內(nèi)科學(xué)進(jìn)展課件

胸腔積液的診治進(jìn)展

溫州醫(yī)學(xué)院附一院肺科中心王良興

胸腔積液的形成機(jī)制

壁層胸膜毛細(xì)血管靜水壓（30cm）+胸膜腔內(nèi)壓(5cm)+胸液膠壓(5cm)-血漿膠壓(34cm)-)=6cm

血漿膠壓(34cm)-胸膜腔內(nèi)壓(5cm)-胸液膠壓(5cm)-臟層胸膜毛細(xì)血管靜水壓（24cm）=0胸壁淋巴管微孔(stomas)胸腔積液的病因按發(fā)病機(jī)制分為：（1）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)壓增高（右心衰、心包積液、上腔靜脈壓迫綜合癥、奇靜脈受阻）；（2）胸膜毛細(xì)血管通透性增加；（3）胸膜毛細(xì)血管膠壓減低；（4）胸膜淋巴引流蛋白功能障礙；（5）胸膜腔細(xì)菌感染；（6）胸膜粘連帶撕裂；（7）胸導(dǎo)管破裂形成乳糜胸(8)醫(yī)源性放射治療等

胸腔積液的原因籠統(tǒng)地歸納起來(lái)有下列六大類：（1）感染：包括細(xì)菌、結(jié)核桿菌、霉菌、病毒、寄生蟲；（2）膈下病變：包括胰腺炎、肝硬化、Meig’s綜合征等；（3）惡性腫瘤：包括肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性胸膜間皮瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭；（5）結(jié)締組織疾病；（6）其它，如氣胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。

實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外觀；草黃色、血性、綠色、巧克力色、黑色（2）酸堿度,PH<7,見(jiàn)于膿胸或食管破裂（3）血細(xì)胞(EOS/WBC>10%)見(jiàn)于肺吸蟲病,結(jié)締組織疾病,藥物引起的胸膜炎以及變應(yīng)性肉芽腫性脈管炎;(4)間皮細(xì)胞（5）惡性腫瘤細(xì)胞；（6）紅斑狼瘡細(xì)胞；（7）染色體檢查；（8）T淋巴細(xì)胞亞群檢查。漏出液和滲出液的鑒別（1）常規(guī)檢查；（2）light’s法及其修正標(biāo)準(zhǔn)light’s法：胸液/血清蛋白>0.5,胸液/血清LDH>0.6，胸液LDH>血清正常值高限2/3。修正標(biāo)準(zhǔn)：胸液/血清蛋白>0.6,胸液/血清，LDH>0.9,胸液LDH>280U;（3）血清-胸液白蛋白梯度,>1.2g/L漏出液；（4）膽固醇（CHOL），<55mg/dl漏出液；（5）前列腺素E，<50mg/dl提示漏出液;(6)影象學(xué):復(fù)合性分隔,均勻回聲圖像,胸膜增厚,肺實(shí)質(zhì)病變。良、惡性胸水的鑒別診斷臨床方面：（1）年齡；（2）胸水量、生長(zhǎng)速度；（3）有無(wú)發(fā)熱；（4）胸痛性質(zhì)；（5）胸水為血性或黃色（6）肺部病變情況(7)肺癌,乳腺癌,淋巴瘤為三大病因乳糜胸和膽固醇胸水的鑒別（1）比重（2）乳糜定性（3）脂質(zhì)含量>400mg（4）無(wú)鱗片狀或絹絲狀物（5）病因不同胸水實(shí)驗(yàn)室檢查(1)（1）癌胚抗原（CEA）CEA>150ug/L,特異性接近100%（2）腺苷脫氨酶（ADA）a.淋巴細(xì)胞性滲出+ADA>28u/L或胸液/血清ADA>1,提示結(jié)核性b.淋巴細(xì)胞性滲出+ADA<28u/L或胸液/血清ADA<1,提示腫瘤性c.中性粒細(xì)胞性滲出+ADA>280u/L或胸液/血清ADA>1,提示細(xì)菌感染性胸水實(shí)驗(yàn)室檢查(2)（3）聚合酶鏈反應(yīng)(PCR);（4）鐵蛋白；（5）溶菌酶（LYZ）；（6）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）；（7）可溶性白細(xì)胞介素-2受體；（8）a-腫瘤壞死因子；胸水實(shí)驗(yàn)室檢查(3)（9）抗核抗體（ANA）（10）葡萄糖(11)流式細(xì)胞術(shù)(12)LDH>500U/L,LDH5>16%,提示癌性.(13)胸腔鏡檢查

胸腔鏡下所見(jiàn)膈胸膜表面多個(gè)結(jié)節(jié)密集，呈菜花樣。臟胸膜及肋胸膜表面散在多個(gè)結(jié)節(jié)。活檢并病理診斷為腺癌

病理診斷：腺癌惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤病例患者，男，62歲。胸痛伴反復(fù)活動(dòng)后胸悶10余天，加重4天。胸水ADA106U/L，胸水LDH560U/L。內(nèi)科胸腔鏡所見(jiàn)胸腔鏡活檢病理回報(bào)示非霍杰金淋巴瘤。經(jīng)我科首診確診后轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科，考慮為外周T細(xì)胞淋巴瘤，ⅣA期，在血液科多次化療及放療。結(jié)核性胸腔積液胸腔鏡診斷率為94%！胸腔鏡下特征性表現(xiàn)為遍布壁層胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽腫病變。病例某女，34歲?？人?、氣促、發(fā)熱、右胸痛1月余。發(fā)熱以晚上為甚，最高達(dá)39。C，無(wú)畏寒。外院胸片及B超示右胸腔積液胸水淡黃色、滲出液外院四聯(lián)抗結(jié)核治療半月，癥狀無(wú)緩解病例入院后胸穿，胸水淡黃色、滲出液，胸水CEA正常、PPD-IgG、IgM陰性胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多量淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞PPD(5IU)陰性胸腔鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壁胸膜、臟胸膜、膈表面彌漫性顆粒樣小結(jié)節(jié)活檢并病理診斷為：干酪性結(jié)核胸膜結(jié)核病例患者，男，19歲左側(cè)胸痛20天CT示左側(cè)下肺野炎癥性病變伴少量胸水ESR27mm/h，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，胸水嗜酸性粒細(xì)胞45％該病例胸膜送檢病理回報(bào)示：壁層胸膜結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎肋膈溝處結(jié)核胸膜結(jié)核氣胸\肺大泡氣胸\巨大肺大泡氣胸\巨大肺大泡氣胸\巨大肺大泡氣胸氣胸氣胸\粘連帶胸膜腔粘連包裹分隔粘連帶粘連帶左側(cè)支氣管胸膜瘺胸外傷胸外傷胸腔異物乳糜胸乳糜胸肝性胸水膈肌血管擴(kuò)張及膈肌小泡肝性胸