慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(2022)要點

慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識（2022）要點40年來，盡管我國心力衰竭（心衰）的住院病死率已顯著下降，但患病率仍持續(xù)上升，對民眾健康造成重大危害，并增加了社會衛(wèi)生經(jīng)濟負擔。對于射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）[左心室射血分數(shù)（LVEF）≤40%]的治療，本世紀初在一系列大型隨機對照臨床試驗證據(jù)的基礎上，形成了以改善心衰遠期預后為主要目標的“金三角”[血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑（BB）+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）]治療模式。近年來，多種能改善預后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn)，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑、選擇性肌球蛋白激動劑OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量臨床獲益證據(jù)，使得改善HFrEF預后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”（ARN或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。新近的研究表明，與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比，盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療，能夠進一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風險，延長無事件生存期。射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF41%～49%）和射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≥50%）常常被同時納入臨床試驗，以往多項藥物試驗均未獲得改善HFpEP/HFmrEF臨床預后的結果。近兩年終于有了突破性進展，SGLT2i和ARNI治療HFpEF（部分包含HFmrEF）的臨床研究結果，改寫了沒有藥物能夠改善HFpEF遠期預后的歷史。近年來，心衰藥物臨床試驗的突破還體現(xiàn)在對慢性心衰急性失代償期用藥的探索上，SGLT2i和ARNI在急性期啟動方面也率先取得了一定的臨床證據(jù)。然而，無論是“金三角”還是“新四聯(lián)”，盡管已有大量的獲益證據(jù)，在臨床實踐中卻存在嚴重應用不足的問題。在長期維持、充足劑量用藥方面，仍然存在較大的改進空間。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則使用心衰治療藥物之前，應對患者進行全面臨床評估，與決策路徑密切相關的血流動力學情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）/N末B型利鈉肽原（NT-proBNP）]水平應作為評估的三要素（附表1）。在臨床實踐中，心衰患者的病情往往不斷變化，應及時、反復進行臨床評估，并及時調(diào)整決策路徑。1.1改善心力衰竭預后藥物的適應證與禁忌證（表1）1.2“新四聯(lián)”藥物的啟動原則盡早啟動：本共識特別強調(diào)，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應盡早啟動ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四聯(lián)”治療，以改善預后。安全啟動：由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動的模式。本共識參考心衰藥物大型臨床試驗納入和排除標準，并結合臨床實踐經(jīng)驗，提出收縮壓≥100mmHg為安全啟動”新四聯(lián)”的條件。小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量：為盡早達成“新四聯(lián)”，應優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動可能存在的低血壓風險，強調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動；同時也強調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時遞增藥物劑量[尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標劑量或最大耐受劑量。分步啟動：即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受”新四聯(lián)”藥物同時啟動，則可以先啟動1～2類藥物，若患者能夠耐受，則在2～4周內(nèi)逐漸達成“新四聯(lián)”，并逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。個體化原則：應根據(jù)患者個體情況和藥物特點進行臨床決策。1.3使用劑量如前所述，為盡早達成“新四聯(lián)”，建議小劑量藥物聯(lián)合啟動，再逐漸遞增劑量，因此使用這些改善心衰預后的藥物時，存在起始劑量和目標劑量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等1.4使用注意事項1.4.1使用改善心力衰竭預后藥物的主要注意事項（表4）1.4.2腎功能不全時“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則1.4.3高鉀血癥時”新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑臨床決策路徑旨在幫助和指導臨床醫(yī)師更好地把握治療原則，需要強調(diào)的是，任何決策路徑都無法涵蓋所有臨床情況，臨床實踐中對患者進行個體化分析和處理，仍然十分重要。2.1慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖1）2.1.1HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時的臨床決策路徑（1）建議同時啟動ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時對藥物劑量進行調(diào)整。（ARNI：沙庫巴曲纈沙坦）（ACEI：卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利）（ARB：坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦）（SGLT2i：達格列凈、恩格列凈、索格列凈）（BB：比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾）（2）在ARNI可獲取的情形下應優(yōu)先、直接啟動ARNI治療。對正在服ARB者，可直接換用ARNI；對正在服用ACEI的患者，則須ACEI停36h后，方可換用ARNI治療。（3）應及早啟動SGLT2i的治療。