淋巴瘤的教學查房1課件

臨床教學查房

----淋巴瘤十六病區(qū)實習生：王麗思查房的目的綜合典型病例，學習并掌握淋巴瘤的疾病相關知識。熟悉并掌握化療的相關知識，注意事項掌握PICC相關護理知識復習與鞏固1.淋巴瘤的定義和分類2.何為化療？化療藥物的分類3.化療藥物常見的毒性反應4.化療藥物常見的紅藥水有哪些？5.何為PICC？封管時用多少毫升的注射器和多少的濃度的水？患者基本病史現(xiàn)病史：患者因淋巴瘤化療三周后入院，再次化療既往史：2012年4月發(fā)現(xiàn)雙側頸部腫塊伴高熱就診海安縣中醫(yī)院予以退熱，抗感染治療后退熱，仍有淋巴結腫大，后行右側腹股溝淋巴結活檢送南京軍區(qū)醫(yī)院會診示血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤。過敏史：否認食物，藥物過敏家族史：否認高血壓，糖尿病家族史五方面1、飲食：食欲可，喜好米面食品。2、睡眠：夜眠可。3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。4、自理與保?。荷钭岳恚匠o特殊預防保健措施。5、嗜好：煙酒社會心理精神狀況：良好對疾病的認識：缺乏疾病的相關知識性格及交往能力：良好心理狀態(tài)：焦慮家庭情況：夫妻和睦經(jīng)濟狀況：有經(jīng)濟問題治療對癥支持治療：1護胃：奧美拉唑2營養(yǎng)支持：肌苷葡萄糖3護肝藥物：復方苷草酸鉀4低分子肝素鈉5化學治療：CHOP方案護理問題舒適的改變—與患者腰部酸痛有關焦慮—與擔心疾病的預后有關知識缺乏—與缺乏PICC導管知識有關化療藥物副反應—與缺乏化療藥物副反應知識有關潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關2012-05-1715：00—

舒適的改變舒適的改變—與患者腰部酸痛有關目標:三天后患者不適感較前好轉(zhuǎn)。2012-05-2415：00—

舒適的改變患者腰部酸痛較前好轉(zhuǎn)2012-05-1715：00—

焦慮焦慮—與擔心疾病的預后有關目標:患者三天內(nèi)焦慮情緒逐漸減輕，積極配合治療2012-05-1715：00

焦慮護理措施1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生、護士、同室病友、使其盡快適應環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。2.為病人營造安靜舒適的環(huán)境；必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，以保證病人充分休息。3.指導家屬多陪伴其左右，給予心理上、經(jīng)濟上支持。4.經(jīng)常巡視病房，多與患者交談，鼓勵其說出恐懼的原因，解答疑問，多給予心理疏導，以取得病人的信賴。5.介紹病區(qū)先進的診療設備及高質(zhì)量的醫(yī)療護理團隊。6.介紹同種病例恢復良好的患者，現(xiàn)身說法、增強戰(zhàn)勝疾病信心。2012-05-1710：00

知識缺乏知識缺乏—與缺乏PICC導管知識有關目標患者三天內(nèi)了解PICC導管的注意事項2012-05-1716：30

知識缺乏護理措施

1向患者介紹PICC導管的相關知識和配合的注意事項

2每周更換貼膜一次，觀察有無紅腫，熱，痛現(xiàn)象，有無貼膜過敏現(xiàn)象

3給藥前生理鹽水10ml沖管，給藥后生理鹽水20ml脈沖正壓封管

4換藥時觀察，并記錄導管刻度，自下而上，小心拆除，避免牽動導管，嚴禁將導管體外移入體內(nèi)

5指導患者穿衣服時要注意防止牽拉，防止導管滑脫

6定期測量患者臂圍，觀察有無腫脹。7留置PICC導管的一側臂部，不可扎血壓帶和止血帶，睡眠時注意不要壓迫穿刺血管，不可提拉重物。8經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應及時查明原因并妥善處理。2012-05-1810:00評價：患者了解PICC導管的相關注意事項2012-05-1810;00

