圍手術(shù)期處理3艾開(kāi)興

圍手術(shù)期處理

PerioperativeManagements艾開(kāi)興上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科Dept.ofSurg.,6thHosp.AffiliatedtoSJTU2023/2/101第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備PreoperativePreparations術(shù)中處理Intraoperativemanagements術(shù)后處理Postoperativemanagements

并發(fā)癥處理TreatmentsofComplications2023/2/102第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。手術(shù)分類(lèi)

(Classifications)時(shí)限病情準(zhǔn)備舉例擇期可選擇還合適不影響手術(shù)效果可充分準(zhǔn)備膽囊切除胃大部切除限期時(shí)機(jī)可選但盡可能短準(zhǔn)備時(shí)間有限幽門(mén)梗阻各種癌癥急診病情緊迫最短時(shí)間內(nèi)施行抓緊時(shí)間重點(diǎn)準(zhǔn)備肝、脾破裂急性腹膜炎目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)2023/2/103第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備

Pre-operativePreparations2023/2/104第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。1一般準(zhǔn)備Generalpreparations適用：任何手術(shù)包括：心理準(zhǔn)備

生理準(zhǔn)備2023/2/105第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.1心理準(zhǔn)備PsychologicalPreparations對(duì)醫(yī)務(wù)人員

討論

診斷、手術(shù)方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施

告知必要性、效果、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥及恢復(fù)情況等

記錄上述內(nèi)容要在病程記錄中顯現(xiàn)對(duì)患者及家屬

家屬委托書(shū)

知情同意書(shū)：侵入性檢查、手術(shù)、麻醉、輸血、材料等不了解－恐懼－了解－配合治療2023/2/106第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。2023/2/107第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2生理準(zhǔn)備

PhysicalPreparations適應(yīng)性鍛煉輸血和補(bǔ)液預(yù)防感染胃腸道準(zhǔn)備其他2023/2/108第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2.1適應(yīng)性鍛煉

AdaptableExercises練習(xí)床上大小便正確咳嗽咳痰停止吸煙2023/2/109第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2.2輸血與補(bǔ)液

Blood/FluidTransfusion查血型及備血糾正貧血：>6g/L糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)及維生素2023/2/1010第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2.3預(yù)防感染InfectionPreventions1、術(shù)前支持2、無(wú)菌原則3、愛(ài)護(hù)組織4、預(yù)防用藥：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘感染病灶或切口近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)創(chuàng)傷：污染、廣泛、清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)、難徹底清理大血管手術(shù)異體植入：血管、替代物、器官腫瘤手術(shù)2023/2/1011第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2.4胃腸道準(zhǔn)備禁食：術(shù)前8-12hr禁水：術(shù)前4hr胃腸減壓、洗胃普通灌腸：肥皂水/灌腸劑清潔灌腸/口服瀉藥口服腸道制菌劑：術(shù)前2-3天2023/2/1012第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。1.2.5其他

Others

備皮導(dǎo)尿推遲手術(shù)：發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮鎮(zhèn)靜劑使用：術(shù)前晚去除飾物及假牙等：入手術(shù)室前帶入手術(shù)室：影像學(xué)資料、藥物等2023/2/1013第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。2特殊準(zhǔn)備SpecialPreparations營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒及老年病人心臟病人呼吸功能障礙病人肝臟病病人腎臟病病人糖尿病病人腎上腺皮質(zhì)功能不全病人2023/2/1014第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.1營(yíng)養(yǎng)不良Malnutrition原因：疾病導(dǎo)致代謝性改變以及進(jìn)食不足結(jié)果：低蛋白血癥，水腫或合并貧血、血容量減少風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)耐受力下降術(shù)后愈合能力減退抗感染能力降低指標(biāo)：血清白蛋白<30g/L處理：口服—胃腸道營(yíng)養(yǎng)靜注—高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)2023/2/1015第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.2高血壓Hypertension1.收縮壓<21.3Kpa，舒張壓13.3Kpa(160/100mmHg)

