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腦癱兒童康復項目定點

康復訓練機構審批表

腦癱兒童康復項目定點康復訓練機構審批表單位名稱（蓋早）單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話上級主管部門成立時間機構登記證號碼隸屬關系口殘聯(lián)□教育□民政□衛(wèi)生□民辦□其他人員配備工作人員共（）名，其中：行政管理（）名，康復醫(yī)師（）其他（）名設備設施1、 教學設備：口電視機口錄音機口數碼攝像機口電腦口投影儀□游戲活動器械□玩教具：玩具人均_件/套，2、 康復訓練設備：口教育評估工具□認知訓練設備□感統(tǒng)訓練器具口音樂訓練設備口言語溝通訓練設備□多感官訓練設備3、 其他：口球池□沙池口水池□沙水盤場地規(guī)模1、 訓練場地：室內使用面積（）m2,室外運動場地面積（）m2,布局是否相對獨立：是□否口2、 功能用房：單訓室（）間，面積（）m2/間；教育評估室（）間，面積（）m2/間；感統(tǒng)訓練室（）間，面積（）m2/間；音樂/游戲活動室（）間，面積（）m2/間；家長培訓室（）間，面積（）m2/間；親子活動室（）間，面積（）m2/間；家長/兒童休息室（）間，面積（）m2/間；3、 其他用房：兒童專用衛(wèi)生間□有口無；業(yè)務開展年收訓腦癱兒童_名，其中日間訓練__名，寄宿訓練_名，其他_名是否開展社區(qū)培訓指導：是□（年培訓家長/親友_名，社區(qū)康復員_名，其他_名）否口既往開展服務：□康復咨詢□康復評估□運動療法□作業(yè)療法口言語療法□理療□傳統(tǒng)療法□生活自理能力訓練□社會適應性訓練□矯形器裝配□引導式教育口家長培訓?,m皿?,m皿折?,**、、?［申

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