)間合適還沒(méi)有共識(shí)。功能性活動(dòng)訓(xùn)練，這是訓(xùn)練患者如何控制痙攣的同時(shí)，自主的完成一些日常生活動(dòng)作。日常生活中的功能性活動(dòng)訓(xùn)練包括床上的翻身動(dòng)作，坐位、立位平衡的維持，站起和步彳丁訓(xùn)練等。如果可能還應(yīng)進(jìn)行痙攣肌的拮抗肌肌力訓(xùn)練。痙攣可導(dǎo)致痙攣肌本身和其拮抗肌肌力減弱。肌力訓(xùn)練目的是一定程度上恢復(fù)受累肌肉，尤其是痙攣肌的拮抗肌肌力水平。以便在通過(guò)其他方法降低肌張力的同時(shí)，使痙攣肌的拮抗肌痙攣得到最大程度的恢復(fù)。物理因子治療：功能性電刺激，生物反饋，溫度刺激和超聲波等療法。如熱療■（各種傳導(dǎo)熱）砂、中藥外敷，輻射熱（紅外線），內(nèi)生熱（微波、超短波等，可用來(lái)緩解肌肉痙攣。冷療也可抑制肌肉痙攣。如將手放在冰水中浸泡10秒左右取出，反復(fù)多次，可以緩解手的屈曲痙攣；用冰敷小腿三頭肌可以緩解足的跖屈痙攣。水療也可以起到暫時(shí)緩解痙攣的作用，可以根據(jù)條件選擇應(yīng)用。矯形器的應(yīng)用矯形器制作是痙攣康復(fù)治療中重要的治療手段之一。在肌肉痙攣情況下，矯形器能在一定程度上通過(guò)對(duì)肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定達(dá)到減緩肌痙攣疼痛，預(yù)防和矯正畸形，防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式建立的作用。藥物治療。手術(shù)治療。（三）痙攣對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響直接影響1） 由于拮抗肌及牽張反射亢進(jìn)，使隨意運(yùn)動(dòng)被抑制，阻礙運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及獲得正常運(yùn)動(dòng)范圍。2） 精確的技能運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)難以恢復(fù)。3） 健側(cè)上下肢肌肉張力性隨意收縮容易引起患肢張力亢進(jìn)，出現(xiàn)隨姿勢(shì)變化的聯(lián)合反應(yīng)。4） 阻礙起居、移動(dòng)、步行、日常生活能力的自理。間接影響1） 關(guān)節(jié)攣縮及變形。2） 肌萎縮。3）疼痛。（四）增強(qiáng)攣縮的因素及變化臨床上很多因素可增強(qiáng)痙攣。如：1.褥瘡。2.尿路結(jié)石、感染、膀胱擴(kuò)張。3.便秘。4.疼痛、局部壓迫。5.靜脈血栓。6.不良姿勢(shì)及肢體位置。7.不安焦慮等不良心理狀態(tài)。第II階段痙攣達(dá)到高峰后應(yīng)自然趨向降低，逐步達(dá)到正常。實(shí)際上，往往由于臨床上治療不當(dāng)停留在此階段，即痙攣程度高。共同運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰不再向前發(fā)展，稱為走向恢復(fù)的“死胡同”。這就是?？吹降哪X血管病人長(zhǎng)期出現(xiàn)的上肢屈曲及內(nèi)旋，下肢呈伸展棒狀，行走呈畫(huà)圈步態(tài)。實(shí)際上痙攣不是刻板的不可逆轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)特征，而是通過(guò)與環(huán)境相互作用發(fā)展起來(lái)的，是異常活動(dòng)強(qiáng)化的結(jié)果?？偨Y(jié)以上，可用以下六點(diǎn)組成控制痙攣的基礎(chǔ)訓(xùn)練：1.抗痙攣肢位的應(yīng)用?；紓?cè)負(fù)重。軀干旋轉(zhuǎn)。患側(cè)上肢伸展。肩向前伸。正確的訓(xùn)練方案。無(wú)論患者處在什么時(shí)期都可以設(shè)計(jì)應(yīng)用，效果良好。代償動(dòng)作是通過(guò)另一部分較大的活動(dòng)來(lái)抗衡缺損的異常狀態(tài)。偏癱患者由于一側(cè)肢體功能的喪失或低下，利用健側(cè)的隨意運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)功能性目標(biāo)，從而形成代償動(dòng)作。代償動(dòng)作的發(fā)展對(duì)偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能有如下影響：動(dòng)作不對(duì)稱。重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)。重心轉(zhuǎn)移能力降低。穩(wěn)定性降低。出現(xiàn)身體中線向健側(cè)偏移的異常感覺(jué)。平衡反應(yīng)受到抑制。