不需特別處理2.除外需仔細(xì)準(zhǔn)備：1）術(shù)前檢測(cè)血壓q6h～q12h舒張壓14.6Kpa，最好13.3Kpa（術(shù)前1～2天）2）已用降壓藥有效控制，繼服至術(shù)晨3）未經(jīng)控制擇期手術(shù)--推遲,控制后進(jìn)行急診手術(shù)--嚴(yán)密監(jiān)控，快速降壓2023/2/1016第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。心功能狀況心臟代償摒氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)手術(shù)耐受力良好30’’可負(fù)重/快步行走上下坡無(wú)心慌氣喘近一般病人較差20’’維持正?；顒?dòng)不能跑步/費(fèi)力工作略差削弱10’’必須臥床休息輕微勞動(dòng)即心悸氣喘較差除非急診搶救否則推遲嚴(yán)重?fù)p壞10’’不能平臥/端坐呼吸肺底羅音很差除非搶救否則推遲2.3心臟病HeartDiseases2023/2/1017第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)因素記分病史年齡>70歲<6月心梗史主狹5103體檢奔馬律,頸靜脈怒張/充血性心衰臥床113實(shí)驗(yàn)室PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/LBUN>17.85mmol/LCr>265uμmol/L33333手術(shù)急診開(kāi)胸開(kāi)腹主動(dòng)脈4333分級(jí)及Ⅰ:0-5分,<1%；Ⅱ:6-12分,7%;心臟并發(fā)癥率

Ⅲ:13-25分,13%(2%)；Ⅳ:≥26分,78%(56%)2023/2/1018第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備糾正低鉀、低鈉糾正貧血心律失常者1）偶發(fā)房早，不需特別處理2）房顫伴心室律100次/分，用西地蘭/心得安3）冠心病伴心動(dòng)過(guò)緩50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗<6月，不行擇期手術(shù)>6月，無(wú)心絞痛發(fā)作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可手術(shù)5.心衰：控制3-4周，可手術(shù)2023/2/1019第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.4呼吸功能不全RespiratoryDysfunction術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：5.7％術(shù)后死亡病人中，呼吸功能不全占25％主要表現(xiàn)：呼吸困難（哮喘，肺氣腫）無(wú)癥狀者可耐受走二樓不感任何困難，可以實(shí)施任何腹部手術(shù)

不必作肺功能檢查靜息時(shí)氣體交換不足，已處于呼吸衰竭狀態(tài)

不能耐受2023/2/1020第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。肺功能評(píng)估項(xiàng)目正常輕度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2(％)909085PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.35～7.427.35～7.257.25Vmax(%)7070～6060～402023/2/1021第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意改善肺活量，增加肺殘氣量

停止吸煙2周，練習(xí)咳嗽及深呼吸使用擴(kuò)支氣管藥物，增加肺活量

麻黃堿、氨茶堿減輕支氣管黏膜水腫

口服地塞米松術(shù)前用藥適量，避免呼吸抑制及排痰困難

阿托品，鎮(zhèn)靜劑控制感染，或推遲手術(shù)

霧化吸入，體位引流，抗生素2023/2/1022第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.5腎臟病RenalDiseases腎臟功能排泄氮質(zhì)代謝物調(diào)節(jié)水電解酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞數(shù)量和鈣含量排泄藥物腎功能評(píng)估排尿頻率、排尿困難、夜尿、失禁、無(wú)尿等腎病史、結(jié)石、糖尿病、高血壓、冠心病等利尿劑使用情況實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等B超、IVP、同位素、腎小球?yàn)V過(guò)率等2023/2/1023第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。腎功能損害程度項(xiàng)目輕中重24hr肌酐清除率（ml/min）51～8021～5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.71.輕、中度----耐受手術(shù)2.重度----透析下進(jìn)行手術(shù)2023/2/1024第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.6糖尿病DiabetesMellitus不是禁忌癥但耐受性差、危險(xiǎn)性大、死亡率高主要風(fēng)險(xiǎn)全程應(yīng)激，可出現(xiàn)酮癥酸中毒致昏迷易并發(fā)化膿性感染和敗血癥創(chuàng)口延遲愈合術(shù)前準(zhǔn)備查尿酮體了解糖尿病嚴(yán)重程度查并發(fā)癥，正確評(píng)估手術(shù)耐受力改善營(yíng)養(yǎng)狀況，使用胰島素：，注意低血糖糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂（低鉀）使用抗生素2023/2/1025第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.7肝臟病LiverDiseases肝臟功能：排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：肝臟疾?。ǜ窝?、肝硬化）低血壓呼吸道不暢使用血管收縮劑結(jié)果：手術(shù)危險(xiǎn)性增加2023/2/1026第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。肝功能Child分級(jí)項(xiàng)目ABC總膽紅素（μmol/L）3434～5151白蛋白（g/L）3535～3030腹水無(wú)少量消退不易消退凝血酶原時(shí)間正常延長(zhǎng)3～6，延長(zhǎng)6，精神癥狀無(wú)輕重任何指標(biāo)屬于某低一級(jí)，肝功能即為該級(jí)A級(jí)不影響手術(shù)，死亡率2%B級(jí)嚴(yán)格準(zhǔn)備，死亡率10%C級(jí)不宜實(shí)施任何手術(shù)，死亡率50%2023/2/1027第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備注意同時(shí)了解腎功能狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況，護(hù)肝治療糾正貧血改善凝血功能有水腫及腹水，限鹽利尿，注意水電解質(zhì)平衡門(mén)靜脈高壓上血者，可用心得安、施他寧等2023/2/1028第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.8下肢深靜脈栓塞

