臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀

臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀演示文稿第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。優(yōu)選臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。建立臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程理念學(xué)習(xí)思考實(shí)踐

解讀《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南》結(jié)合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）遵循臨床護(hù)理基本原則正確理解及實(shí)踐4123第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。正確理解及踐行臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐是重中之重全過(guò)程中14部分的解析將圍繞《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇），以期規(guī)范護(hù)士的專(zhuān)業(yè)行為。讓患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理?！杜R床護(hù)理基本原則》4貫穿入院至出院全過(guò)程責(zé)任護(hù)士以11項(xiàng)評(píng)估及其結(jié)果作為構(gòu)建臨床護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是臨床護(hù)理思維鏈的起始，引導(dǎo)護(hù)士幫助患者解決問(wèn)題，促進(jìn)健康。11項(xiàng)評(píng)估貫穿護(hù)士的日常工作，是護(hù)士觀(guān)察病情的主要內(nèi)容，也是護(hù)士掌握病情、提煉病情（陽(yáng)性結(jié)果）、報(bào)告病情的主線(xiàn)。“簡(jiǎn)單的事情重復(fù)做”，直至成為護(hù)士思維習(xí)慣和工作習(xí)慣。第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床護(hù)理基本原則護(hù)理措施是護(hù)理計(jì)劃的核心內(nèi)容。生理功能支持的護(hù)理、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、給藥法、引流管護(hù)理。關(guān)注患者結(jié)局和治療成效。密切關(guān)注患者安全、減少不良結(jié)局。使用“安全護(hù)理技術(shù)”。遵循護(hù)理核心工作制度、護(hù)理技術(shù)操作原則和無(wú)菌技術(shù)原則。尊重患者感受，主動(dòng)、積極回應(yīng)患者需求。隨時(shí)記錄、客觀(guān)、準(zhǔn)確。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。獲知病情的方法觀(guān)察量表評(píng)分體格檢查護(hù)理記錄醫(yī)療記錄、病程記錄、醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護(hù)）查房……第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。報(bào)告病情的順序姓名、床號(hào)、性別、年齡入院方式，主要診斷主訴及癥狀體征，體格檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查，陽(yáng)性數(shù)據(jù)量表評(píng)估結(jié)果主要治療護(hù)理經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，潛在并發(fā)癥，副作用其他：意見(jiàn)和建議第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程解讀及責(zé)任護(hù)士的工作重點(diǎn)第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14.1做好入院患者護(hù)理14.2協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.5準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6對(duì)疑難和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理重點(diǎn)14.7由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程14.8規(guī)范治療，深化專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局14.9根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理14.10提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14.14出院隨訪(fǎng)和延續(xù)護(hù)理第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.1入院患者護(hù)理一、依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P96，第三章第一節(jié)“入院”，做好入院患者護(hù)理，包括入院前、中、后護(hù)理重點(diǎn)二、入院前：獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息

患者基本情況：年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求甄別不同病情、病種和專(zhuān)科需求妥善安排病房與床單位：原則安全、便捷、舒適

