肺結核病的治療 課件

肺結核病的治療肺結核治療肺結核病

肺結核是世界衛(wèi)生組織（WHO）及我國重點控制的重大傳染病之一。中國目前有肺結核病人約450萬，其中傳染性肺結核病人約150萬，結核病患者數(shù)量居世界第二位。中國每年約有145萬新發(fā)病例，是全球22個結核病高負擔國家之一，每年因結核病死亡人數(shù)達13萬，大大超過其他傳染病死亡人數(shù)的總和。（資料：2001—2010年,全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者828萬例。其中,傳染性肺結核患者450萬例,傳染性肺結核治愈率達到90%以上。）

2近年來，耐藥結核病的問題日益突出。耐藥結核病人的增多，極易將耐藥結核菌廣泛傳播，造成大量人群感染成原發(fā)耐藥，很難治愈，隨之帶來嚴重的社會經濟問題，對公眾健康是嚴重的威脅。產生耐藥結核病的主要原因是公眾、病人、基層甚至大型綜合醫(yī)院部分醫(yī)務人員對肺結核的傳染、發(fā)病、診斷、治療管理的認識存在誤區(qū)，造成不合理、不規(guī)則治療。

為了提高肺結核病人治療的依從性和醫(yī)務人員公共衛(wèi)生意識，提高療效，減少傳染源，本書深入淺出地介紹病人治療康復中需了解的科學知識，系統(tǒng)性、實用性、可讀性強。能夠滿足廣大讀者需要，社會效益經濟效益顯著。3什么是結核??？

首先，正常人大部分的咽喉部都有結核桿菌，但一般不得病，只是潛伏在里面。當你的抵抗力由于某種原因下降時（如疲勞、月經期、糖尿病、AIDS等）結核菌就會大量繁殖，產生大量毒素傷害身體，當損傷肺時稱肺結核。5

其次，結核病是一種慢性傳染病，也是一種全身性疾病，人體各個器官都可以患結核病。但在人體中患結核病較多的臟器有肺、腎、肝、胃、腦、腸、膀胱、皮膚、睪丸、骨等等，最常見的是肺結核。由于人體抵抗力的不同，細菌毒力的大小，以及發(fā)現(xiàn)肺結核后的治療上的差別，肺結核可以有多種臨床類型，各種臨床類型在病人身上反映的癥狀是有差別的，但不管怎樣，肺結核的癥狀，在所有的病人身上的表現(xiàn)還是有共同的方面。下面，我們著重討論一下肺部感染結核以后所發(fā)生的常見癥狀，全身癥狀?？偟恼f來肺結核是一慢性傳染性疾病。

6起始時因癥狀輕微患者自覺無不適，一般不引起注意。只有在病情發(fā)展進展時才出現(xiàn)癥狀，有的人抵抗力很差，感染結核菌的菌量大，毒力強，那么癥狀會非常明顯。全身不適，發(fā)熱，乏力，易疲勞，心煩意亂，食欲差，時間長了體重還會下降，女同志有時還會使月經不正常。72、盜汗。所謂盜汗，即病人在入睡或睡醒時全身出汗，一般發(fā)生在體質虛弱的孩子（有時正常的小孩也可能有此現(xiàn)象）。肺部病變較重的患者盜汗現(xiàn)象就較多出現(xiàn)，嚴重的時候衣服被子都可以濕透，而且患者自覺竭度疲勞和虛弱。

以上我們談的是全身癥狀，即所謂感染結核以后的全身中毒癥狀。9下面，我們談談肺結核的局部癥狀。

1）咳嗽。是肺結核的最多見的局部癥狀。早期咳嗽可以很輕，常呈單聲咳，也就是我們俗話說半聲咳，無痰干咳，影響工作生活的程度不明顯。當病變進展時，咳嗽可以加重；伴發(fā)支氣管內膜結核時，咳嗽可以加劇，有時可發(fā)生嗆咳，對久病不愈的病人，如發(fā)生支氣管移位，氣管因病灶粘連被牽拉，或被周圍淋巴結壓迫使支氣管變形時，可以因通氣不暢而發(fā)生刺激性咳嗽，這種咳嗽猶如吃嗆食物而發(fā)生的嗆咳，甚至呼吸困難。