Deepvenousthrombosis因素

年齡>40歲肥胖吸煙大手術(shù)（下肢、盆腔、腫瘤）麻醉血液相關(guān)疾病預(yù)防低分子量肝素抗凝劑置放靜脈濾過(guò)器2023/2/1029第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。2.9會(huì)診Consultation有醫(yī)學(xué)法律要求治療意見(jiàn)不一致手術(shù)危險(xiǎn)性極大合并癥存在常規(guī)要求（麻醉科等）2023/2/1030第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)后處理PostoperativeTreatment2023/2/1031第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)后處理PostoperativeTreatment監(jiān)護(hù)臥床和起床飲食和輸液引流管理縫線拆除和切口愈合記錄各種不適處理2023/2/1032第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。監(jiān)護(hù)Monitoring生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量體液平衡:入量出量（尿量、胃腸減壓及各種引流量）重癥患者：中心靜脈壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)特殊手術(shù)：顱內(nèi)壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動(dòng)脈循環(huán)2023/2/1033第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。臥床Sickbed

根據(jù)麻醉

全麻未醒:平臥,頭轉(zhuǎn)一側(cè)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:平臥或頭低臥位

根據(jù)術(shù)式

顱腦術(shù)后:15-30度頭高腳低斜坡臥位頸胸術(shù)后:高半坐臥位腹部術(shù)后:低半坐臥位脊柱或臀部術(shù)后:仰臥或腹臥位休克病人:下肢抬高、頭部軀干抬高2023/2/1034第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。起床BeUp早期活動(dòng)

增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥

改善血液循環(huán),促進(jìn)切口愈合減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成促進(jìn)腸道和膀胱功能恢復(fù),減少腹脹和尿潴留伴休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱、制動(dòng)等特殊情況的病人不宜早期活動(dòng)2023/2/1035第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。飲食和輸液Food&Transfusion腹部手術(shù)和重危病人禁食至胃腸功能恢復(fù)(24-48hr)

標(biāo)志:肛門(mén)排氣;非腹部手術(shù)全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應(yīng)消失局麻：術(shù)后即可硬麻：6hr禁食期間輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)2023/2/1036第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。引流管理DrainageManagement乳膠片淺表部位，1-2天拔除.煙卷用于滲液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳膠管/雙套管用于引流較多者，根據(jù)引流情況決定拔除時(shí)間負(fù)壓引流胃腸減壓肛門(mén)排氣導(dǎo)尿管：1-2天2023/2/1037第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)?？p線拆除SutureBackout根據(jù)

切口部位、局部血供、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況

頭、面、頸部:4-5天

下腹部、會(huì)陰:6-7天胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天

四肢:10-12天

減張縫線:14天2023/2/1038第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。切口愈合記錄IncisionCicatrization切口分類(lèi)清潔切口（Ⅰ）

縫合的無(wú)菌切口。如甲狀腺大部切除術(shù),疝修補(bǔ)術(shù)可能污染切口（Ⅱ）術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術(shù)皮膚不易徹底滅菌的部位

6小時(shí)內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合新縫合的傷口再度切開(kāi)污染切口（Ⅲ）臨近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口如穿孔的闌尾切除術(shù),腸梗阻腸壞死的手術(shù)2023/2/1039第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。愈合分級(jí)