運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步下降?；颊邚淖坏搅⑽坏拇鷥斶\(yùn)動(dòng)，首先是身體重心向健側(cè)偏移，原來(lái)的軀干與雙側(cè)下肢對(duì)稱性的活動(dòng)遭到破壞。僅由健側(cè)完成的動(dòng)作穩(wěn)定性降低。正常的平衡反應(yīng)受到抑制，這種不對(duì)稱的動(dòng)作形式，雖然可以完成從坐位到立位的運(yùn)動(dòng)目的，但會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可以掌握的動(dòng)作被異常的運(yùn)動(dòng)模式所替代，從而大大降低患者的運(yùn)動(dòng)功能。臨床中可用“平衡訓(xùn)練裝置，，中的1號(hào)凳指導(dǎo)患者完成從坐位到立位的訓(xùn)練，用體重計(jì)的度數(shù)觀察患者動(dòng)作的準(zhǔn)確性。還可使用步態(tài)矯正治療儀讓患者觀察屏幕的雙足彩色燈光閃爍的對(duì)稱性。應(yīng)用生物反饋原理，讓患者體會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，抑制代償動(dòng)作。步行的代償動(dòng)作是將身體重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移，使身體中線向健側(cè)偏斜，即使在患側(cè)下肢處于支撐相時(shí)，身體重心也不能充分地向患側(cè)轉(zhuǎn)移。導(dǎo)致患側(cè)支撐相明顯縮短，健側(cè)下肢快速完成擺動(dòng)相動(dòng)作，造成身體穩(wěn)定性差，步態(tài)異常，運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步受到影響。代償可導(dǎo)致比最初損傷更大的功能喪失。因此，在偏癱患者的康復(fù)治療中，要注意預(yù)防代償動(dòng)作的出現(xiàn)，盡最大可能利用正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行訓(xùn)練。其他因素（一）緊張性迷路反射緊張性迷路反射是患者頭部在空間位置變化引起的，是腦干水平反射。出生后四個(gè)月以前呈陽(yáng)性反應(yīng)為正常，四個(gè)月后應(yīng)隨著神經(jīng)反射發(fā)育的進(jìn)展而被抑制。其臨床特征為：患者仰臥位時(shí)，全身伸肌張力增高，脊柱伸展，頭后仰，肩關(guān)節(jié)后撤，四肢伸展；俯臥時(shí)，全身屈肌張力增高，如果患者呈嚴(yán)重的伸肌痙攣狀態(tài)時(shí)，屈肌張力增高不明顯，則常以伸肌緊張程度減弱的方式表現(xiàn)出來(lái)。偏癱患者常受到緊張性迷路反射的影響，表現(xiàn)如下：如果長(zhǎng)時(shí)間使用輪椅，軀干屈曲，看周圍事物時(shí)不得不將頭部抬高，頸部伸展，導(dǎo)致下肢伸肌張力增高，髖關(guān)節(jié)伸展，臀部向前滑動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸展，腳從踏板上滑脫，造成患者左右不對(duì)稱的半臥位姿勢(shì)。進(jìn)行翻身動(dòng)作時(shí)，由于頸部伸展，導(dǎo)致伸肌張力增高，一側(cè)下肢不能完成前傾動(dòng)作，而難以完成翻身動(dòng)作。站立時(shí)，患者頭向后伸，下肢伸肌張力增高，肩和軀干后伸，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展且不能屈曲，加之踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，造成異常的運(yùn)動(dòng)模式。步行時(shí)，同樣因伸肌張力的影響，下肢屈曲困難，患者向前邁步艱難。（二） 對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)稱性緊張性頸反射是腦干水平反射，是通過(guò)頸部肌肉和關(guān)節(jié)的屈伸而引出的。當(dāng)頸部伸展時(shí)（仰頭），上肢伸肌張力增高，下肢屈肌張力增高；頸部屈曲時(shí)（低頭）下肢伸肌張力增高，上肢屈肌張力增高。正常發(fā)育時(shí)，該反射應(yīng)在出生6個(gè)月以后消失。偏癱患者由于神經(jīng)失抑制狀態(tài)，此反射被釋放出來(lái)，使患者的姿勢(shì)與動(dòng)作出現(xiàn)以下特征：臥床取半臥位時(shí)，頭和軀干的下面枕頭過(guò)高，或乘坐輪椅時(shí)頸和軀干呈屈曲位，則患側(cè)的下肢伸肌、上肢屈肌張力增高?；颊邚难雠P位坐起時(shí)，由于抬頭動(dòng)作導(dǎo)致下肢伸肌張力增高，動(dòng)作難以完成。