2）咳痰。起病初期咳痰不明顯，或者有少量的白色粘液痰，但在病變擴大甚至肺部有空洞時痰量就會增加。在有其他致病菌感染時，痰量也會增多，且可出現(xiàn)黃膿痰，而且還可伴隨全身癥狀出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。103）胸痛。胸痛也是肺結核病的主要局部癥狀，但一般必須病變波及胸膜尤其是波及壁層胸膜，時可以出現(xiàn)胸痛。壁層胸膜即前面胸廓與肺臟的結核圖2、3中所示即為壁層胸膜。有時出現(xiàn)不定部位的隱痛，這是由于神經反射作用所致，在肺呼吸運動時不受影響。如果部位固定有刺痛，并隨呼吸及咳嗽時加重，這就說明炎癥刺激胸膜所致，有的病人常感覺肩部或上腹部痛，這很可能是炎癥刺激了橫膈膜通過神經反射所致。11

5）其他。肺臟的結構前面已經較詳細的介紹過了，正因為肺的代償功能很大，儲備的潛能很大，所以輕度的病變不會引起肺呼吸功能的障礙。肺是我們人體與自然環(huán)境進行氧交換的主要器官，而氧交換主要靠肺組織中的肺泡組織來完成，肺結核病變首先是從肺泡開始，當病變廣泛，大量肺泡組織被破壞氧交換受阻時，機體缺氧就會發(fā)生呼吸困難，甚至全身處于缺氧狀態(tài)，嘴唇紫紺（舌尖發(fā)紫可以先出現(xiàn)），長期慢性缺氧，會使手指末節(jié)指骨呈鼓錘樣改變，我們稱謂杵狀指。由于全身缺氧機體所有器官組織功能都將會有不同程度的改變。如：消化系統(tǒng)缺氧就會發(fā)生消化不良，營養(yǎng)不良，腦缺氧就會發(fā)生嗜睡甚至昏迷，心臟缺氧就會發(fā)生心絞痛等等。13肺結核的臨床表現(xiàn)

肺結核初期或病變輕微者常無癥狀或癥狀輕微，易被病人等所忽略，而一般癥狀，與許多其它呼吸道感染相比，除了比較遷延外，一般很少特征性。

(一).全身癥狀

1.發(fā)熱：見于病情進展期，表現(xiàn)午后低熱(可能經過一天體力活動，破壞組織產物吸收入血增多所致)重癥病人有不規(guī)則高熱甚至稽留――消耗熱，發(fā)熱常常代表結核病的活動性。

2.盜汗入睡或醒時，全身出汗，內衣盡濕。

3.疲倦乏力、精神萎靡、體重減輕、食欲不振，心跳加快（與體溫一致）月經失調。14

（二）局部癥狀

1.咳嗽、咳痰

隨著病情進展，咳嗽加重，痰量也增多。痰（粘液痰――粘液痰內混有黃白色膿性小塊）

2.咯血

痰中帶血――炎性病灶，毛細血管通透性增加；

中量咯血――小血管損傷；

大量咯血――空洞型A破裂。

3.胸痛

部位不定，往往為隱痛，若為針刺樣疼痛并隨呼吸運動而增劇時則表示該部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。15

治療原則：對活動性肺結核必須堅持早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程的用藥原則。

1.早期：已經確診的排菌肺結核，應及早進行治療，這樣除有利于病變修復，更重要的是可減輕對親屬和周圍健康人群的傳染。

2.聯(lián)用：選擇兩種以上抗結核藥物組成化療方案，聯(lián)合治療可保證治療效果，并延緩和防止結核菌產生耐藥而導致化療失敗。17

3.適量：藥物劑量過小不能殺滅細菌且易產生耐藥性，但劑量過大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。因此，必須遵照醫(yī)囑堅持服用規(guī)定劑量藥物才能完成預定療程，確保療效。

4.規(guī)律：在規(guī)定療程內嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥次數(shù)相同隔時間用藥，盡量避免漏服或中斷服藥。