（4）對于BB已經(jīng)達到目標劑量或最大耐受量，竇性心率仍≥70次/min者，應給予伊伐布雷定，將心率控制于60次/min左右；心房顫動心室率仍≥次/min者，建議加用洋地黃類藥物或胺碘酮以及必要時手術處理以控制心室率。（5）對已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應加用MRA。（MRA：螺內(nèi)酯、依普利酮）（6）對于NYHA心功能分級～級的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎上，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。2.1.2HFrEF患者收縮壓<90mmHg時的臨床決策路徑對于這類患者，尋找和去除導致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對因治療基礎上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強心同時加強利尿。經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物。2.1.3HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時的臨床決策路徑若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動“新四聯(lián)”藥物，但應謹慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測血壓、癥狀和體征的變化；臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。2.2慢性穩(wěn)定期（門診）射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者的藥物治療臨床決策路徑（圖2）HFpEF患者應盡量篩查其潛在病因，并給予相應的藥物治療，如冠心病、高血壓、心房顫動、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，應該盡早啟動SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的風險。SGLT2i對低體重HFpEF患者的治療獲益尚未明確。對收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，建議啟動ARNI（尤其適用于LVEF低于正常的患者），以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心住院率。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑（圖3）大多數(shù)患者存在容量超負荷，需迅速靜脈使用袢利尿劑，同時去除導致心衰惡化的誘因和治療病因。對重癥患者，臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動力學、維持生命體征，絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥（附表4），對嚴重危及生命的患者，需要機械輔助呼吸或循環(huán)等手段進行救治。待患者血流動力學穩(wěn)定后（本共識出于安全啟動“新四聯(lián)”藥物的考慮，對“血流動力學穩(wěn)定”做了明確的定義，見附表1），應考慮及時恢復或開啟“新四聯(lián)”治療。3.1血流動力學不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標：快速穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持生命體征。（1）任何慢性心衰患者，一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀，必須仔細甄別其誘因，比如感染、缺血、心律失常等，并給予積極迅速處理。（2）對于血氧飽和度＜90%的患者，應盡早考慮啟動無創(chuàng)通氣（如持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）。（3）對心肌收縮力嚴重減退的血壓偏低患者，通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物（附表4）。（4）當收縮壓<90mmHg時，并導致明顯的腦、心及腎臟灌注不良（注意觀測尿量），應考慮及時靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓，并暫停所有具有降壓作用的藥物，包括“新四聯(lián)”藥物。（5）體液潴留明顯的患者，需要加強利尿劑治療，此時低血壓不應成為利尿的顧慮，必要時可合用血管收縮藥和（或）正性肌力藥幫助維持血壓。（6）若無體液潴留，但血壓持續(xù)偏低，除了考慮收縮功能不足之外，還應該考慮到容量不足的可能性，必要時可謹慎擴容，通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液，擴容過程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn)，應停止擴容，并考慮加用利尿劑。（7）對存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者，應及時靜脈應用血管擴張藥物和利尿劑，盡快降低心臟前后負荷。收縮壓＜90mmHg者不宜使用靜脈血管擴張劑。（8）對于藥物治療效果欠佳的頑固心衰，應及時考慮器械輔助治療，比如容量過多時采用血液濾或腎臟替代治療，或機械循環(huán)支持，包括主動脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。（9）血流動力學穩(wěn)定后，應及早啟動“新四聯(lián)”藥物。3.2血流動力學穩(wěn)定的患者最主要的治療目標：盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動。（1）絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者，需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴重程度，選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者，不應給予利尿劑。（2）收縮壓≥100mmHg者，建議同時小劑量啟動ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切監(jiān)測血壓，此時正在靜脈使用擴血管藥物的患者應減量或停用。體液潴留明顯的患者，可先啟動ARNI（或ACEI/ARB）SGLT2i，酌情給予利尿劑和（或）血管擴張藥和（或）正性肌力藥物（附表4），體液潴留改善后及早啟動BB。（3）尚未使用“新四聯(lián)”藥物者，建議盡早啟動；“新四聯(lián)”暫?；驕p量的患者，應及時重新從小劑量啟動，在密切監(jiān)測血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下，逐漸遞增至目標劑量或最大耐受劑量。（4）接受“新四聯(lián)”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF，亦可加用地高辛，注意監(jiān)測地高辛血濃度。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理(圖4)心衰患者長期隨訪和管理的