病重特殊需求脊柱手術(shù)和損傷特殊病人如需隔離者根據(jù)病情和生活自理能力準(zhǔn)備設(shè)施及物品第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.1入院患者護(hù)理三、入院時(shí)：核對(duì)患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對(duì)身份：手腕帶核對(duì)信息：姓名床號(hào)住院號(hào)病情交接：依據(jù)《臨床護(hù)理基本原則》4交接/報(bào)告病情通過(guò)11項(xiàng)初步評(píng)估項(xiàng)目，明確初步診斷、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，治療處理過(guò)程、疾病高風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)資料交接。患者病歷資料及貴重物品送至病床第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.1入院患者護(hù)理四、入院后及時(shí)準(zhǔn)確處置測(cè)量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理通知管床醫(yī)生診治，準(zhǔn)確執(zhí)行診療做好病情觀(guān)察評(píng)估與告知做好首次護(hù)理評(píng)估。圍繞《臨床護(hù)理基本原則》12項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防（壓瘡、跌倒/墜床、DVT等）完成入院告知：基本情況及入院指導(dǎo)，幫助其盡快熟悉環(huán)境根據(jù)評(píng)估初步制定護(hù)理計(jì)劃及護(hù)囑準(zhǔn)確記錄及交接班第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.2協(xié)助醫(yī)生檢查一、依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P108，第四章“醫(yī)學(xué)檢查和標(biāo)本采集”做好14.2協(xié)助醫(yī)生檢查二、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查依據(jù)《住院患者醫(yī)學(xué)檢查一般原則》P108，第一節(jié)落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目包含功能檢查、影像學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢查確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查檢查前：評(píng)估病情，做好正確的檢查前準(zhǔn)備，做好預(yù)約，告知目的和需要的合作檢查時(shí)：為患者提供保暖、私密性好、安全的環(huán)境，協(xié)助正確的體位，告知風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)檢查后：及時(shí)追蹤檢查結(jié)果，異常和危急值報(bào)告，處理及記錄第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.2協(xié)助醫(yī)生檢查三、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：依據(jù)《標(biāo)本采集原則》及第四章P108-141進(jìn)行采集包含血液、糞便、尿、呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本（痰、鼻咽拭子）的采集確?；颊邷?zhǔn)確、及時(shí)、安全完成各項(xiàng)標(biāo)本采集采集前準(zhǔn)備：患者禁食、空腹準(zhǔn)備準(zhǔn)備正確合適的標(biāo)本容器采集時(shí)，做好雙人核對(duì)：核對(duì)醫(yī)囑、標(biāo)本容器及標(biāo)識(shí)，識(shí)別患者身份（手腕帶信息：姓名年齡住院號(hào)）協(xié)助患者取安全、合適、舒適體位正確選擇標(biāo)本采集的最佳時(shí)機(jī)正確留取標(biāo)本第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.2協(xié)助醫(yī)生檢查三、協(xié)助醫(yī)生落實(shí)標(biāo)本采集：安全、及時(shí)運(yùn)送標(biāo)本三大原則：唯一識(shí)別原則—可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼生物安全原則—可反復(fù)消毒的專(zhuān)用容器運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢原則—采集后標(biāo)上時(shí)間及時(shí)送檢（采集后及時(shí)掃描）。確保標(biāo)本采集后能立即送檢，最好1h內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)2h及時(shí)跟進(jìn)檢查結(jié)果接到異常結(jié)果回報(bào)時(shí)，按照臨床危急值報(bào)告制度及處理流程處理，與醫(yī)生反饋和溝通第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，嚴(yán)密觀(guān)察病情病情觀(guān)察圍繞11項(xiàng)評(píng)估掌握病情觀(guān)察時(shí)機(jī)及方法病情觀(guān)察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病人的病情和觀(guān)察重點(diǎn)，通過(guò)跟醫(yī)生查房，了解診療計(jì)劃變化，及時(shí)調(diào)整觀(guān)察重點(diǎn)第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者病情觀(guān)察圍繞11項(xiàng)評(píng)估重點(diǎn)生命體征；臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺(jué)功能；內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡；；進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；排泄；皮膚黏膜；精神；認(rèn)知；心理狀態(tài)；生活自理能力第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者掌握病情觀(guān)察時(shí)機(jī)及方法時(shí)機(jī)：利用一切與患者接觸的時(shí)機(jī)，交接班、巡視病人、跟醫(yī)生查房、執(zhí)行治療輸液、接補(bǔ)液、發(fā)藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護(hù)理等時(shí)機(jī)病情觀(guān)察方法：通過(guò)詢(xún)問(wèn)、聽(tīng)、看、感覺(jué)、觸摸、測(cè)量等手段，結(jié)合評(píng)估工具獲知病人異常情況及護(hù)理問(wèn)題第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者病情觀(guān)察和監(jiān)護(hù)要及時(shí)、量化和動(dòng)態(tài)及時(shí)：在越短時(shí)間內(nèi)觀(guān)察出存在問(wèn)題，病人的安全越有保障，滿(mǎn)意度越高，多個(gè)病人時(shí)判定輕急緩重，優(yōu)先處理問(wèn)題量化：如體溫38.3℃、呼吸24次/分，不要描述為發(fā)熱、呼吸促等；難以量化的—用評(píng)估量表，如疼痛評(píng)分3分等動(dòng)態(tài)：注重發(fā)展趨勢(shì)，如出血量、尿量、引流量、活動(dòng)能力、瞳孔變化等第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者責(zé)任護(hù)士管理一組病人時(shí)，要熟悉病人的病情和觀(guān)察重點(diǎn)本組病人有哪些病種：特殊病人、危重病人、新入院病人、高齡病人等手術(shù)病人：高危高風(fēng)險(xiǎn)病人，如壓瘡、跌倒；特殊治療病人保留特殊管道的病人：如腦室引流、腰大池引流第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.3嚴(yán)密觀(guān)察病情、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者通過(guò)跟醫(yī)生查房，了解病情及診療計(jì)劃動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整觀(guān)察重點(diǎn)醫(yī)護(hù)共管一組病人，盡量避免護(hù)士所管的病人有幾個(gè)醫(yī)生在管