5．全程：按要求完成規(guī)定療程．若療程未滿停藥，會使治療失敗或造成復發(fā)。但超過療程無限期用藥，不但不能提高療效，且易產生毒副作用并增加不必要的經濟負擔。

181）化學藥物治療

抗結核化學藥物治療對結核的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)起著輔助作用。

常用抗結核藥物

異煙肼（H，INH）、利福平（R，RFP）、鏈霉素（S，SM）、吡嗪酰胺（Z，PZA）、乙胺丁醇（E，EMB）、對氨基水楊酸（P，PAS）、卡那霉素（K，KM）、氨硫脲（T，TB1）、卷曲霉素（CP，CPM）、紫霉素（VM）、乙硫異煙胺（1314Th）和丙硫異煙胺（1321Th）、利福定（RFD）、利福噴?。―L，473）和氨紗霉素（LM，427）。194）手術治療

已較少使用。手術指征為：厚壁空洞化療長期不閉，仍然排菌者；直徑＞3cm的結核球與肺癌鑒別困難者；繼發(fā)支氣管擴張長期排菌或咯血者；結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核者。

手術禁忌癥有：支氣管粘膜活動性結核病變，且不在切除范圍之內者；全身情況差或心、肺、肝、腎有明顯功能不全者；對側肺內病變不穩(wěn)定者。21

護理：

1)結核病是慢性傳染病，治療時間長，恢復慢，在工作、生活等方面都會對病人乃至整個家庭產生不良影響，家人要正確對待這些問題，對病人不能嫌棄，要給病人以心理上支持，創(chuàng)造良好的環(huán)境，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，安心休息，積極配合治療，最后達到真正治愈。22

2)肺結核主要是通過呼吸道傳染的，其次是通過被結核菌污染的食物或食具而引起腸道感染，因此要做好肺結核病人的消毒與隔離。①病人咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應煮沸消毒。②不隨地吐痰，做好病人痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉，或將痰吐在痰杯里加2％煤酚皂溶液每日消毒一次。③病人所用食具應餐后煮沸消毒。④有條件者對室內空氣每天消毒1～2次，將病人所用臥具、書籍每日在陽光下暴曬2小時，可殺死結核桿菌。⑤密切接觸病人者應作卡介苗接種。23

5)痰中帶血或少量咯血是肺結核的常見癥狀，護理上應注意以下幾點。①要予以關心和耐心解釋，保持鎮(zhèn)靜，消除病人緊張、恐懼心理。②病人應安靜休息，宜向患側臥位。③慎用鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥，指導病人進行有效咳嗽，保證呼吸道通暢。④飲食應給予流質或半流質易消化食物，每次進食應溫涼且不宜過多，同時注意保持大便通暢。⑤病人突然在咯血過程中出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難或咯血不暢，應立即抱起病人雙腳，呈倒立位，輕拍背部，以利血塊排出，并盡快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血塊，同時盡快通知急救中心或社區(qū)醫(yī)療人員，就地進行搶救，待病情平穩(wěn)后再進行搬動或轉送。25

6)肺結核應用抗結核藥物治療，其原則是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用和適量用藥，治療時間較長，一般為1～2年，治療成功的關鍵在于規(guī)定時間內有規(guī)律地用藥，避免遺漏與中斷。因此病人堅持按規(guī)定的方案進行治療十分重要，家人應起協(xié)助和督促作用，同時要注意藥物的副作用：異煙肼易造成周圍神經炎，可服維生素B1、維生素B6預防；鏈霉素易產生聽力和腎損害，應注意病人聽力有無變化，定期復查腎功能；利福平會引起胃腸反應；乙胺丁醇會產生球后視神經炎。此外，幾乎所有的抗結核藥物對肝臟均有不同程度的損害，在治療期間應定時復診復查肝功能，向醫(yī)生詳細匯報服藥后的反應，以及時調整用藥，提高治療效果。26

