中暑教學-課件

中暑

定義

中暑(heatillness)是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)丟失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。病因

高溫氣候是引起中暑的主要原因。其次，高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。凡可致機體熱負荷增加或散熱機能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：①產(chǎn)熱增加；②熱適應差；③散熱障礙。促使中暑的原因獲取過多外源熱量產(chǎn)熱量增加散熱障礙汗腺功能障礙或衰竭體內(nèi)嚴重缺鉀發(fā)病機制人體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過程產(chǎn)生的基礎熱量其次肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要來源機體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)輻射是散熱最好途徑。氣溫15－25℃時，輻射散熱約占60％，散熱最多部位是頭部（約50％），其次為手及足部。溫度33℃時，輻射散熱降至零。傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。

當周圍環(huán)境溫度超過皮膚溫度時，人體散熱僅依靠出汗及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)人體每蒸發(fā)1g水，可喪失2.43kJ（0.58kcal）熱量體溫調(diào)節(jié)

在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用下，正常人的體溫一般恒定在36-37oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡的結果，使體內(nèi)熱代謝保持在一個動態(tài)水平上，保持生命活動所必需的體溫恒定。高溫對人體各系統(tǒng)的影響

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。

高溫對人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng)；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。高溫對人體各系統(tǒng)的影響(5)泌尿系統(tǒng)：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭。診斷重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標準》（CB11508－89），將中暑分為以下3級：先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫多為正?；蚵云?。診斷（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病重癥中暑發(fā)病機制

熱痙攣

在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補充大量水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導致肌肉痙攣，并可引起疼痛。高溫下勞動者的出汗量可在10L以上，汗中含氯化鈉約0.3％一0.5％，大量出汗后僅飲不含鹽的飲料，可致失鹽＞失水，從而引起熱痙攣。發(fā)病機制

熱衰竭

因過多出汗，導致失鹽失水均較嚴重;也可由于人體對熱環(huán)境不適應，從而引起周圍血管過度擴張，循環(huán)血量不是，發(fā)生虛脫、休克癥狀。臨床癥狀前驅癥狀高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正常或略有升高，尚能堅持正常工作、生活。重癥中暑的臨床癥狀

熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速增高達41℃以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，呈現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時出現(xiàn)紫紺。重癥中暑的臨床癥狀

熱射病脈搏加快，脈壓增寬，休克時血壓下降?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對光反應遲鈍或消失。重癥中暑的臨床癥狀

熱射病

嚴重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內(nèi)凝血。重癥中暑的臨床癥狀

熱射病

頭部未戴帽或無遮陽的情況下，頭部直接受太陽輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，稱日射病，屬熱射病的特殊類型。

實驗室檢查實驗室檢查

熱痙攣常見實驗室異常為血鈉、血氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭實驗室檢查有血細胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。實驗室檢查

熱射病實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、酸中毒，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和S—T段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。診斷診斷凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結合實驗室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機制障礙或熱負荷增加等誘因，一般不難確診。鑒別診斷

鑒別診斷主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。生命指征評估1評估中暑原因損傷持續(xù)時間開始施救時間2評估輕重度體溫水電解質(zhì)紊亂3觀察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量治療現(xiàn)場初步治療

出現(xiàn)中暑前驅癥狀時，應立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復?，F(xiàn)場初步治療熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜。口服涼鹽水及其它清涼飲料?，F(xiàn)場初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會疼痛加劇。除了盡快補充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當補充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預后差、死亡率高，故更需積極搶救。降溫治療

（1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風陰涼，應及時將患者搬人室溫<20oC的空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。降溫治療（2）體表降溫：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱，同時配合電扇吹風。頭部、頸兩側、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋。病人如有寒顫則必須以藥物控制，防止產(chǎn)熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。降溫治療（3）體內(nèi)中心降溫

：可用4～10oC5％葡萄糖鹽水1000～2000ml靜脈滴注，或用4～10oC10％葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫。降溫治療（4）藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。降溫治療

無論應用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC(肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時，血壓應維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。急救處理

先兆與輕癥中暑

立即將病人移至陰涼通風處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料；可選服人丹、十滴水、開胸順氣丸、藿香正氣片等，用一心油、風油精涂擦太陽穴、合谷等穴；體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。必要時可靜滴5％GNS1000－2000ml。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時內(nèi)即可恢復。急救處理

熱痙攣在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml＋維生素C0.5。急救處理

熱衰竭快速靜滴5％GNS2000－3000ml。如血壓仍未回升，可適當加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa(90mmHg)以上。急救處理熱射病預后嚴重，死亡率達30％，現(xiàn)場可采取以下急救措施：物理降溫：將患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，促進散熱；每隔15，測肛溫，肛溫降至38.5℃時C停止降溫，移至空調(diào)室觀察。年老體弱及心血管病患者移至空調(diào)室酒精擦浴。用空調(diào)車轉運。藥物降溫：氯丙嗪25－50mg加入500ml溶液，靜滴1－2h觀察血壓。低血壓時酌情加用間羥胺等α受體興奮劑。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25%GS20ml靜脈注射，30－90’重復；對癥及支持治療。急救處理通風低溫