查房前評(píng)估所管病人，確定重點(diǎn)病人：危重、新收、特殊的病人

通過(guò)關(guān)注病人以下情況的變化，調(diào)整觀(guān)察重點(diǎn)

最新的診療計(jì)劃，更新、完善護(hù)理計(jì)劃

異常檢查/檢驗(yàn)結(jié)果病情發(fā)展

與醫(yī)生溝通護(hù)理問(wèn)題、潛在風(fēng)險(xiǎn)

適時(shí)向醫(yī)生溝通患者日常狀況，作醫(yī)患間的溝通橋梁第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全一、依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P143第五章支持生理功能的護(hù)理、第六章支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理、第七章給藥法、第八章引流管護(hù)理、第九章冷熱療法、第十章急救護(hù)理技術(shù)，準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑。包括執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前、時(shí)、后護(hù)理重點(diǎn)第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全二、執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)前審核醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況掌握各類(lèi)藥物的作用機(jī)理查閱抗菌素使用原則（抗菌素的級(jí)別、使用指征）、根據(jù)藥典、藥物說(shuō)書(shū)（用法、計(jì)量、配伍禁忌、副作用、不良反應(yīng)）等評(píng)估患者；了解應(yīng)用特殊治療技術(shù)的目的評(píng)估患者的病情能否耐受治療，做好物品準(zhǔn)備掌握特殊治療的適應(yīng)癥、并發(fā)癥第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全執(zhí)行藥物治療/特殊治療技術(shù)時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑落實(shí)床邊雙人和對(duì)患者身份執(zhí)行藥物治療時(shí)配藥前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史正確配藥（配藥前、中、后“三查九對(duì)”：床號(hào)、姓名、病案號(hào)、藥名、時(shí)間、劑量、濃度、用法、藥物質(zhì)量；雙人核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量等）第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全落實(shí)床邊雙人核對(duì)藥物、二種方式患者身份識(shí)別（姓名+住院號(hào)；輸血治療時(shí)：核對(duì)患者血型、交叉配血結(jié)果）靜脈給藥時(shí)；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的給藥途徑，按時(shí)給藥.執(zhí)行治療技術(shù)時(shí)評(píng)估患者的病情；采取舒適的臥位準(zhǔn)確實(shí)施治療項(xiàng)目落實(shí)手衛(wèi)生第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全執(zhí)行藥物治療/治療技術(shù)后執(zhí)行藥物治療后觀(guān)察藥物的作用及患者的反應(yīng)

觀(guān)察有無(wú)輸血反應(yīng)/過(guò)敏反應(yīng)

治療效果（癥狀有無(wú)緩解、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果）

患者有無(wú)不良反應(yīng)（發(fā)生不良反應(yīng)按照規(guī)定上報(bào)告）第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑

確保療效和安全觀(guān)察有無(wú)細(xì)菌耐藥性發(fā)生執(zhí)行特殊治療后

保持治療（如管道引流）等項(xiàng)目的準(zhǔn)確落實(shí)

動(dòng)態(tài)觀(guān)察治療（如管道引流）等項(xiàng)目的效果

預(yù)防不良事件（如管道移位、非計(jì)劃性拔管等）第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.5提出護(hù)理診斷

增強(qiáng)治療成效一、依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章護(hù)理評(píng)估P3-94，在評(píng)估基礎(chǔ)上提出診斷二、對(duì)護(hù)理診斷的理解包括三部分，稱(chēng)為PES公式，或問(wèn)題加原因（PE）或癥狀加原因（SE）健康問(wèn)題（P）：指患者健康現(xiàn)有或潛在狀況的描述。明確患者有何問(wèn)題？原因（E）：為什么有這樣的健康問(wèn)題。癥狀或體征（S）：?jiǎn)栴}表現(xiàn)在哪兒？提示護(hù)士重點(diǎn)觀(guān)察的內(nèi)容。三、責(zé)任護(hù)士在管病人過(guò)程中，要通過(guò)專(zhuān)業(yè)的觀(guān)察和評(píng)估，追問(wèn)自己所管的病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題？由什么原因造成？我要觀(guān)察什么？第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.5提出護(hù)理診斷

