病毒性肝炎課件11321

病毒性肝炎課件11321病毒性肝炎課件11321病毒性肝炎課件11321一、概念：[病毒性肝炎]：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。

2020/12/182[病毒種類]HepatitisAvirus(HAV)甲型肝炎

HepatitisBvirus(HBV)乙型肝炎

HepatitisCvirus(HCV)丙型肝炎

HepatitisDvirus(HDV)丁型肝炎HepatitisEvirus(HEV)戊型肝炎2020/12/183五種肝炎HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝2020/12/184病原學(xué)——甲型肝炎病毒（HAV）1、HAV為單股正鏈RNA病毒，抵抗力較乙肝弱，通過糞便排出2、HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)3、感染后免疫力持久抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志2020/12/185乙型肝炎病毒（HBV）HBV屬嗜肝DNA病毒

、抵抗力很強，能耐受一般濃度的消毒劑，但煮沸10`及高壓蒸氣可滅活。乙肝三對抗原-抗體系統(tǒng)HBsAg抗-HBsHbeAg抗-Hbe抗-HBc

HBcAg2020/12/186Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）2020/12/187HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（1）HBsAg出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性攜帶者：可持續(xù)陽性具有抗原性，不具有傳染性，是HBV感染的標(biāo)志，即說明體內(nèi)有HBV。2020/12/188HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（2）抗-HBs出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后是乙肝中三個抗體中唯一的保護性抗體（中和抗體）HbsAb(+)提示既往感染過乙肝但已恢復(fù)并有免疫力，或接種過疫苗。2020/12/189HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（3）HbeAg:具有獨特的抗原性，具有強傳染性。提示病毒活動性復(fù)制，病情較重，預(yù)后較差。即：HBeAg是病毒復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右2020/12/1810HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（4）抗-Hbe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)HbeAg轉(zhuǎn)陰：標(biāo)志著病毒復(fù)制減少，傳染性降低,表示病情好轉(zhuǎn)；但長期陽性預(yù)后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蛞渍T發(fā)肝Ca2020/12/1811HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（5）HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)DANE顆粒核心中，具有強的抗原性，強的傳染性，提示急性感染血液中沒有游離的,一般血清學(xué)方法檢測不到2020/12/1812HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（6）抗-HBc持續(xù)時間：6～18個月抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性2020/12/1813HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義▲（7）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一兩者意義同HbeAg2020/12/1814二、病原學(xué)（丙、丁、戊、庚）HCV又稱“輸血后或體液傳播型的非甲非乙型肝炎病毒”為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬。HDVRNA病毒，是一種缺陷病毒，必須有HbsAg的存在才能復(fù)制。HEVRNA病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。2020/12/1815三、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者→乙、丙、丁、庚病人（急性感染）、隱性感染者→甲、戊乙肝攜帶者及慢性乙肝患者是乙肝的主要傳染源2020/12/18162、傳播途徑

甲、戊：糞-口傳播，即消化道傳播

乙、丙、丁、庚：血液、體液傳播、母嬰傳播也有散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起最主要途徑：是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見密切接觸：有可能（水平傳播）飲食傳播：可能性較小2020/12/18173、人群易感性

甲肝感染后免疫力一般可維持終生HbsAb(+)可維持較長時間抗-HCV-和抗-HDV并非保護性抗體抗-HEV-IgG維持時間約1年，故可反復(fù)感染2020/12/1818四、

發(fā)病機制病毒→一定途徑→血循環(huán)→肝細胞繁殖→直接損傷肝細胞免疫反應(yīng)損傷肝細胞2020/12/1819五、病毒性肝炎的臨床類型

2001年第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準

急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化急性無黃疸型急性黃疸型輕度中度重度急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎2020/12/1820六．臨床表現(xiàn)（一）急性肝炎:黃疸型、無黃疸型（占90以上）黃疸型：黃疸前期：乏力、納差、厭油食等消化系癥狀或類似上感的表現(xiàn)（5~7天）黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但黃疸漸加深、肝大、肝區(qū)壓痛、叩擊痛，可有梗阻性黃疸表現(xiàn)（2~6W）恢復(fù)期：癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)無黃疸型：乏力納差、厭油食等。但無黃疸易漏診2020/12/1821六．臨床表現(xiàn)（二）慢性肝炎：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月；

或發(fā)病日期不明確而臨床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表現(xiàn)者；表現(xiàn)常為反復(fù)乏力、納差、肝功能異常。