知識缺乏1告知患者相關化療藥物的用法和注意事項如環(huán)磷酰胺（CTX）骨髓抑制，惡心嘔吐，出血性膀胱炎多柔比星（ADM）心肌損害長春新堿

(VCR)（末梢神經(jīng)損害）。潑尼松中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（并發(fā)感染）2密切觀察患者有無惡心，嘔吐，發(fā)熱等副反應。3指導患者每日飲水大于2000ml以上，并觀察患者尿量，色。4指導患者進食易消化的食物如魚，瘦肉，新鮮水果，各種營養(yǎng)豐富的粥類避免進食不易消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌食油膩和生冷的食物，忌食動物內(nèi)臟。5對于病人脫發(fā)、皮膚變黑情況，安慰患者?？梢越M織同病種病人組成小組，大家可以互通信息，相互支持。

6化療后每天檢查口腔，加強口腔護理，飯后、睡前含漱液漱口，避免用壓舌板、牙刷等硬物損傷口腔黏膜和齒齦.2012-05-2010:00評價化療期間患者的化療反應得到及時處理2012-05-2016;00

潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關目標患者住院期間病情得到嚴密觀察2012-05-2211:00評價:患者住院期間病情得到嚴密觀察淋巴瘤的相關知識淋巴結腫瘤的病因

(1)物理病因(輻射)

(2)化學病因（化學致癌物

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，隨著農(nóng)藥及化肥）

(3)免疫因素（免疫缺陷病人容易發(fā)生機會感染，特別是病毒感染）

(4)遺傳因素

(5)病毒病因（EB病毒，人類嗜T淋巴細胞病毒、人類嗜B淋巴細胞病毒）病理組織學分類霍奇金淋巴（HD）歐美占首位2：非霍奇金淋巴瘤（NHL）國內(nèi)多見淋巴瘤并發(fā)癥1.上腔靜脈壓迫綜合征2.椎管內(nèi)壓迫3.感染4發(fā)熱與貧血5.血尿酸6.穿孔出血7.胸膜腔及心包積液淋巴瘤的治療一、放射治療二、化學治療三、骨髓移植四、手術治療五、干擾素六、生物治療化學治療霍奇金病：常用方案MOPP方案（氮芥，長春新堿，甲基芐肼，潑尼松）MOPP方案至少用6療程，或一直用至完全緩解。對MOPP耐受者要可采用ABVD方案（阿霉素，博萊霉素，長春堿，甲氮咪胺），交替使用也可獲得緩解。非霍杰金淋巴瘤：基本化療方案COP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，潑尼松）或CHOP方案（環(huán)磷酰胺，多柔比星，長春新堿，潑尼松）一直是治療NHL的標準方案疾病預防1、嚴防病毒侵襲

(接種疫苗(如肝炎疫苗等)、促進睡眠、勤上運動場)2、強化體內(nèi)免疫系統(tǒng)(吃好三餐，合理用藥，盡量避開抗生素、皮質(zhì)激素等有損免疫系統(tǒng)的藥物)3、重視食品衛(wèi)生(不吃霉變食品，少吃腌制、煎炸以及高脂食物，戒煙(包括二手煙)，可適當飲酒，但決不能過量)4、凈化環(huán)境(居室裝修力求環(huán)保，正確使用手機、電腦，將電離輻射控制在允許的范圍)5、避開有害化學物質(zhì)(如不用或少用染發(fā)劑，對果蔬等進行去除農(nóng)藥等抗污染處理)6、適度日光浴(日光浴對淋巴癌有著明顯的預防作用，但不能過分暴曬，反之會引發(fā)皮膚癌的可能)7、高危人群

(如具備遺傳因素或年老體弱者，應酌情吃一些抗惡性淋巴瘤食和含堿量高的堿性食品。)

