急性冠脈綜合征合并心力衰竭

急性冠脈綜合征合并心力衰竭第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新發(fā)生的急性心衰心肌梗死LVEF↓機(jī)械并發(fā)癥心臟擴(kuò)大室壁瘤心肌缺血頓抑心肌冬眠心肌第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日急性心肌梗死對心功能的影響EurHeartJ2008;29,859–87018%住院期間因心衰死亡45%存活出院但發(fā)生心衰（29%住院期間心衰

16%隨訪期間心衰）英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心電圖示寬QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日心肌梗死合并心衰的預(yù)后英國896例住院急性心肌梗死患者的調(diào)查和8年隨訪結(jié)果EurHeartJ2008;29,859–870①住院至隨訪期間持續(xù)心衰③一過性心衰，隨訪期間再發(fā)心衰⑤住院時(shí)無心衰，隨訪期間發(fā)生心衰④一過性心衰，隨訪期間恢復(fù)②住院時(shí)心衰，隨訪期間恢復(fù)⑥任何時(shí)間均無心衰8.2%的心衰患者進(jìn)行了冠脈造影左主干(12%)，三支病變(47%)第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的病理基礎(chǔ)冠狀動脈狹窄或閉塞心肌梗死缺血損傷冠脈內(nèi)血栓冠脈痙攣冠脈灌注減少心肌頓抑冬眠心肌心力衰竭左室重構(gòu)壓力或容量負(fù)荷增加第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的臨床類型ACS合并急性心衰輕度急性左心衰心源性休克急性肺水腫急性右心衰第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰（一）

——急性肺水腫

嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰（二）

——心源性休克1.持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。2.組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙：煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg時(shí)，可出現(xiàn)神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸意識模糊甚至昏迷。3.低氧血癥和代謝性酸中毒。4.血流動力學(xué)障礙：心臟指數(shù)(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg，由單純右心衰引起者，肺毛細(xì)血管楔壓＜18mmHg。第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療依據(jù)心衰時(shí)的血流動力學(xué)特點(diǎn)選擇治療針對冠脈病變的藥物和非藥物治療保護(hù)心肌，緩解缺血、減少心肌壞死改善心功能狀態(tài)和整體病情，改善預(yù)后第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療

病例報(bào)告（1）患者、男性、60歲主因“發(fā)作性胸悶12天”于2011-12-15日住我院現(xiàn)病史：患者于2011-12-3夜間突發(fā)胸悶伴頸部酸痛，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急診PCI治療，曾有陣發(fā)性房顫發(fā)作，予常規(guī)藥物治療，因急性左心衰不能控制轉(zhuǎn)我院。既往史：高血壓病和糖尿病30年，糖尿病足，陳舊腦梗查體：高枕臥位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，雙肺呼吸音低，肺底聞及濕性啰音第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日急診心電圖：竇性心律、V1-3

QRS波群呈QS型、V5-6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移0.2mv。第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日入院首日心電圖：竇性心律、V1-2

QRS波群呈QS型V3-4

QRS波群呈rS型、V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、V5-6ST段水平下移0.1mv。第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日床旁胸片：嚴(yán)重肺水腫2011-12-14第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H7.499、PaCO237.1mmHg、

PaO251mmHg、SaO287%、BE5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1fmol/mlHs-CRP：14.18

mg/L空腹血糖10.07mmol/L糖化血紅蛋白：8.5%第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L肝腎功能：總蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT

34

U/L、AST

34

U/L、Cr

141μmol/L血脂：TC2.71mmol/L、TG1.08mmol/L、HDL-c0.62mmol/L、LDL-c1.61mmol/LTnI：12ng/ml、CK-MB正常第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日超聲心動圖UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心功能明顯減低，心包積液（少量）第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心臟擴(kuò)大心律失常陣發(fā)性房顫心功能Ⅱ級（killip分級）急性左心衰高血壓病2型糖尿病糖尿病足腎功能不全第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療（一）利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米60mgivqod與托拉塞米40mgivqod、氯化鉀緩釋片1.0

tidrhBNP：40μg/hiv泵入（從急診開始，72小時(shí)）硝酸異山梨酯：100μg/min

iv泵入第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療（二）抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素0.6mlHQ12h硝酸異山梨酯10mgtid

