國內(nèi)外應(yīng)用于炎癥性腸病的營養(yǎng)評估工具綜述,護(hù)理論文

國內(nèi)外應(yīng)用于炎癥性腸病的營養(yǎng)評估工具綜述,護(hù)理論文炎癥性腸病〔Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ〕是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎〔Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ〕和克羅恩病〔Ｃｒｏｈｎｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ〕［１］。本病為反復(fù)發(fā)作的腸道炎癥，臨床表現(xiàn)有慢性腹瀉、黏液血便、腹痛、腹部包塊、腸梗阻、穿孔，全身異常感覺和狀態(tài)如發(fā)熱、貧血、體重減輕等，并有惡變的危險。ＩＢＤ的特點(diǎn)是腸壁的炎癥和黏膜的潰瘍，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，加之營養(yǎng)素攝入缺乏、丟失增加、能量消耗增加、藥物營養(yǎng)互相作用以及炎癥本身對營養(yǎng)狀況的影響，ＩＢＤ患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。國外研究［２］表示清楚，１４％的ＣＤ患者和５．７％的ＵＣ患者存在營養(yǎng)不良，６５％～７５％的ＣＤ患者體重過輕。術(shù)前的營養(yǎng)不良經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的增加［３］，住院時間的延長，病死率的增加［４］。故作為ＩＢＤ的治療手段，營養(yǎng)治療與藥物、手術(shù)等同等重要，應(yīng)貫穿于炎癥性腸病整個治療經(jīng)過。進(jìn)行營養(yǎng)治療前，對患者的營養(yǎng)與代謝狀況作一準(zhǔn)確評估，是選擇最佳營養(yǎng)支持治療方案的關(guān)鍵［５］。本文作者就最近幾年來國內(nèi)外應(yīng)用于ＩＢＤ的營養(yǎng)評估工具綜述如下。１營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估是辨別患者營養(yǎng)問題，判定其能否需要營養(yǎng)干涉的重要手段。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會〔ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＳＰＥＮ〕對營養(yǎng)風(fēng)險的定義指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險［６］，并建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)不良是指熱量、蛋白質(zhì)以及其他營養(yǎng)素缺乏或過量的一種營養(yǎng)狀態(tài)，包括營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩兩個方面［７］。營養(yǎng)風(fēng)險患者包括營養(yǎng)缺乏和因手術(shù)、感染等因素面臨營養(yǎng)問題而影響臨床結(jié)局的患者，故營養(yǎng)風(fēng)險的范圍要比營養(yǎng)缺乏廣泛，其發(fā)生率也高于營養(yǎng)缺乏［８］。ＥＳＰＥＮ以為［９］，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個快速而簡單的經(jīng)過，通過篩查，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的患者，初步確定其危險程度，以便施行進(jìn)一步的營養(yǎng)評估。而營養(yǎng)評估被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會〔ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰａｒ－ｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＡＳＰＥＮ〕定義為使用下面組合診斷營養(yǎng)問題的全面方式方法：病史、營養(yǎng)史、用藥史、體檢、人體測量學(xué)方法、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)［１０］。換言之，當(dāng)患者在經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良的情形后，需轉(zhuǎn)介給適宜的相關(guān)專業(yè)人員接受進(jìn)一步的營養(yǎng)評估。２營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險的篩查較營養(yǎng)評估更貼近臨床實(shí)踐［１１］。中華醫(yī)學(xué)會在關(guān)于ＩＢＤ患者營養(yǎng)支持推薦意見中指出，ＩＢＤ患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查，以確定能否需要根據(jù)營養(yǎng)護(hù)理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估〔Ｂ級推薦〕［１２］。營養(yǎng)風(fēng)險篩查－２００２〔Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎ－ｉｎｇ，ＮＲＳ－２００２〕［９］由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會開發(fā)，并為ＥＳＰＥＮ推薦，適用于ＩＢＤ住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。