化療的相關知識化療基本知識化療的概念化療藥物分類方法化療藥物的毒副作用常見化療注意事項化療的概念化療是指針對腫瘤的化學藥物治療，化療具有細胞毒性,可以直接抑制腫瘤細胞的生長，也對人體正常細胞產(chǎn)生不同程度的干擾。因此化療藥物在抑制腫瘤的同時，也可以表現(xiàn)出一定副作用。化療藥物分類方法一是傳統(tǒng)分類方法：根據(jù)藥物的來源和化學結構，分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等。二是根據(jù)藥物對細胞增殖動力學的影響的不同分為細胞周期特異性藥物和細胞周期非特異性藥物；三是根據(jù)療效機理分為直接作用于腫瘤細胞本身的藥物和通過增強機體的免疫功能或內(nèi)分泌系統(tǒng)等間接起效，如扶正中藥、免疫刺激劑、激素等。以上分類對臨床合理用藥有很大的指導意義，但較繁瑣，為了方便起見，目前一般將細胞周期非特異性藥物和時相非特異性藥物兩類藥物合稱細胞周期非特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的多數(shù)烷化劑及抗癌抗生素；而將第三類藥物稱為細胞周期特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的大部分抗代謝和植物抗癌藥?；熕幬锏亩靖弊饔?/p>

（1）局部反應：

（2）骨髓抑制：

（3）胃腸毒性：（4）免疫抑制：

（5）腎毒性：

（6）肝損傷：

（7）心臟毒性：

（8）肺毒性：

（9）神經(jīng)毒性：（10）脫發(fā)：（2）骨髓抑制

大多數(shù)化療藥物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制又常為抗腫瘤藥物的劑量限制性毒性。骨髓抑制在早期可表現(xiàn)為白細胞尤其是總細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，不同的藥物對骨饋作用的強弱、快慢和長短不同，所以反應程度也不同，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降、易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)。（3）胃腸毒性

大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反應，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)口腔粘膜炎或潰瘍。便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見到。（4）免疫抑制

化療藥物一般多是免疫抑制藥，對機體的免疫功能有不同程度的抑制作用，機體免疫系統(tǒng)在消滅體內(nèi)殘存腫瘤細胞上起著很重要的作用，當免疫功能低下時，腫瘤不易被控制，反而加快復發(fā)或轉(zhuǎn)移進程。（5）腎毒性部分化療藥物可引起腎臟損傷，主要表現(xiàn)為腎小管上皮細胞急性壞死、變性、間質(zhì)水腫、腎小管擴張，嚴重時出現(xiàn)腎功衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)腰痛；血尿、水腫、小便化驗異常等。（6）肝損傷

化療藥物引起的肝臟反應可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥，也可以由于長期用藥。引起肝慢性損傷，如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細胞浸潤等。臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疽等。（7）心臟毒性

