精選教學(xué)查房急性心肌梗死講義

（優(yōu)選）教學(xué)查房急性心肌梗死第一頁，共四十八頁。掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。掌握急性心肌梗死的診斷。熟悉急性心肌梗死的處理原則。培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。授課目的和要求第二頁，共四十八頁。病例一、病人資料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、輔助檢查（Auxiliaryexaminatio)四、治療經(jīng)過（Treatmentcourse）五、治療評價(jià)（Treatmentevaluation）第三頁，共四十八頁。一、病人資料（PatientInformation）科室：急診科床號：EICU-9床姓名：曲**性別：男年齡：61歲民族：漢住院號：962614第四頁，共四十八頁。主要病情（Themaincondition）主訴：上腹痛2.5小時(shí)，突發(fā)神志不清1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2.5小時(shí)前晚飯后訴上腹疼痛不適，為持續(xù)緊縮樣鈍痛，程度劇烈，周身出汗，伴有胸悶、惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后未好轉(zhuǎn)，未訴頭痛胸痛，無遠(yuǎn)處放散，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，于家中自行口服“奧美拉唑、阿莫西林、654-2”等藥物，無緩解，于1小時(shí)前來我院，于急診突發(fā)意識不清，心電監(jiān)護(hù)示“心室顫動”，立即給予“胸外心臟按壓”，“非同步電除顫”、“氣管插管”人工輔助通氣、反復(fù)靜脈注射“胺碘酮、艾司洛爾、利多卡因”等藥物心肺復(fù)蘇，持續(xù)搶救30分鐘后心跳恢復(fù)，急查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，急癥收入院擬行“介入治療”；患者自發(fā)病后無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無出血黃染，未進(jìn)食水，無二便失禁。陰性鑒別診斷第五頁，共四十八頁。

主要病情（Themaincondition）既往史：高血壓病史10余年，最高血壓140/110mmHg,未規(guī)律服用降壓藥物治療，訴近期查體血壓不高，具體不詳；“慢性非萎縮性胃炎”病史10余年，間斷口服“奧美拉唑”治療，6天前行“結(jié)腸息肉切除術(shù)”，術(shù)后無腹脹、便血等異常；吸煙20余年，約1-2支/天，偶飲酒，無冶游史?；橛罚航Y(jié)婚40年，育有2女，配偶及女兒體健。家族史：父母健在，父親有“心絞痛”病史，4個(gè)妹妹均體健。第六頁，共四十八頁。輔助檢查

（Auxiliaryexamination)

第七頁，共四十八頁。

輔助檢查

（Auxiliaryexamination)第八頁，共四十八頁。

輔助檢查

（Auxiliaryexamination)第九頁，共四十八頁。輔助檢查

（Auxiliaryexamination）第十頁，共四十八頁。輔助檢查

（Auxiliaryexamination）第十一頁，共四十八頁。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI級；心肺復(fù)蘇術(shù)后；高血壓病3級（極高危）；慢性非萎縮性胃炎；結(jié)腸息肉術(shù)后。第十二頁，共四十八頁。治療經(jīng)過（Treatmentcourse）第十三頁，共四十八頁。治療經(jīng)過（Treatmentcourse）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，禁飲食，重癥護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸機(jī)輔助呼吸，保持大小便通暢；入院后完善相關(guān)輔助檢查：心電圖、心臟超聲、血尿大便常規(guī)、凝血功能、血生化、心肌三項(xiàng)、BNP等輔助檢查；入院擬急診行冠脈造影+PCI血管再通治療，充分向患者家屬告知病情風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同意急診PCI治療，阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板聚集，血塞通改善循環(huán)，艾司洛爾控制心室率，泮托拉唑保護(hù)胃黏膜等治療。第十四頁，共四十八頁。