預防：

肺結核病的預防重在保護和增強人體的抵抗力，其具體措施是：

①生活有常，即生活方式合理化和規(guī)律化，慎起居，避風寒，戒煙酒，遠房事，勞逸適度。

②飲食有節(jié)，富營養(yǎng)，忌辛辣。

③經常呼吸新鮮空氣。

④保持樂觀情緒，因為不良的情緒可影響人體的抵抗力。

⑤經常參加體育運動，鍛煉身體，增強體質。

⑥由于結核桿菌的感染是導致本病發(fā)生的直接原因，因此應盡量減少與肺結核病人，特別是活動性肺結核病人的接觸。

29肺結核臨床治愈標準:

1、用藥方案合理的情況下完成療程；

2、痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉）；

3、病變全部吸收或無活動性；空洞的閉合達半年以上者；如殘留空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉1年及以上；

4、咳嗽、咳痰等相關癥狀消失。

肺結核的愈合指征是：中毒癥狀完全消失，病灶穩(wěn)定，停止排菌，局部病灶可為鈣化、纖維化、小的纖維干酪灶、空洞閉合等。但有的纖維干酪灶甚至硬結灶內還有結核菌存活，免疫力高時，病灶可較長時間穩(wěn)定，亦無排菌。一旦機體抵抗力減低時，灶內結核菌又開始活躍，生長繁殖，可造成復發(fā)與播散，因而不是真正的痊愈。30所謂痊愈，指病灶完全吸收消散，或手術切除，肺內已無病灶；或尚有病灶如纖維硬結、鈣化、纖維化、空洞，并能肯定沒有結核桿菌存活，這是從病理上所說的真正的痊愈。治療肺結核要早期治療，足夠劑量，規(guī)律用藥，足夠療程聯(lián)合用藥，分段治療，爭取一次治愈。

31肺結核有三種治愈標準：

一是“解剖治愈”：肺結核發(fā)現(xiàn)早，病變范圍局限，而且是新鮮的“滲出性病變”，這是一種“可逆性”病變，采取合理的抗結核治療，肺部病變完全吸收，肺部不留任何痕跡，稱為“解剖治愈”；

二是“臨床治愈”:絕大部分肺結核病人被發(fā)現(xiàn)時已錯過了“解剖治愈”的機會，因病變已不那么局限，肺內已形成了一些病變后“修復性改變”，也就是疤痕形成，即X線的片上所見到的“斑片狀”、“索條狀”、甚至“硬結鈣化”陰影，且隨疾病的好轉其“密度”越來越高，胸片顯示曾經患病處的陰影與正常組織的分界線愈益清晰，此時已述臨床治愈，但肺內還殘留一些疤痕組織。32

三.“生物性痊愈”：臨床痊愈結束后，肺部會留下一些疤痕組織，它屬于“不可逆”的改變，永遠不會消失，就好象皮膚上長朧皰，好了以后留下一個疤痕一樣，不同的是皮膚上的疤痕內不含細菌，而肺結核臨床治愈后的疤痕內可能存在著細菌，這種細菌它不活但也沒死，處于一種半休眠或休眠狀態(tài)，可以稱為今后結核復發(fā)的“禍根”，藥物不能將其百分之百的消滅，但可以依靠人體自身免疫力將其消滅，那時候就達到了所謂“生物性治愈”。達到了生物性治愈，從現(xiàn)論上就只要不重新感染結核菌，經過一段時間患者的結核菌素（OT）試驗，或PPD皮試也將轉為陰性。而此時肺內疤痕陰影依然存在。33肺結核病預防

1、病人居室開窗受陽光照射，保持室內空氣流通。

2、病人的衣物、被褥要經常洗曬。

3、病人的餐具可煮沸消毒。

4、病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉。

5、有傳染性的病人在隔離期不要到公共場所去活動，也不要近距離對別人咳嗽、高聲談笑，咳嗽、打噴嚏時要用手帕或手巾掩口鼻，以免傳染給他人。346、當家中出現(xiàn)傳染性強的排菌肺結核病人時，要弄清楚家庭其他成員是否也感染上結核菌。家庭中其他成員應及時到結核病防治機構檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。尤其是老人、兒童機體抵抗力較低，容易感染上結核病。

7、平衡飲食，加強體育鍛煉，增強體質。

8、新生兒及時接種卡介苗。

9、對15歲以下兒童接觸者，作結素試