分：輕、中、重度（按酶、膽紅素等分度）2020/12/1822黃疸及肝病面容2020/12/1823蜘蛛痣2020/12/1824蜘蛛痣2020/12/1825肝掌2020/12/18262020/12/18272020/12/1828六．臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎有精神神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)急性重肝又稱暴發(fā)型肝炎，常有誘因，起病14天內(nèi)出現(xiàn)，：1、極度乏力（懶言）、胃納差、嘔吐、頻繁呃逆；2、黃疸進行性加深；3、肝進行性縮?。?、出血傾向：牙齦、鼻衄或針口大片淤斑；5、腹水、腹脹明顯；6、膽酶分離（黃疸高—酶正常）；7、肝腎綜合征；8、不同程度的肝性腦病。2020/12/1829六．臨床表現(xiàn)亞急性重肝：又稱亞急性肝壞死，起病15天~24W間出現(xiàn)，類似急重肝的表現(xiàn)?？捎芯?、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。慢性重肝:表現(xiàn)同上,但常有慢性肝炎或肝炎肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎重型肝炎均有凝血酶原活動度<40%2020/12/1830六．臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎：又稱毛細膽管類型肝炎病原體：可見于各型肝炎病毒感染表現(xiàn)：肝內(nèi)梗阻性黃疸的表現(xiàn)，黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺等肝炎肝硬化：分活動性與靜止性兩型表現(xiàn)：門脈高壓的表現(xiàn)，及乏力、納差等，早期可肝大，晚期肝小2020/12/1831四、診斷1.病史:2.體格檢查:3.輔助檢查:CT,B超等4.血液生化檢查:2020/12/1832反映肝細胞損傷指標(biāo)：ALT，AST肝臟嚴重損害指標(biāo)：TB：與肝細胞壞死程度有關(guān)PT（血漿凝血酶原時間）：判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值膽堿酯酶：反映肝臟合成功能血清白蛋白及白／球比值：反映肝臟合成功能γ-GT（γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）和ALP(AKP)（堿性磷磷酸酶）:兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）2020/12/18335.病毒學(xué)檢查(1)ELISA法檢測抗HAV-IgM

是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法

(2)乙肝病毒感染的診斷:

血清學(xué)檢測：

HBV血清學(xué)標(biāo)志(兩對半）HBVDNA定性和定量檢測2020/12/1834乙肝兩對半及其意義

感染（過）與否？病毒存在與否？病毒存在狀況？有無傳染性？（與HBVDNA結(jié)合）有無免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc

2020/12/1835

病毒復(fù)制具有傳染性HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+大三陽HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb-雙抗原陽性2020/12/1836小三陽小二陽

病毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低不再具傳染性或傳染可能性小但如為HBV-DNA陽性，則有復(fù)制和傳染性?。?！HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+2020/12/1837HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+接種乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢復(fù)期對乙肝已有免疫力2020/12/1838HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+既往感染單獨抗HBc陽性不是傳染性的指標(biāo)HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+但需注意隱匿性慢性乙肝（HBVDNA陽性）2020/12/1839-HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝但為易感者2020/12/1840HBVDNA定性和定量檢測反映病毒復(fù)制情況或水平

評價疾病活動度（活動與非活動）篩查抗病毒治療的對象判斷療效2020/12/1841HCV感染的診斷血清抗HCV（ELISA):不是保護性抗體無法確定現(xiàn)癥或既往感染血清HCV-RNA(定性、定量、基因型，RT-PCR）現(xiàn)癥感染，病毒復(fù)制抗病毒治療的指征抗病毒治療療程參考和療效判斷2020/12/1842HDV感染的診斷HBsAg（重疊感染或合并感染）血清HDAg、抗HDor抗HD–IgMHDVRNA肝組織HDAg、HDVRNA2020/12/1843HEV感染的診斷抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查2020/12/1844十、治療原則：適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物輔助，避免勞累和精神刺激，避酒及用肝損害藥物2020/12/1845十、治療急性肝炎1、一般支持療法為主：臥床休息，飲食合理2、藥物護肝：肝太樂、甘利欣、凱西萊等降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、降酶靈等退黃：消炎利膽片等3、急性丙肝可抗病毒治療：干擾素、病毒唑等2020/12/1846十、治療

慢性肝炎1、活動期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動靜適宜，飲食清淡。2、護肝、降酶、退黃對癥治療及VitB、VitC、肌苷輔助3、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。┓何袈屙f等。4、增強免疫力：胸腺肽等2020/12/1847十、治療

重型肝炎1、一般支持療法：絕對臥床，低蛋白飲食，補充能量：VitB、VitC，及輸白蛋白或新鮮血漿，注意水、電解質(zhì)平衡

2020/12/1848十、治療2、對癥：護肝+降酶+退黃防治肝性腦病：降血氨及減少氨生成維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：甘露醇防治出血：VitK、凝血酶原、奧美拉唑防治腎功能不全：低右、多巴胺等防治感染：抗生素控制腹水：利尿劑促進肝C再生：促肝C生長素2020/12/1849十、治療淤膽型肝炎護肝及退黃為主，可用激素退黃肝炎后肝硬化與慢性肝炎治療相似，有脾功能亢進、門脈高壓時，可考慮手術(shù)治療。2020/12/1850十一、預(yù)防

1、控制傳染源甲肝、戊肝—