鈣拮抗劑在高血壓治課件

鈣拮抗劑在高血壓治療地位的再評(píng)價(jià)

——聯(lián)合治療及其藥物選擇治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

高血壓的危害冠心病發(fā)生率/

1000PersonYears

AnnInternMed.1961;55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率(Framingham研究)女性男性PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病和腎病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)（中國(guó)高血壓指南2005年修訂版）

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑鈣拮抗劑的分類第一代:傳統(tǒng)型(多次給藥)

維拉帕米,地爾硫卓,硝苯地平,非洛地平第二代:新型釋放劑型(一天一次/二次)

維拉帕米SR,地爾硫卓CD,硝苯地平XL/GITS,

非洛地平ER第三代:長(zhǎng)效型1.長(zhǎng)

血漿

半衰期:

氨氯地平

2.長(zhǎng)

受體

半衰期:

拉西地平等GrossmanEetalProgressinCardiovascularDiseases2004;47:34-57鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用與其他類降壓藥相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，是臨床使用中較安全的一類降壓藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

降壓藥物的聯(lián)合治療Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日USA約70%患者*降壓未達(dá)標(biāo)2007ESH-ESC指南：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵2007ESH-ESC指南：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療聯(lián)合降壓治療的藥物選擇2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187.ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑

利尿劑 CCBACEI137.7136.179.277.4Meandifference1.9mmHgLastvisitMeandifference2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療ASCOT=安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn)Dahl?fBetal.Lancet2005:

366;

895-906收縮壓mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者數(shù)ACEI/HCTZCCB/ACEI129.3mmHg130mmHg第30個(gè)月時(shí)，差值0.7mmHg,p<0.05(N=5713)(N=5733)ACCOMPLISH:CCB/ACEI降壓幅度優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08基線控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7控制定義為<140/90mmHg第30個(gè)月時(shí)，p<0.001ACCOMPLISH:CCB/ACEI血壓控制優(yōu)于ACEI/HCTZKjeldsenSEetal.BloodPress.2008;17:260-269.INTERIMRESULTSMar08高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵

CCB+

RAS抑制劑：1+1>2期待更加卓越的鈣拮抗劑

——

第三代高親脂性CCB樂(lè)息平樂(lè)息平的藥代動(dòng)力學(xué)吸收生物利用度3-59%分布蛋白結(jié)合率>90%代謝首過(guò)效應(yīng)CYP450系統(tǒng)高排泄半衰期糞便排出(大約70%)13.2-18.7小時(shí)PaulLetal.Drugs2003;63:2327-2356樂(lè)息平

傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑

第三代高親脂性長(zhǎng)效CCB樂(lè)息平：高膜親和作用機(jī)制幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的DHP類鈣拮抗劑樂(lè)息平

樂(lè)息平

第三代高親脂性長(zhǎng)效CCB樂(lè)息平：高膜親和作用機(jī)制a拉西地平2-4mg/d(n=11)安慰劑

(n=10)SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 1824 6100200180160140120601201008012010080ZitoMetal,JHyperten9(Suppl.3):S79-S83,1991小時(shí)

老年高血壓患者中，樂(lè)息平24小時(shí)高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，有效

控制清晨血壓，且對(duì)心率影響不大7 1218 24 67 1218 24 6小時(shí)小時(shí)本研究患者的平均年齡：78.2±5.1歲樂(lè)息平的高T/P比值峰谷收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)99%

0-5-10-15-20-25安慰劑

4mg

89%

0-5-10-15-20-25MeredithPAetal.

JCardiovascPharmacol1997;30Suppl.2:S10-4.50150基線樂(lè)息平比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）200100**(4mg/d)(n=40)(10mg/d)(n=40)拉西地平氨氯地平仰臥位血壓（mmHg)8周D.Lombardoetal.JCardiovascPharmacol1994;23(Suppl5):S98-S100.P<=0.011771791041048494155165SpiekerCetal.JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):s23–s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周

樂(lè)息平長(zhǎng)期有效平穩(wěn)控制血壓血壓值（mmHg）月月MalaccoE,

etal.BloodPressure.2003;12:160-167.SystolicHypertensionintheElderly:LacidipineLong-Term

study(SHELL)顯示：在80歲及以上老年高血壓患者中樂(lè)息平

長(zhǎng)期降壓的有效性

IC50

(nmol)7004003002001000500600維生素E拉西地平維拉帕米ZanchettiA.Lacidipine.TheMonograph.Milan:AdisInternational,1997氨氯地平尼莫地平硝苯地平IC50=獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂(lè)息平的抗氧化作用強(qiáng)于其他CCB，是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制之一CBMmax平均變化(mm)P=0.0073(mm/年)(mm/年)*-40%-38%*

最終結(jié)果減去基線值ELSA研究顯示：樂(lè)息平顯著延緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展在完成試驗(yàn)人群中進(jìn)行IMT年進(jìn)展率的比較，樂(lè)息平?

組CBMmax比對(duì)照組阿替洛爾降低40%ZanchettiA.etalCirculation.2002;106:2422-2427(n=764)(n=755)1.0ELSA研究：樂(lè)息平組心腦血管事件和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)較阿替洛爾顯示降低趨勢(shì)

心肌梗塞卒中所有死亡住院期心絞痛其他次要心血管事件所有嚴(yán)重不良事件樂(lè)息平(n=1,177)阿替洛爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件心血管死亡8201189274131727186樂(lè)息平

較好阿替洛爾較好相對(duì)危險(xiǎn)性及95%CI事件類型ZanchettiAetal.Circulation.2002;106:2422-2427.試驗(yàn)結(jié)束時(shí)MS的新發(fā)病率(%)ZanchettiAetal.

JHypertens2007,25:

2463–2470.05