治療經(jīng)過（Treatmentcourse）

22:50-23:25急診在局麻下行冠脈造影術(shù)+支架植入術(shù)。冠脈造影示：冠脈呈右優(yōu)勢型，LM正常，LAD開口正常，近段可見鈣化影，管腔邊緣不規(guī)則，血流TIMI3級；LCX開口正常，管腔邊緣不規(guī)則，血流TIMI3級；RCA開口正常，第一轉(zhuǎn)折后急性閉塞，血流TIMI0級。于右冠植入Firebird24.0mm×29mm支架1枚。術(shù)中診斷：冠脈單支病變（RCA），術(shù)后予替羅非班抗栓，調(diào)脂，水化等治療。第十五頁，共四十八頁。五、治療評價(jià)

（Treatmentevaluation）患者現(xiàn)無胸痛及腹痛，無胸悶；患者現(xiàn)大便正常，潛血陽性，注意復(fù)查；心臟彩超示左室下壁運(yùn)動幅度及收縮期增厚率消失，EF48%（6月15日）；心電圖示III,AVT出現(xiàn)Q波，下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置（6月16日）；心肌酶示CK-MB40.7U/L(6月16日)。

第十六頁，共四十八頁。

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。第十七頁，共四十八頁。病史采集要求病史：疼痛部位、性質(zhì)、程度？放射？持續(xù)時(shí)間？誘發(fā)與緩解因素？救治過程第十八頁，共四十八頁。查體生命體征心肺聽診*腹部檢查第十九頁，共四十八頁。病例特點(diǎn)M，61y，70kgAcuteonsetMainsymptoms：abodominalpainfor2.5hMainsigns第二十頁，共四十八頁。診斷從3+2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式傳統(tǒng)3+2模式

1.缺血性胸痛的病史；

2.心電圖演變；

3.心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)演變?nèi)龡l符合兩條符合急性心肌梗死診斷。第二十一頁，共四十八頁。診斷1+1模式第一個(gè)1：有典型心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)演變第二個(gè)1:

下列4條滿足1條

1.心肌缺血癥狀；

2.影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常；

3.ST段抬高或壓低或出現(xiàn)新的左束支阻滯；

4.出現(xiàn)病理性Q波。第二十二頁，共四十八頁。警惕癥狀不典型心肌梗死無痛性心梗以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者中老年人以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn)的心梗第二十三頁，共四十八頁。

分類舊分類：Q波性和非Q波性；新分類：STEMI和NSTEMI。第二十四頁，共四十八頁。血流動力學(xué)變化：

左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）：

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級）：

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理第二十五頁，共四十八頁。

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。

癥狀疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效；全身癥狀:大汗，

發(fā)熱、心動過速；胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛；心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致；心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。臨床表現(xiàn)第二十六頁，共四十八頁。

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。

血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)。

其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。第二十七頁，共四十八頁。心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。第二十八頁，共四十八頁。心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限≥30ms振幅≥1mm第二十九頁，共四十八頁。定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2-4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1-5

正后壁——V7-9

右室——V3R-5R第三十頁，共四十八頁。

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實(shí)驗(yàn)室檢查第三十一頁，共四十八頁。

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注；保護(hù)和維持心臟功能；挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大。

心肌梗死治療原則第三十二頁，共四十八頁。監(jiān)護(hù)和一般治療：

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法：是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ叩谌?，共四十八頁。心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第三十四頁，共四十八頁。介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時(shí)；Door-to-ballon在90min；直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI。第三十五頁，共四十八頁。溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。第三十六頁，共四十八頁。1）適應(yīng)癥：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。第三十七頁，共四十八頁。2）禁忌癥①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動脈夾層。③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦。⑥活動性消化性潰瘍。⑦血壓>200/120mmHg。⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。第三十八頁，共四十八頁。冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失；②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位；③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)；④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）；⑤冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）。第三十九頁，共四十八頁。消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VT（Ventrivulartachacardia）：胺碘酮

立即ivVf（Ventrivularfibrillation）：非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭第四十頁，共四十八頁。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第四十一頁，共四十八頁。心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第四十二頁，共四十八頁。該患者就診后應(yīng)首先進(jìn)行哪些檢查，做哪些處置？第四十三頁，共四十八頁。心電圖：最重要最迅速(<10min)；動態(tài)監(jiān)測強(qiáng)調(diào)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，防止漏