甲級(jí)愈合（甲）

愈合優(yōu)良,沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合

乙級(jí)愈合（乙）愈合處有炎癥,如紅腫,硬結(jié),血腫,積液等,但未化膿

丙級(jí)愈合（丙）切口化膿,需切開(kāi)引流者切口愈合記錄IncisionCicatrization2023/2/1040第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。各種不適處理DiscomfortManagement疼痛Pain發(fā)熱Fever惡心,嘔吐Nansea&Vomit腹脹Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis2023/2/1041第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。疼痛Pain疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）0-－咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1-－咳嗽時(shí)才發(fā)生疼痛2-－安靜無(wú)疼，深呼吸時(shí)疼痛3-－靜息時(shí)疼痛，輕，可忍受4-－靜息時(shí)疼痛劇烈，難忍受疼痛分級(jí)0(無(wú))-咳嗽時(shí)無(wú)疼1(輕)-輕度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時(shí)輕度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；不敢咳嗽，怕輕微振動(dòng)3(重)-強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需要鎮(zhèn)痛藥治療鎮(zhèn)痛效果判斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)效－治療前后疼痛無(wú)變化中度緩解－疼痛減輕，需用鎮(zhèn)痛藥完全緩解－完全無(wú)痛2023/2/1042第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。疼痛Pain切口疼痛

劇烈疼痛：胸腹部、骨關(guān)節(jié)等大手術(shù)后頭頸、四肢及腹壁表淺手術(shù)

24小時(shí)內(nèi)：最劇烈，不碰也痛

24-48小時(shí)：不碰不痛，碰就痛

48小時(shí)后：碰也不痛

感染：持續(xù)疼痛、減輕后加重、跳痛

處理：減少切口張力口服/肌注鎮(zhèn)靜止痛藥鎮(zhèn)痛泵2023/2/1043第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。發(fā)熱Fever術(shù)后24小時(shí)：一般<38.5℃，持續(xù)3-6天,可自行消退原因：代謝或內(nèi)分泌異常,低血壓,肺不張或輸血反應(yīng)體溫明顯升高/持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：感染、致熱源、脫水細(xì)菌感染：T>38.6,WBC>10*109/L,BUN>5mmol/L,感染部位：靜脈導(dǎo)管、泌尿系、肺和切口或并發(fā)癥處理：對(duì)癥—物理降溫/退熱藥物查明原因，明確診斷，針對(duì)性治療2023/2/1044第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。惡心嘔吐Nansea&Vomit常見(jiàn)原因：麻醉其他原因：顱內(nèi)高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥低鈉或低鉀血癥急性胃擴(kuò)張、胃癱或腸梗阻處理原則：根據(jù)原因處理對(duì)癥--胃腸減壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐2023/2/1045第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。腹脹Flatulence早期：手術(shù)刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內(nèi)積氣過(guò)多持續(xù)腹脹：腹膜炎或其他原因所致腸麻痹粘連性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛,腸鳴音亢進(jìn)處理:胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，手術(shù)2023/2/1046第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。呃逆Hiccough原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激處理：早期--壓迫眶上緣

CO2吸入鎮(zhèn)靜安眠藥或解痙藥胃腸減壓頑固性--膈下感染，穿刺或手術(shù)引流2023/2/1047第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。尿潴留Uroschesis原因：骨盆、會(huì)陰部手術(shù)或脊柱麻醉后切口疼痛不習(xí)慣床上排尿預(yù)防：術(shù)前鍛煉處理：熱敷協(xié)助站立排尿鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)尿膀胱造瘺2023/2/1048第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥處理Complications2023/2/1049第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥Complications術(shù)后出血Bleeding切口感染IncisionInfection切口裂開(kāi)IncisionDihiscence肺不張Drownedlung尿路感染UrethralInfection

深靜脈血栓形成DeepVeinThrombosis2023/2/1050第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。術(shù)后出血Bleeding原因:凝血障礙術(shù)中止血不完善

原痙攣小動(dòng)脈舒張

結(jié)扎線脫落

表現(xiàn):術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克中心靜脈壓<0.49kPa，尿量<25ml/h防治：嚴(yán)格止血，結(jié)扎務(wù)牢，認(rèn)真檢查嚴(yán)密觀察，確診內(nèi)出血，急診探查2023/2/1051第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。切口感染Infection原因：細(xì)菌入侵、血腫、異物、缺血、抵抗力差表現(xiàn)：切口疼痛加重或減輕后又加重體溫升高,脈搏頻速白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高