增強(qiáng)治療成效四、通過(guò)專(zhuān)業(yè)觀(guān)察和評(píng)估，提出護(hù)理問(wèn)題，經(jīng)分析和判斷，作出護(hù)理診斷第一步.明確患者健康問(wèn)題:責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀(guān)察和評(píng)估患者生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容第二步.分析造成健康問(wèn)題的原因：從癥狀、體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、評(píng)估結(jié)果、陽(yáng)性數(shù)據(jù)等第三步.做出判斷，形成護(hù)理診斷：健康問(wèn)題（P）、造成健康問(wèn)題的原因（E）、支持原因的癥狀/體征/實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性數(shù)據(jù)（S），即證據(jù)第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.5提出護(hù)理診斷

增強(qiáng)治療成效五、由醫(yī)、護(hù)、患三方共同處理/應(yīng)對(duì)患者的健康問(wèn)題，提出措施措施是解決護(hù)理問(wèn)題的核心，分“五步”正確執(zhí)行診療。在護(hù)理觀(guān)察的基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑專(zhuān)業(yè)的護(hù)理照顧和幫助潛在并發(fā)癥和護(hù)理問(wèn)題的觀(guān)察和防范康復(fù)的訓(xùn)練與病人家屬的配合患者自我護(hù)理的逐漸介入第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.5提出護(hù)理診斷

增強(qiáng)治療成效六、在診療中帶著護(hù)理診斷和問(wèn)題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，減輕治療過(guò)程給患者帶來(lái)的不良影響關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化的趨勢(shì)，不斷修正護(hù)理診斷實(shí)施專(zhuān)業(yè)和科學(xué)的護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效病情變化的趨勢(shì)包括：治療效果、副作用、誤差、心理和社會(huì)影響第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）

的表達(dá)及組長(zhǎng)對(duì)其動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)原文導(dǎo)讀：14.6對(duì)疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容包括：治療處置（醫(yī)囑）、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練14.7評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性

核準(zhǔn)人：由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等內(nèi)容：住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）一、管床責(zé)任護(hù)士明確患者的診斷和健康問(wèn)題：通過(guò)觀(guān)察和評(píng)估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估，明確護(hù)理診斷和問(wèn)題，確立“護(hù)理重點(diǎn)”二、在診療護(hù)理的全過(guò)程要圍繞“護(hù)理重點(diǎn)”為病人提供服務(wù)和護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)體現(xiàn)在以下“六方面”：首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單—病情和專(zhuān)科項(xiàng)目觀(guān)察、特殊治療處置的觀(guān)察和效果護(hù)囑—重要的護(hù)理措施，有時(shí)間、劑量、用法

ADL評(píng)估—生活護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理單--解決病人安全臨床路徑

第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）三、疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計(jì)劃的表達(dá)在首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、護(hù)囑、ADL評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理單基礎(chǔ)上涉及跨專(zhuān)科和疑難重癥時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診修訂護(hù)囑第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）-評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-組長(zhǎng)/專(zhuān)科護(hù)士對(duì)護(hù)理計(jì)劃的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)—每班評(píng)價(jià)方式⑴組長(zhǎng)/專(zhuān)科護(hù)士查房⑵臨床跟進(jìn)病人/詢(xún)問(wèn)病人⑶隨機(jī)抽問(wèn)責(zé)任護(hù)士第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)計(jì)劃（護(hù)理重點(diǎn)）-評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)-評(píng)價(jià)內(nèi)容⑴護(hù)理記錄單—專(zhuān)科觀(guān)察重點(diǎn)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)、修改護(hù)囑—會(huì)診⑵危重病人—疑難危重和惡性腫瘤患者—護(hù)理會(huì)診—修訂護(hù)囑⑶病人護(hù)理效果評(píng)價(jià)反饋⑴新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項(xiàng)目⑵增加觀(guān)察項(xiàng)目⑶專(zhuān)科單的啟用—如病人出現(xiàn)疼痛，啟用疼痛評(píng)估單，出現(xiàn)壓瘡，啟用壓瘡護(hù)理單等第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局原文14.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局正確使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)等特殊藥物，規(guī)范腸道營(yíng)養(yǎng)療法、輸血等護(hù)理技術(shù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察療效，預(yù)防并發(fā)癥；落實(shí)特殊藥物、治療的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局一、責(zé)任護(hù)士要了解特殊藥物的分類(lèi)

