成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南改課件

《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》學(xué)習(xí)指導(dǎo)內(nèi)二科陳軍軍此文發(fā)表在：中國護(hù)理管理2016年9月15日第16卷第9期1179

由國家心血管病中心中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)北京護(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)合組織和編寫，歷時(shí)3年。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)和國家心血管病中心聯(lián)合主辦的“2016中國心臟大會(huì)（CHC）”近日在北京召開，在護(hù)理論壇開幕式上，作為本次論壇的重要內(nèi)容，我國首部心血管護(hù)理實(shí)踐指南——《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》發(fā)布。該指南由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)和北京護(hù)理學(xué)會(huì)聯(lián)合組織和實(shí)施編寫，編寫過程歷時(shí)近3年。該指南完善了對(duì)急性心力衰竭（AHF）患者的全程標(biāo)準(zhǔn)化無縫管理，細(xì)化了干預(yù)措施的指導(dǎo)內(nèi)容。引言護(hù)理人員是急性心力衰竭多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的重要組成部分。為了科學(xué)引導(dǎo)臨床及社區(qū)護(hù)士規(guī)范地進(jìn)行急性心力衰竭的護(hù)理實(shí)踐，國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)和北京護(hù)理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)組織護(hù)理、醫(yī)學(xué)及方法學(xué)專家，聯(lián)合制定了《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》，供護(hù)理人員參考。引言本指南基于目前可獲得的最佳臨床證據(jù)制定而成，涵蓋了急性心力衰竭護(hù)理的干預(yù)措施，引用的大部分證據(jù)都與急性心力衰竭發(fā)病后緊急救治有關(guān)，是急診室、監(jiān)護(hù)室、病房、社區(qū)護(hù)理人員開展急性心力衰竭管理的臨床決策參考工具?？捎糜冢孩偬峁┡R床護(hù)理的推薦意見；②制定循證護(hù)理實(shí)踐方案；③制定護(hù)理實(shí)踐的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④規(guī)范培訓(xùn)護(hù)理人員。作為輔助工具，本指南不能取代臨床決策，護(hù)理人員需要結(jié)合具體臨床情況執(zhí)行。另外，本指南應(yīng)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》聯(lián)合使用，后者提供了急性心力衰竭治療相關(guān)的干預(yù)措施及推薦意見。引言

1.快速評(píng)估與分診急性心力衰竭發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在1周內(nèi)惡化（如慢性心力衰竭急性失代償）。不熟知急性心力衰竭癥狀，可能導(dǎo)致延遲尋求醫(yī)療幫助。對(duì)于可疑急性心力衰竭，快速癥狀評(píng)估，有助于加快患者接受?？浦委煹乃俣龋皇褂糜行У呐R床評(píng)估工具，有助于提高診斷準(zhǔn)確性；系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在院外，借助帶有監(jiān)測(cè)功能的植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）等遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備早期識(shí)別可疑急性心力衰竭患者，效果優(yōu)于通過臨床癥狀識(shí)別。

（1）不論病因如何，急性心力衰竭均表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重引起心功能惡化、組織灌注減少，患者癥狀從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心源性休克，均可出現(xiàn)。左心功能降低的早期征兆為：患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，心率增加15～20次/min；急性肺水腫患者典型表現(xiàn)為：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min，聽診心尖部舒張期奔馬律，雙肺布滿濕啰音；心源性休克主要表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，收縮壓<90mmHg，且持續(xù)30min以上。

（2）慢性心力衰竭急性失代償（加重）患者常見癥狀及體征，據(jù)ADHERE研究顯示，排在前四位的癥狀或體征是呼吸困難（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水腫66%）、乏力（32%）。

（4）對(duì)于呼吸困難嚴(yán)重（呼吸頻率>25次/min，呼吸窘迫，吸氧狀態(tài)下SaO2<90%）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓升高或降低，嚴(yán)重心律失常，心率<40次/min或>130次/min）的患者，須立即施緊急救助。

（5）依據(jù)患者血壓水平、末梢循環(huán)狀況、肺部聽診情況，進(jìn)行急性心力衰竭臨床程度床邊分級(jí)。（6）護(hù)理人員應(yīng)熟悉急性心力衰竭常見檢查項(xiàng)目及其意義。