+單硝酸異山梨酯50mgQn

辛伐他?。?0mgQn第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日治療（三）ACEI：咪達(dá)普利2.5mgqdβ受體阻滯劑：比索洛爾2.5mgqd醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mgqd降糖藥：諾和龍30R早20IU、晚10IU，H第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日2011-12-21治療效果：1周后病情明顯緩解2011-12-162011-12-142天后7天后可平臥，無氣短、胸痛癥狀血壓102/62mmHg，心率60次/分，雙肺呼吸音清晰、無干濕性啰音血?dú)夥治觯篜H7.423、PaCO245.3mmHg、PaO290.7mmHg、SaO297.6%第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日臨床療效：超聲心動圖和心電圖演變UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，二、三尖瓣少量返流第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日問題和思考（一）該患者為什么有如此嚴(yán)重的左心衰？急性肺水腫最快速有效的治療是什么？急性心肌梗死合并EF顯著降低的急性左心衰，需要正性肌力藥嗎？此時(shí)能用β受體阻滯劑嗎？何時(shí)開始用？第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日病情變化12月22日轉(zhuǎn)至普通病房，準(zhǔn)備行CAG及介入治療12月23日中午，受涼后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，T38.5℃，血常規(guī)WBC

13.22×109/L、中性粒78%。加用抗菌素。至24日仍間斷發(fā)熱，出現(xiàn)胸悶。心率由60次/分加快至90次/分，血壓降低（70-80/40-50mmHg），轉(zhuǎn)入心衰監(jiān)護(hù)病房。第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日休克的搶救頸內(nèi)靜脈穿刺，測中心靜脈壓12mmHg停用所有擴(kuò)血管藥物，加用多巴胺(逐漸加量至2000μg/min)，血壓仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出現(xiàn)大汗、四肢冰冷、精神煩躁，心源性休克，并出現(xiàn)短暫意識喪失。緊急IABP和氣管插管呼吸機(jī)支持第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日心電圖：ST-T的動態(tài)變化第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日血象高、心肌標(biāo)志物升高、肝腎功能異常血常規(guī)：WBC、25.82×109/L、中性粒91.4%、RBC4.01×1012/LHB

122g/L、血小板171×109/L心肌酶：CK-MB

66U/L、ALT

211U/L、AST

191

U/LTnI：12ng/ml

24.7ng/ml腎功能：Cr

219μmol/L第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日血?dú)夥治觯簢?yán)重代謝性酸中毒PH7.260PaCO237.9mmHgPaO2186mmHgSaO299.2%BE-9.3mmol/L乳酸6.6mmol/L（氣管插管后即刻）第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日肺水腫再次發(fā)生2011-12-242011-12-21第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日超聲心動圖：LVEF明顯降低UCG（2011-12-26）：LA

42mm、LV

64mm、LVEF

25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，二尖瓣少量返流，左心功能減低，心包未見異常第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日心律失常第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日思考和問題（二）一次感冒為什么引起如此大的病情變化？如何治療心源性休克？第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日初步搶救措施和效果IABP：減輕心臟后負(fù)荷、保證冠脈灌注、穩(wěn)定血流動力學(xué)升壓藥：多巴胺（最大2000μg/min）iv泵入，腎上腺素（最大4μg/min）iv泵入抗感染：頭孢派酮+舒巴坦糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂血壓維持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日綜合治療措施抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素0.4mlHQ12h在血壓穩(wěn)定后，腎上腺素和多巴胺逐漸減量，30h后停腎上腺素，多巴胺減至1000μg/min。此后血壓穩(wěn)定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺減量至300μg/min。予適當(dāng)利尿和硝酸異山梨酯10mg