了解特殊藥物高危藥物—高/低滲、毒麻藥物、精神類(lèi)、放射性、細(xì)胞毒性藥等血液/生物制品—血細(xì)胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素腫瘤藥物抗凝/溶栓藥物貴重藥物激素靜脈營(yíng)養(yǎng)第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局二、特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素時(shí)機(jī)--什么時(shí)候用療效最好方法--選擇什么入藥途徑保證療效時(shí)間--應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到最好療效保存--采用什么保存方法保證療效藥物療效觀(guān)察，并發(fā)癥預(yù)防觀(guān)察時(shí)機(jī)—如胰島素注射、青霉素皮試觀(guān)察手段—肉眼、詢(xún)問(wèn)、借助儀器/檢查/檢驗(yàn)觀(guān)察重點(diǎn)—意識(shí)、呼吸、瞳孔、行為等第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.8規(guī)范特殊藥物和治療改善患者結(jié)局三、正確執(zhí)行特殊治療。了解特殊治療的項(xiàng)目、方法介入治療溶栓治療化學(xué)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療康復(fù)理療呼吸治療……等等動(dòng)態(tài)觀(guān)察療效、預(yù)防并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理一、依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第二章第十一節(jié)P81“自理能力和日常生活活動(dòng)能力評(píng)估”，做好住院患者生活護(hù)理二、評(píng)估工具：專(zhuān)業(yè)的觀(guān)察判斷能力生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理三、自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：基本生活活動(dòng)能力（BADL）評(píng)估自理活動(dòng)：進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動(dòng)：床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯輔助生活活動(dòng)能力（IADL）評(píng)估復(fù)雜或工具性日常生活活動(dòng)家庭、工作、社區(qū)中的一切活動(dòng)評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評(píng)估自理能力病情、康復(fù)進(jìn)展、社會(huì)支持病人的自我照護(hù)能力、自理能力、學(xué)習(xí)接受能力第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理四、運(yùn)用生活活動(dòng)能力（BADL）量表進(jìn)行自理能力評(píng)估目的：患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者需求內(nèi)容：大便、小便、如廁、修飾、進(jìn)食轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡評(píng)分結(jié)果：滿(mǎn)分100分：完全自理＞60分：基本自理40-60分：需要幫助20-40分：需要很大幫助＜20分：完全依賴(lài)第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。ADL評(píng)估內(nèi)容日常活動(dòng)項(xiàng)目獨(dú)立部分獨(dú)立，需部分幫助需極大幫助完全不能獨(dú)立進(jìn)食

10

5

0洗澡

5

0修飾（洗臉，刷牙，刮臉，梳頭）

5

0穿衣（包括系鞋帶等）

10

5

0控制大便105（偶爾失控）0控制小便

10

5

0用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）1050輪椅轉(zhuǎn)移151050活動(dòng)151050上下樓梯1050第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.9立足病情和自理能力的生活護(hù)理五、根據(jù)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估為患者提供個(gè)體化生活護(hù)理依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第五章第一節(jié)P143“限制/活動(dòng)的護(hù)理”、第三節(jié)P182“飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理”、第五節(jié)P212“個(gè)人衛(wèi)生/清潔/自理”，做好住院患者生活護(hù)理責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士原則：因人、因病、因時(shí)而異制定幫助和自理活動(dòng)計(jì)劃：哪些需要給予幫助，幫助多少、如何幫助安排落實(shí)幫助計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士自己做？學(xué)生？護(hù)工？家屬？怎么做？評(píng)價(jià)患者需求是否滿(mǎn)足：別人做—指導(dǎo)、監(jiān)督、管理，是否掌握要領(lǐng)？護(hù)理結(jié)局根據(jù)患者治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案反饋：醫(yī)生、護(hù)士交班第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)一、抓住開(kāi)展健康教育的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)住院前門(mén)急診及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，如病因、治病方法、治療過(guò)程、治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)等入院時(shí)指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開(kāi)飯時(shí)間、探視規(guī)則和應(yīng)急呼叫等重大檢查、治療、手術(shù)前后指導(dǎo)需要做的準(zhǔn)備，如禁飲禁食、采血化驗(yàn)、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發(fā)生的癥狀、體征及應(yīng)對(duì)方法等

關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)出院前指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪(fǎng)、功能鍛煉等事項(xiàng)出院后定期電話(huà)隨訪(fǎng)、提供電話(huà)咨詢(xún)第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)二、落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容1入院教育：包括主管醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度、住院規(guī)則等疾病介紹：包括疾病的病因、誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)、預(yù)后等心理指導(dǎo)：了解、評(píng)估病人的心理狀況、心理需求