吸氧

降溫

綜合與對癥治療

補液

防治腦水腫和抽搐

急救處理對癥治療

①維持呼吸功能；②維持循環(huán)功能；③防治腦水腫；④防治腎臟損害；⑤防治肝功能損害；⑥防治播散性血管內(nèi)凝血；⑦維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑧加強護理。防治多臟器功能衰竭防止重癥中暑多器官功能衰竭的首要目標是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴重并發(fā)癥，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。

預后

中暑病死率在20％～70％之間，熱射病是中暑最嚴重的一種類型，死亡者中80％在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運動者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。預防中暑高危人群的預防保護

(1)老年人：首次熱浪襲擊的重點對象是老年人。老年人中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應少外出活動，衣服薄而寬大，經(jīng)常淋浴或冷水盆浴避免利尿劑的過度使用，特別提出的是用阿托品時要慎重預防過度抑制出汗。

中暑高危人群的預防保護

(2)孕產(chǎn)婦：可采取在高溫期間盡力向每位孕產(chǎn)婦進行一次防暑知識教育，徹底破除不通風、不洗臉、不刷牙等舊的習俗，一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)中暑的前驅癥狀如四肢乏力、口渴、頭昏、胸悶、大汗、惡心等，應立即將其放在陰涼通風處，涼水擦身，然后急送醫(yī)院救治。中暑高危人群的預防保護

(3)室外作業(yè)、劇烈運動者：要適當調(diào)整作業(yè)時間，要有遮陽設備，補充足量水、鹽，尤其要避免由空調(diào)狀態(tài)快速進入高溫環(huán)境，以防發(fā)生意外。（4）夏季堅持耐熱鍛煉，提高耐熱力。中暑高危人群的預防保護

（5）發(fā)布中暑氣象條件指數(shù)預報：當日平均氣溫連續(xù)3天超過30oC、空氣相對濕度超過73％時，就必然會出現(xiàn)中暑人群，據(jù)此，氣象臺在夏季發(fā)布中暑指數(shù)。根據(jù)指數(shù)的上升或下降，及時采取預防措施。（6）加強急診搶救醫(yī)療體系功能，做到搶救及時、準確，減少死亡。

病例分享患者，男性，22歲。盛夏季節(jié)15：00在氣溫32℃、相對濕度60％的條件下行5km跑步訓練過程中，離終點200m時出現(xiàn)暈厥、雙眼上翻及躁動。當時測外周體溫41．3oC，血壓測不到。立即給予補液、鎮(zhèn)靜等處理，并急送我院。人院時體溫39．7℃，心率157次／min，血壓109／48mmHg，血氧飽和度86％，呼吸淺快，尿液呈茶色。入院后病情急劇惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝腎功能衰竭。發(fā)病7h后即出現(xiàn)鼻腔、消化道出血及大面積皮下淤斑，血小板于發(fā)病50h后降至最低(39×109/L)，轉氨酶于發(fā)病68h升至最高(ALT2343IU/L；AST1617IU/L)，肌酐于發(fā)病后116h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶發(fā)病后19h升至最高(10293IU/L)。入院后立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸；采用冰毯、冰帽、藥物、床旁血濾、冰鹽水灌腸及洗胃等方法迅速降溫，使體溫在lh內(nèi)降至38℃以下，5h內(nèi)降至正常；持續(xù)床旁血濾以穩(wěn)定血流動力學、清除炎癥介質(zhì)、清除血肌紅蛋白及保持電解質(zhì)平衡；持續(xù)肝素靜脈泵入抗凝。維持活化部分凝血酶時間在正常值的1．5—2倍；靜脈補充血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等糾正DIC：靜脈應用甘露醇及亞低溫以保護腦功能；持續(xù)靜脈泵入咪唑安定、丙泊酚，間斷使用冬眠合劑鎮(zhèn)靜；持續(xù)奧美拉唑靜脈泵入制酸；靜脈使用還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝；碳酸氫鈉及持續(xù)床旁血濾糾正酸中毒，加強靜脈補液約500mL／h。其中膠晶比約2—3：l并間斷給予呋塞米、托拉塞米利尿，維持尿量在200—500mL／h以保證腎臟的灌注及沖洗；同時給予抗生素預防感染等對癥支持治療。患者病情逐漸平穩(wěn)，于發(fā)病后第6天意識清醒，并順利拔除氣管插管。但在拔管后29h，患者突然出現(xiàn)干咳，伴呼吸急促，喘憋明顯，血氧飽和度下降至90％。查體：心率125次／man，血壓180／80mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量濕噦音。胸片示：雙側肺水腫。診斷：急性左心衰。遂再次給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，插管過程中咳出大量粉紅色泡沫痰。立即給予強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜及限制入量等對癥處理，患者病情逐漸穩(wěn)定，于48h后再次脫機拔管，拔管后恢復良好，于發(fā)病后第l0天開始進食，第14天