Q6h第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日綜合治療措施呼吸機(jī)的使用和調(diào)整，72小時(shí)后拔除氣管插管心律失常的治療：陣發(fā)性房顫（心室率130-150bpm）：西地蘭，艾司洛爾3-5mg/min營養(yǎng)支持、控制血糖、保護(hù)肝功能等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑呼吸道感染的治療：抗菌、化痰第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日在IABP和呼吸機(jī)支持下，積極糾正代謝性酸中毒日期（12月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸(mmol/L)22日7.42345.390.797.64.81.624日22時(shí)7.26037.9186.099.2-9.311.524日23時(shí)7.41036.1216.099.8-1.27.425日2點(diǎn)7.37526.1217.099.8-9.39.525日4點(diǎn)7.44036.3157.099.60.64.625日7點(diǎn)7.38638.6135.099.0-1.65.927日7.39942.6113.098.81.41.2第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日肺水腫的消退2011-12-252011-12-262011-12-27拔除氣管插管2011-12-24第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日心肌缺血的緩解①②③④第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日有效抗菌素治療，積極控制感染日期WBC(×109/L)中性粒(%)RBC(×1012/L)HB(g/L)PLT(×109/L)12月22日5.8257.64.2412820324日25.8291.44.0112217126日19.0089.94.3513212127日15.0385.44.171279628日10.3585.14.031236129日6.4771.84.1412546第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日隨著血流動力學(xué)穩(wěn)定，肝腎功能顯著改善日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)12月22日5247139.611.324日4527219.715.325日211191264.419.026日362195195.221.427日27296155.019.029日12043126.611.031日5425117.012.6第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的問題1：血小板減少IABP停低分子肝素改用阿加曲班輸血小板2單位第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的問題1：血小板減少12月24日IABP+氣管插管1月4日停IABP第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的問題2：感染12月24日IABP+氣管插管，舒普深3.0

ivgttq8h12月27日拔除氣管插管，美羅培南1.0ivgttq8h1月4日停IABP第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的問題3：出血和貧血IABP第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日病情變化（二）2012年1月4日，血流動力學(xué)穩(wěn)定10天后，停IABP2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次惡化，出現(xiàn)胸悶、上腹脹、惡心，心率加快（90次/分），血壓降低（79-86/58-64mmHg），腎功能惡化。再次IABP支持治療。第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日心肌缺血發(fā)作（胸悶伴上腹脹、惡心）第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日肺淤血加重1月4日停IABP時(shí)1月7日肺淤血加重第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的獲益1：腎功能改善第一次IABP第二次IABP第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的獲益2：心功能改善1月10日肺淤血減輕第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的獲益3：心肌缺血改善第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日IABP的問題：血小板減少第一次IABP第二次IABP第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)第二次IABP10天，血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定在IABP和藥物治療下，心功能改善腎功能基本恢復(fù)正常（Cr122μmol/L）臨床情況穩(wěn)定：血壓維持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分HB91g/L，血小板55×109/L考慮HIT，不能用肝素第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日冠脈造影結(jié)果第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日冠脈造影與血運(yùn)重建

左主干嚴(yán)重狹窄+雙支病變第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日不能應(yīng)用肝素情況下的介入治療第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日介入治療的結(jié)果在不能應(yīng)用肝素的情況下完成介入治療第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日介入治療后第二天停IABP第一次IABP第二次IABP第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日介入后的藥物治療阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg硝酸異山梨酯20mgq6h琥珀酸美托洛爾200mg/d氯沙坦12.5mg/d辛伐他汀10mg/d速尿40mgqod和托拉塞米20mgqod螺內(nèi)酯20mgqd氯化鉀緩釋片華法林（下肢深靜脈血栓）第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日出院前心電圖第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日出院前檢查結(jié)果UCG：左室60mm，LVEF40%血常規(guī)：WBC5.91×109/L、中性粒47.7%、