基本內(nèi)容行為指導(dǎo)：了解病人的行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法飲食指導(dǎo)：了解病人的飲食習(xí)慣，根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)二、落實(shí)護(hù)理健康教育的基本內(nèi)容2作息指導(dǎo)：包括活動(dòng)與疾病的關(guān)系、活動(dòng)的量、頻率、時(shí)間、范圍等用藥指導(dǎo)：所用藥物的作用、用藥途徑、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥特殊指導(dǎo)：重大檢查、特殊治療、手術(shù)的前后進(jìn)行相應(yīng)的教育指導(dǎo)基本內(nèi)容出院指導(dǎo)：預(yù)防疾病的再發(fā)措施、按時(shí)服藥、定期復(fù)診、不適隨診第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)三、運(yùn)用多種形式進(jìn)行行之有效的健康指導(dǎo)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有檢查、有反饋?zhàn)プ〔∪说淖⒁饬Α铌P(guān)心、最擔(dān)心、最需要解決的問(wèn)題充分利用時(shí)間—所有接觸病人的機(jī)會(huì)強(qiáng)化教育—反復(fù)指導(dǎo)第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo)四、評(píng)估是健康教育的基礎(chǔ)，要運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃u(píng)估：發(fā)現(xiàn)確定健康教育問(wèn)題計(jì)劃：制訂健康教育相關(guān)措施，與病人共同制定預(yù)期目標(biāo)實(shí)施：落實(shí)健康教育相關(guān)措施評(píng)價(jià)：三個(gè)層次進(jìn)行效果評(píng)價(jià)識(shí)記：患者知道要做什么理解：患者知道為什么這樣做，該怎么做運(yùn)用：患者能夠按要求去做第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練一、依據(jù)：《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版第五章第一節(jié)之四P152“活動(dòng)運(yùn)動(dòng)管理”，做好早期康復(fù)訓(xùn)練，包括專(zhuān)業(yè)的評(píng)估、溝通解釋、制定計(jì)劃及康復(fù)活動(dòng)\明確功能鍛煉的方法、劑量二、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估是早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)責(zé)任護(hù)士在11項(xiàng)內(nèi)容的觀(guān)察和評(píng)估基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注病人的生命體征睡眠疼痛及用藥進(jìn)食/營(yíng)養(yǎng)患者本體感覺(jué)和肌力BADL各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練三、溝通解釋?zhuān)号c患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的目的，取得患者及家屬配合四、制定計(jì)劃：依據(jù)評(píng)估和專(zhuān)科疾病特點(diǎn)制定具體的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練原則：早期、量化、個(gè)體化五、患者的康復(fù)活動(dòng)包括床上活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練步行訓(xùn)練第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練六、明確功能鍛煉的方法、劑量非術(shù)科的患者如腦卒中肢體康復(fù)過(guò)程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練術(shù)科患者如腹部離床活動(dòng)康復(fù)過(guò)程分為臥床、坐位期、離床期、步行期的訓(xùn)練劑量量化原則：次數(shù)、范圍、方式、順序、程度第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)一、落實(shí)管床責(zé)任制，床邊工作制，踐行患者至上責(zé)任護(hù)士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對(duì)患者所關(guān)注的止痛、疾病恢復(fù)時(shí)間、費(fèi)用等隨時(shí)掌握溝通，甄別有特殊需求的患者在管病人全過(guò)程將自己所制定的護(hù)理措施與患者溝通，達(dá)成共識(shí)第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)二、與患者建立良好的信任關(guān)系初次見(jiàn)面留下美好的印象：對(duì)特殊人群注意應(yīng)用尊稱(chēng)，盡量用患者喜歡的稱(chēng)呼。熱情主動(dòng)了解患者/家屬對(duì)醫(yī)院的信任度；溝通中多選用商量?jī)A聽(tīng)口吻、從對(duì)方反饋的內(nèi)容中能聽(tīng)出言外之音進(jìn)行治療與護(hù)理時(shí)：從患者居住地、職業(yè)、個(gè)性特點(diǎn)、家庭成員、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)等方面了解情況尋找患者感興趣的話(huà)題，評(píng)估患者的健康行為第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)三、解決所管病人當(dāng)前最影響病人感受的因素和問(wèn)題四、關(guān)注為患