（7）協(xié)助醫(yī)師收集急性心力衰竭病因、誘因。（8）可疑急性心力衰竭評(píng)價(jià)工具有Baggish評(píng)分系統(tǒng)、急性心力衰竭早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。Baggish評(píng)分系統(tǒng)[14]包括8個(gè)指標(biāo)：NT-proBNP升高（4分）、胸部X線片示間質(zhì)肺水腫（2分）、端坐呼吸（2分）、無發(fā)熱（2分）、使用袢利尿劑（1分）、年齡>75歲（1分）、肺部啰音（1分）和無咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，2.專業(yè)管理（1）所有可疑急性心力衰竭患者必須盡早接受合理的治療，“及時(shí)治療（Time-to-Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要。（2）急性心力衰竭的系統(tǒng)化、規(guī)范化專業(yè)管理模式，涉及兩個(gè)方面：一是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成員組成包括急診醫(yī)師、危重癥醫(yī)師、心血管專業(yè)醫(yī)師、心血管專業(yè)護(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)醫(yī)師等；二是建立心力衰竭?？票O(jiān)護(hù)病房(如果可能)。（3）在有監(jiān)護(hù)病房的情況下，滿足收治標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，須立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，爭(zhēng)取及時(shí)治療。監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率>25次/min，SaO2<90%中重度呼吸困難，收縮壓<90mmHg；需要進(jìn)行機(jī)械通氣，或者出現(xiàn)休克、意識(shí)改變、代謝性酸中毒等，也屬于收治標(biāo)準(zhǔn)。

3.最佳體位

4項(xiàng)研究顯示45°臥位或直立坐位（90°）可降低中心靜脈壓（CVP），且CVP隨著體位角度增大有下降趨勢(shì)；Wilkins等研究顯示直立坐位降低了ANP、BNP水平。但是，Engineer等[35]發(fā)現(xiàn)平臥位相比直立坐位，患者心臟指數(shù)（CI）增加0.20；其中1項(xiàng)RCT對(duì)60例慢性心力衰竭患者，采取合理體位（右側(cè)臥位與斜坡臥位15～30°交替進(jìn)行，每次2h左右），相比自主體位組，呼吸困難改善，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）上升，BNP水平、住院天數(shù)下降。（1）出現(xiàn)突發(fā)性端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難時(shí)，提示患者肺水腫，需要提供高背、高枕等支托物協(xié)助患者取端坐位，拉起床檔，以防止患者墜床。（2）出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，伴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，尿量減少，意識(shí)障礙時(shí)，提示應(yīng)迅速采取平臥位。（4）采取半臥位或坐位易導(dǎo)致心輸出量減少，建議無明顯呼吸困難的患者采取自感舒適體位，半坐臥位角度以30°以下為宜。（5）實(shí)施機(jī)械輔助治療期間，患者體位依據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行。（1）鼻導(dǎo)管給氧：可從低氧流量（1～2L/min）開始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整氧流量至4L/min。（2）面罩給氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10L/min）的患者。（3）氧氣治療期間，護(hù)士應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）和（或）血?dú)夥治?，并評(píng)估患者的主觀癥狀以評(píng)價(jià)氧療的效果。急性心力衰竭伴低氧血癥者不推薦使用酒精濕化給氧，可能導(dǎo)致支氣管和肺泡壁損傷。6.用藥管理藥物治療有助于改善急性心力衰竭癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、維護(hù)重要臟器功能，避免急性心力衰竭復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。護(hù)理人員在用藥管理中主要職責(zé)是了解急性心力衰竭常用藥物（利尿劑、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥、血管收縮藥等）種類及用法、遵醫(yī)囑安全準(zhǔn)確給藥、監(jiān)測(cè)藥物療效及不良反應(yīng)。對(duì)于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，應(yīng)首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷、需要及早應(yīng)用。此外，使用利尿劑可能會(huì)導(dǎo)致血肌酐水平升高、電解質(zhì)紊亂、高血壓、痛風(fēng)。血管擴(kuò)張劑可用于急性心力衰竭早期階段，以快速改善患者的充血癥狀。患者使用硝酸酯類藥物時(shí)頭痛等不良反應(yīng)最常見；使用硝酸酯類藥物和硝普鈉均可引起低血壓。正性肌力藥或血管收縮劑（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制劑），可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。目前尚無研究證實(shí)血管收縮劑或正性肌力藥在急性心力衰竭患者中的長期效益，多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑有增加患者病死率、心肌梗死和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物（如嗎啡）常用于緩解患者不安情緒，但是，目前有限的研究顯示使用阿片類藥物的患者主觀感受反而較未使用阿片類藥物的患者更差。ADHERE研究顯示應(yīng)用嗎啡者，機(jī)械通氣增多，住院時(shí)間延長，病死率更高。7.機(jī)械輔助治療