ＮＲＳ－２００２評分由三個部分構(gòu)成：疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀況評分和年齡調(diào)整評分〔若病人７０歲，加１分〕，三部分評分之和為總評分。總評分為０～７分。若ＮＲＳ－２００２的評分３分，可確定病人存在營養(yǎng)風(fēng)險。ＮＲＳ－２００２突出的優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險，并能前瞻性地動態(tài)判定病人營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時反應(yīng)病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)［１３］。對１２８個隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究分析顯示，ＮＲＳ－２００２可篩查營養(yǎng)風(fēng)險，為進(jìn)一步合理的營養(yǎng)支持提供根據(jù)［６］。ＮＲＳ－２００２還能夠前瞻性判定患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，與白蛋白半衰期較長只能反映營養(yǎng)狀態(tài)變化的后期指標(biāo)相比，更具預(yù)測性。高永健等［１４］采用ＮＲＳ－２００２篩查了某院１１２例ＩＢＤ患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況，發(fā)現(xiàn)ＩＢＤ患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，ＮＲＳ－２００２有助于發(fā)現(xiàn)我們國家ＩＢＤ患者的營養(yǎng)風(fēng)險。范如英等［１５］采用ＮＲＳ－２００２對某院４０例ＵＣ住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)ＵＣ患者常存在營養(yǎng)風(fēng)險。有臨床專家［１６］采用ＮＲＳ－２００２對活動期ＵＣ住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并就ＵＣ患者營養(yǎng)風(fēng)險與臨床特征進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，以為ＮＲＳ－２００２有助于發(fā)現(xiàn)ＵＣ住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險，而且ＵＣ住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率較高，并且與其臨床類型、活動度、病變范圍存在關(guān)聯(lián)。曹磊等［１７］采用ＮＲＳ－２００２篩查ＣＤ住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)ＣＤ住院病人存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，活動期ＣＤ病人較緩解期病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率更高層次。３營養(yǎng)評估工具營養(yǎng)評估主要針對營養(yǎng)風(fēng)險篩查后，對判定可能處于營養(yǎng)不良的病人進(jìn)行深切進(jìn)入的全面性評估。然而，當(dāng)前所使用的評估系統(tǒng)與臨床結(jié)果之間的成效仍未被證實(shí)，需同時結(jié)合臨床觀察和生化檢驗(yàn)指標(biāo)來評定營養(yǎng)不良的狀況［９］。３．１常用生化檢驗(yàn)指標(biāo)３．１．１血液檢查包括血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞、血清蛋白含量等。ＩＢＤ患者常有貧血、活動期白細(xì)胞計數(shù)增高等表現(xiàn)，而Ｃ反響蛋白增加和紅細(xì)胞沉降率增快是ＵＣ活動期的標(biāo)志，前者在ＣＤ的活動期也較多見。重癥患者可表現(xiàn)為凝血酶原時間延長、血清清蛋白下降和電解質(zhì)紊亂。３．１．２葉酸濃度測定由于柳氮磺胺吡啶〔ＳＡＳＰ〕可抑制空腸的葉酸結(jié)合酶，長期服用ＳＡＳＰ的患者應(yīng)定期監(jiān)測葉酸濃度，以確定能否需要補(bǔ)充，不僅可預(yù)防貧血發(fā)生，還可預(yù)防結(jié)直腸癌變［１２］。３．１．３氮平衡正氮平衡表示蛋白質(zhì)合成占優(yōu)勢，負(fù)氮平衡表示蛋白質(zhì)分解占優(yōu)勢。在患者住院期間，應(yīng)結(jié)合患者的臨床異常感覺和狀態(tài)和體征，動態(tài)監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［１１］。３．２營養(yǎng)評估工具３．２．１主觀全面評定法〔ＳｕｂｊｅｃｔｉｖｅＧｌｏｂａｌＡｓ－ｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ〕是ＡＳＰＥＮ推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，其特點(diǎn)是以具體的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。因該工具是一個主觀評估工具，使用者要接受專門培訓(xùn)。ＳＧＡ的信度和效度已經(jīng)通過研究得到檢驗(yàn)。有專家［１８］將ＳＧＡ用于ＩＢＤ患者的營養(yǎng)評估，證明ＳＧＡ作為定性評估蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)狀況的方案，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生綜合快速地判定ＩＢＤ營養(yǎng)不良提供一定根據(jù)。