RBC3.23×1012/L、HB93g/L、血小板282×109/L腎功能：Cr

132μmol/L肝功能：ALT

31IU/L、AST

29IU/L第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日出院前胸片第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日出院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心臟擴(kuò)大心律失常陣發(fā)性房顫急性左心衰心源性休克心功能Ⅳ級（killip）肺部感染高血壓病高脂血癥2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病足腎功能不全肝素誘導(dǎo)的血小板減少外周動脈粥樣硬化癥右腘動脈閉塞左下肢深靜脈血栓低蛋白血癥貧血（輕度）陳舊性腦梗第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日隨訪結(jié)果2012年2月1日出院至今病情穩(wěn)定，未發(fā)作胸痛、氣短等2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手術(shù)”2012-10-23日復(fù)查心電圖第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。隨訪結(jié)果第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日小結(jié)：病情特點(diǎn)急性心肌梗死2大并發(fā)癥急性左心衰（急性肺水腫）心源性休克冠脈血管病變重：重度左主干病變多種合并癥和并發(fā)癥第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日小結(jié)：治療要點(diǎn)急性肺水腫的治療：利尿、血管活性藥心源性休克的治療：IABP、血管活性藥、呼吸機(jī)IABP的獲益：改善心功能，保證冠脈灌注，穩(wěn)定血流動力學(xué)IABP的風(fēng)險(xiǎn)：感染、出血、血小板減少等心衰的誘因：感染（抗菌素的選擇）病因治療：缺血性心臟病，抗血小板和抗凝治療

β阻滯劑和硝酸酯的應(yīng)用介入治療：時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)，獲益第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日急性肺水腫的基本治療選擇

（2012ESC心衰指南）靜脈襻利尿劑缺氧焦慮和緊張監(jiān)測收縮壓擴(kuò)張血管藥正性肌力藥吸氧嗎啡靜脈注射不用血管活性藥物＜85mmHg85-110mmHg＞110mmHg第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日急性心衰的特殊治療選擇

（2012ESC心衰指南）常規(guī)吸氧無效時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)重新評估患者的狀況SpO2＜90%sBP＜85mmHg尿量＜20ml/h治療效果停用擴(kuò)張血管藥停用β受體阻滯劑應(yīng)用無擴(kuò)張血管作用的正性肌力藥留置導(dǎo)尿管增加利尿劑劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧麻醉機(jī)吸氧機(jī)械循環(huán)支持無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)血液濾過第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性左心衰的治療（實(shí)例1）利尿和補(bǔ)鉀：呋塞米60mgivqod與托拉塞米40mgivqod交替、氯化鉀緩釋片1.0

tid靜脈硝酸酯、rhBNP40μg/hiv泵入抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素0.6mlHQ12h硝酸異山梨酯10mgtid

+單硝酸異山梨酯50mgQn

辛伐他汀：20mgQnACEI：咪達(dá)普利2.5mgqdβ受體阻滯劑：比索洛爾2.5mgqd醛固酮受體阻滯劑：螺內(nèi)酯20mgqd降糖藥：諾和龍30R早20IU、晚10IU，皮下注射第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療

——靜脈硝酸酯的優(yōu)勢1.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的靜脈血管，有效降低心臟的前負(fù)荷，從而減輕肺水腫；2.擴(kuò)張?bào)w循環(huán)的動脈血管，有效降低心臟的后負(fù)荷，增加心臟搏出量；3.擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反應(yīng)少：過量時(shí)降低血壓，竇性心動過速或過緩

第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療

——靜脈硝酸酯的應(yīng)用1.隨機(jī)對照研究的結(jié)果：急性肺水腫，PaO2＜90%

A組：“常規(guī)劑量利尿劑+大劑量靜脈硝酸酯”

B組：“大劑量利尿劑+小劑量靜脈硝酸酯”

主要終點(diǎn)A組（n=52）B組（n=52）P值住院死亡率2%6%0.61氣管插管率13%40%0.0041AMI發(fā)生率17%37%0.047聯(lián)合終點(diǎn)25%46%0.041Lancet1998;351:389–93第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日冠脈造影結(jié)果第七十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療特色（1）針對ACS的藥物治療抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥：肝素、低分子肝素藥物溶栓治療：在溶栓時(shí)間窗（12h）內(nèi)的STEMI硝酸酯：靜脈或口服（收縮壓不低于100mmHg）他汀類藥物第七十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS合并急性心衰的治療特色（2）針對冠脈病變的非藥物治療——血運(yùn)重建急診PCI：針對STEMI（出現(xiàn)缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克和嚴(yán)重心衰時(shí)）擇期PCI：出院前的無創(chuàng)運(yùn)動試驗(yàn)有心肌缺血的中高危表現(xiàn)、自發(fā)性或輕微活動即誘發(fā)的心肌缺血者急診外科手術(shù)