分析顯示無創(chuàng)通氣（CPAP）可以降低病死率和氣管插管率；是否使用有創(chuàng)通氣因人而異，具有個(gè)體差異。相對(duì)于利尿劑，超濾治療可以降低因心力衰竭再入院率（60～90天隨訪）；72h內(nèi)，超濾治療在降低體質(zhì)量、改善血肌酐水平方面優(yōu)于利尿劑，但60天時(shí)，利尿劑效果更好，超濾治療的不良反應(yīng)多于利尿劑。8.病情觀察急性心力衰竭藥物治療會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，臥床及肺水腫患者易患肺部感染；外周水腫、活動(dòng)減少易導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加；治療期間持續(xù)病情監(jiān)測(cè)有助于快速識(shí)別療效、藥物不良反應(yīng)及病情進(jìn)展?fàn)顩r。監(jiān)測(cè)患者癥狀和體征變化，可有助于判斷機(jī)體的淤血改善情況，同時(shí)通過記錄液體出入量和體質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)體的容量狀態(tài)。（1）急性心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)病情監(jiān)測(cè)。（2）出入量平衡監(jiān)測(cè)方法：無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）每天液體入量一般應(yīng)在1500mL以內(nèi)，不宜超過2000mL；保持每天出入量負(fù)平衡約500mL，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000mL/天，甚至可達(dá)3000～5000mL/天，以減少水鈉潴留，緩解癥狀；3～5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。靜脈入量過多有可能加重患者心腎功能惡化、增加病死率、延長住院時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)格限制每日靜脈輸液量，輸液速度不應(yīng)超過2mL/min。需要密切監(jiān)測(cè)尿量或懷疑由于膀胱尿道口梗阻導(dǎo)致腎功能惡化時(shí)，推薦應(yīng)用導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，要做好導(dǎo)尿管護(hù)理。護(hù)理人員掌握出入量記錄單的正確填寫很關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者參與出入液量記錄，可增加信息的準(zhǔn)確性。（3）容量狀況評(píng)估方法：當(dāng)患者體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、腹圍增加，提示容量負(fù)荷過重；出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓（嚴(yán)重者）、肢端溫度降低、皮膚充盈下降、口渴、口干、皮膚干燥，提示有低血容量的表現(xiàn)。近年來，通過超聲測(cè)量下腔靜脈直徑評(píng)估容量狀態(tài)在臨床逐漸開展。（4）急性心力衰竭癥狀可在緊急救治后幾小時(shí)內(nèi)得到控制。緊急救治有效的指標(biāo)：相關(guān)癥狀（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）減輕，尿量充分（開始2h尿量>100mL/h），SaO2上升，心率、呼吸頻率下降（1～2h內(nèi)），皮溫升高，肺部啰音減少。病情穩(wěn)定的指標(biāo)：①癥狀緩解、可平臥；②生命體征穩(wěn)定，如心率<100次/min，無直立低血壓；③出入量平衡；④無或輕度腎功能損傷（慢性腎病患者伴有）；⑤胸部X線片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。（5）病情相對(duì)穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入相應(yīng)病房進(jìn)行病因治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程遵守轉(zhuǎn)運(yùn)指南及相關(guān)流程。（6）安排患者出院時(shí)，應(yīng)將患者納入隨訪管理計(jì)劃。（7）急性心力衰竭患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層社區(qū)后，延續(xù)護(hù)理很重要。可由社區(qū)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)或心血管專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、管理、為患者提供信息和支持。建議專業(yè)人員在患者出院2周內(nèi)進(jìn)行隨訪。9.健康指導(dǎo)健康教育是急性心力衰竭疾病管理評(píng)價(jià)的四個(gè)指標(biāo)之一；對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，使其更好地參與疾病管理，有助于降低再入院率；自我管理可減少心力衰竭急性發(fā)作。（1）健康指導(dǎo)策略：首先評(píng)估教育內(nèi)容對(duì)患者而言的可行性、重要性和優(yōu)先性；運(yùn)用示范、解釋、描述或討論等形式進(jìn)行講解；急性期指導(dǎo)時(shí)，須注意減少患者因焦慮或環(huán)境壓力而導(dǎo)致的對(duì)信息的曲解；建議采用健康教育路徑進(jìn)行。（2）健康指導(dǎo)內(nèi)容：講授內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明、個(gè)性化，主要包括藥物治療、癥狀監(jiān)測(cè)、適度活動(dòng)與休息、日常體質(zhì)量管理、營養(yǎng)與飲食。（3）藥物治療：急性心力衰竭患者病情穩(wěn)定后，須在醫(yī)師指導(dǎo)下接受心力衰竭規(guī)范化藥物治療。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬解釋常用藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等的用法、療效及不良反應(yīng)的觀察，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥、定期隨訪。（4）癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者了解心力衰竭的癥狀和體征，識(shí)別心力衰竭加重的臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、水腫再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等，及早、積極控制各種急性心力衰竭誘發(fā)因素。（5）適度活動(dòng)與休息：避免過度勞累，體力活動(dòng)以不出現(xiàn)疲乏、活動(dòng)無耐力等為宜；急性期須臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。（6）日常體質(zhì)量管理：晨起排空大小便后，在固定時(shí)間同一著裝下測(cè)量