臨床可表現(xiàn)為心率失常、心力衰竭、心肌病綜合征（病人表現(xiàn)為無力、活動性呼吸困難，發(fā)作性夜間呼吸困難，心力衰竭時可有脈快、呼吸快、肝大、心臟擴大、肺水腫、浮腫和胸水等），心電圖出現(xiàn)異常。（8）肺毒性少數(shù)化療藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為肺間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣急，多急性起病，伴有粒細胞增多。（9）神經(jīng)毒性部分化療藥物可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指（趾）麻木、腱反射消失，感覺異常，有時還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。有些藥物可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為感覺異常、振動感減弱、肢體麻木、刺痛、步態(tài)失調(diào)、共濟失調(diào)、嗜睡、精神異常等。（10）脫發(fā)有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，一般只說脫頭發(fā)，有時其他毛發(fā)也可受影響，這是化療藥物損傷毛囊的結果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關。（11）其他如聽力減退、皮疹、面部或皮膚潮紅、指甲變形、骨質(zhì)疏松、膀胱及尿道刺激癥、不育癥、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳腺增大等也可由部分化療藥物引起。一．烷化劑化療藥物的注意事項CTX：環(huán)磷酰胺1》在室溫中穩(wěn)定，溶于水，但溶解度不大。水溶液不穩(wěn)定，故應在溶解后短期內(nèi)應用。2》可由脫氫酶轉(zhuǎn)變?yōu)轸攘姿狨０范Щ?，或以丙醛形式排出，導致泌尿系統(tǒng)毒性，故應用時應鼓勵病人多飲水。大劑量用時得配合美司鈉解毒。IFO：異環(huán)磷酰胺1》一般用鹽水配伍，因代謝產(chǎn)物對泌尿系統(tǒng)有毒性，輕者可表現(xiàn)為血肌酐升高，高劑量可導致腎小管壞死，故必須用尿路保護劑美司鈉解毒。廣州腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科（中醫(yī)科）徐立群2》用法及用量：美司鈉與IFO的代謝產(chǎn)物結合，因而避免了膀胱炎的發(fā)生。其靜脈注射排出較慢，所以每4小時給藥一次。其劑量是IFO總劑量的60%。于IFO靜滴的0、4、8小時靜推。3》神經(jīng)毒性：腎功能不全和既往用過DDP的患者可有神經(jīng)毒性，是由于IFO的代謝產(chǎn)物氯乙醛引起的。病人表現(xiàn)為昏睡、意識不清，常在藥物治療期間內(nèi)或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)。故應盡量減少鎮(zhèn)靜、止痛及麻醉藥物同時應用。二．抗代謝化療藥物的注意事項5-FU氟尿嘧啶1》通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。

2》一般用糖水配伍

3》由肝臟代謝分解，經(jīng)腎臟及呼吸道排出，在治療前后應監(jiān)測肝腎功能；監(jiān)測尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄積毒性發(fā)生

4》5-FU不能與草酸鉑同時用，因為草酸鉑與堿性溶液存在配伍禁忌，也不能通過一條靜脈給藥。1》一般用鹽水溶解，已配置的溶液在室溫下可穩(wěn)定24小時。2》用100ml或250ml的溶液30分鐘或40分鐘滴完。延長藥物滴注時間和增加用藥頻率可增加藥物毒性。3》GEM和DDP聯(lián)用時，應先用GEM，再用DDP。如果在DDP后應用GEM可加重骨髓抑制。三．抗腫瘤抗生素類化療藥物的注意事項PYM平陽霉素1》對鱗癌有較好療效，而肺毒性較低。2》與博來霉素成分相近，引起化學性肺炎或肺纖維變的機會較小。ADM（阿霉素）1》其代謝產(chǎn)物配氧糖基與心臟毒性有關。目前認為總劑量不宜超過450mg/㎡。2》輔酶Q10、維生素C、E等由于可清除自由基，可降低心臟毒性。3》防止外滲，外滲可致組織潰瘍、壞死，最好中心靜脈給藥?；煏r應進行心臟監(jiān)護，應告訴患者尿液可變成紅色。EPI（環(huán)氧氯丙烷）1》和ADM相似，但代謝產(chǎn)物配氧糖基產(chǎn)生少，心臟毒性小。四．植物來源的抗腫瘤藥及其衍生物類化療藥物的注意事項VCR(長春新堿)1》鹽水或糖水配伍均可。2》僅用于靜脈注射，滲出后可導致局部壞死；防止藥物濺入眼睛；使用時要避光。注意觀察有無便秘、腹脹等腸梗阻跡象。3》對骨髓抑制和消化道反應較輕，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性大。用藥期間應嚴格檢查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。PICC的相關知識PICC的定義：（經(jīng)外周插管的中心靜脈導管）PICC

經(jīng)外周插管的中心靜脈導管

導管維護PICCPICC使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器警告沖洗導管目的：保持導管通暢標準維護方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN、PPN、斯皮仁諾(抗真菌、配有過濾器）、華蟾素、康萊特、甘露醇操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊向后拔針沖洗導管生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人沖洗導管沖洗導管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。更換肝素帽

目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽

使用無菌技術打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導管牢固固定肝素帽和連接處更換