但ＳＧＡ作為營養(yǎng)評估工具有一定局限性，如ＳＧＡ側(cè)重反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況。３．２．２微型營養(yǎng)評定法〔ＭｉｎｉＮｕｔｒｉｔｉｏｎＡｓｓｅｓｓ－ｍｅｎｔ，ＭＮＡ〕該方式方法是一種簡易、快速的無創(chuàng)性營養(yǎng)評估方式方法，１０ｍｉｎ內(nèi)即可完成，不需要進(jìn)一步侵襲性檢查，合適護(hù)理人員操作。新版本的ＭＮＡ包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定兩部分，可進(jìn)行營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險的評估。該工具既可用于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，可以用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者。該工具最早用于老年人，之后也應(yīng)用于其別人群。何文英等［１９］研究發(fā)現(xiàn)，ＭＮＡ合適于ＩＢＤ患者的營養(yǎng)評估，為給ＩＢＤ營養(yǎng)不良患者進(jìn)行營養(yǎng)支持提供可靠根據(jù)，進(jìn)而更好改善病情。３．２．３ＭＮＡ聯(lián)合ＳＧＡ各種營養(yǎng)評估工具均有其特點(diǎn)和缺乏之處，在臨床營養(yǎng)評估時，還可根據(jù)所需篩查對象的特點(diǎn)和篩查人員情況將兩種工具聯(lián)合應(yīng)用，以提高結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。何文英等［２０］采用ＭＮＡ聯(lián)合ＳＧＡ對ＩＢＤ患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，同時結(jié)合血紅蛋白〔Ｈｂ〕、總淋巴細(xì)胞計數(shù)〔ＴＬＣ〕、前白蛋白〔ＰＡ〕、白蛋白〔ＡＬＢ〕以及血漿鈉、鉀和鈣等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ＭＮＡ聯(lián)合ＳＧＡ對ＩＢＤ患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估更科學(xué)、準(zhǔn)確。４小結(jié)營養(yǎng)評估是ＩＢＤ治療及護(hù)理的重要組成部分。正確的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估，可及時發(fā)現(xiàn)有潛在營養(yǎng)風(fēng)險和〔或〕營養(yǎng)不良的患者。前者可挑選出可能從營養(yǎng)支持中獲益的患者；后者可準(zhǔn)確地評估ＩＢＤ營養(yǎng)風(fēng)險等級，進(jìn)而針對性地給予營養(yǎng)支持，有效預(yù)防患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，減少與營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥。因而，關(guān)于ＩＢＤ的營養(yǎng)狀況評估及相應(yīng)的營養(yǎng)支持，已成為治療ＩＢＤ患者的迫切需要，應(yīng)該得到廣泛關(guān)注。完善ＩＢＤ患者的營養(yǎng)狀況評估及干涉措施，能夠使ＩＢＤ患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。但尚缺乏真正可信和已被證實(shí)其效度的篩查工具，因而，尋找甚至建立一個合適我們國家ＩＢＤ患者的營養(yǎng)篩查工具還是值得探尋求索的項(xiàng)目。以下為參考文獻(xiàn)［１］ＫａｓｅｒＡ，ＺｅｉｓｓｉｇＳ，ＢｌｕｍｂｅｒｇＲＳ．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｎｎｕＲｅｖＩｍｍｕｎｏｌ，２０１０，２８〔１〕：５７３－６２１．［２］ＲｏｃｈａＲ，ＳａｎｔａｎａＧＯ，ＡｌｍｅｉｄａＮ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｆａｔａｎｄｍｕｓｃｌｅｍａｓｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅｄｕｒｉｎｇｒｅ－ｍｉｓｓｉｏｎａｎｄａｃｔｉｖｅｐｈａｓｅ［Ｊ］．ＢｒＪＮｕｔｒ，２００９，１０１〔５〕６７６－６７９．［３］ＶａｎＧｏｓｓｕｍＡ，ＣａｂｒｅＥ，ＨｅｂｕｔｅｒｎｅＸ，ｅｔａｌ．ＥＳＰＥＮｇｕｉｄｅ－ｌｉｎｅｓｏｎｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ：ｇａｓｔｒｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａｌＮｕ－ｔｒｉｔｉｏｎ，２００９，２８〔４〕：４１５－４２７．［４］ＬｕｃｅｎｄｏＡＪ，ＤｅＲｅｚｅｎｄｅＬＣ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｉｎ－ｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，１５〔１７〕：２０８１－２０８８．［５］何文英．ＭＮＡ在炎癥性腸病患者營養(yǎng)評價中的應(yīng)用［Ｊ］．河北醫(yī)藥，２０１０，３２〔２１〕：２９７７－２９７９．［６］ＫｏｎｄｒｕｐＪ，ＲａｓｍｕｓｓｅｎＨＨ，ＨａｍｂｅｒｇＯ，ｅｔａｌ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｒｉｓｋｓｃｒｅｅｎｉｎｇ〔ＮＲＳ－２００２〕：ａｎｅｗｍｅｔｈｏｄｂａｓｅｄｏｎａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＮｕｔｒ，２００３，２２〔３〕：３２１－３３６．［７］唐芳．住