步行時(shí)患者低頭看地面，造成下肢伸肌張力增高，患側(cè)支撐相，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈與地面接觸，在擺動(dòng)相時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯(lián)合反應(yīng)又通過(guò)頭的位置得到強(qiáng)化。患者從床轉(zhuǎn)移到輪椅時(shí)，由于抬頭，上肢伸展、支撐床面，造成患側(cè)下肢屈肌張力增高，膝關(guān)節(jié)屈曲，足不能著地，使患側(cè)不能負(fù)重。步行時(shí)由于抬頭，頸部伸展，導(dǎo)致下肢屈肌張力增高，患側(cè)不能負(fù)重。（三） 非對(duì)稱性緊張性頸反射非對(duì)稱性緊張性頸反射，是腦干水平的反射，通過(guò)頸部肌肉和關(guān)節(jié)的牽張而引出。當(dāng)頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，面部朝向的一側(cè)，上、下肢伸肌張力增高，頭后部朝向的一側(cè)，上、下肢屈肌張力增高。正常發(fā)育時(shí)，該反射應(yīng)在出生6個(gè)月以后消失，偏癱患者因與對(duì)稱性緊張性頸反射同樣的原因被釋放出來(lái)，對(duì)其姿勢(shì)與動(dòng)作出現(xiàn)以下影響：患者上肢伸展時(shí)，用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)。如果不將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，肘關(guān)節(jié)就不能伸展。上肢屈肌痙攣的患者，肘關(guān)節(jié)常取屈曲位，但是當(dāng)臉轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，肘關(guān)節(jié)卻不能完成屈曲動(dòng)作。當(dāng)進(jìn)行吃飯、洗臉、梳頭等日常生活動(dòng)作時(shí)，患側(cè)上肢屈曲，面部必須向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，而影響正常生活動(dòng)作的完成。下肢張力低的患者，在輔助下站立時(shí)往往臉朝向患側(cè)，使下肢的伸展得到強(qiáng)化。這種姿勢(shì)會(huì)影響平衡反應(yīng)，應(yīng)予以抑制。（四） 陽(yáng)性支持反射陽(yáng)性支持反射是足趾的末端內(nèi)側(cè)拇趾、小趾的皮膚等部位受到刺激時(shí)，引起骨間肌伸張，刺激本體感受器，導(dǎo)致下肢伸肌張力增高。偏癱患者常因站立，足趾與地面接觸受壓而出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。該反射是在嬰兒出生后出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)為正常，嬰兒出生2-4個(gè)月后應(yīng)隨著神經(jīng)反射的發(fā)育而被抑制。偏癱患者如因原始反射失抑制狀態(tài)而被釋放，則對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)如下影響：患肢膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻，影響支持相的足跟著地。患側(cè)處于支撐相時(shí)，踝關(guān)節(jié)跖屈，難以完成重心轉(zhuǎn)移動(dòng)作。訓(xùn)練患肢踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，要盡量防止刺激足趾導(dǎo)致屈肌張力增高。交叉性伸展反射交叉性伸展反射是脊髓水平的反射，出生2個(gè)月以內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)陽(yáng)性反射為正常，出生2個(gè)月以后的嬰兒應(yīng)隨著神經(jīng)反射的發(fā)育而被抑制°Bobath等曾發(fā)表過(guò)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)交叉性伸展反射進(jìn)行描述的報(bào)告。報(bào)告中指出，對(duì)動(dòng)物的一側(cè)下肢施以伴有疼痛的刺激時(shí)，另一側(cè)下肢為了支持體重，就會(huì)出現(xiàn)伸肌張力增高。在偏癱患者中，也會(huì)見(jiàn)到由于這種反射的影響，出現(xiàn)如下的臨床表現(xiàn)：患者在床上做搭橋動(dòng)作時(shí)，如將健側(cè)下肢抬起，患側(cè)下肢就會(huì)受到交叉伸展反射的影響而倒下來(lái)。患者用健側(cè)下肢單腿負(fù)重，從坐位起立時(shí)，只要健側(cè)下肢主動(dòng)伸展，患側(cè)下肢就會(huì)出現(xiàn)屈曲，這