中心靜脈相關(guān)問題探討詳解演示文稿

中心靜脈相關(guān)問題探討詳解演示文稿第一頁，共三十五頁。（優(yōu)選）中心靜脈相關(guān)問題探討第二頁，共三十五頁。血管通道器材種類外周靜脈器材：套管針、中線導(dǎo)管中心靜脈器材：CVC、PICC、PORT第三頁，共三十五頁。中心靜脈通道CVCPICCPORT穿刺部位深靜脈外周深靜脈穿刺風(fēng)險大小大留置位置軀干外周軀干留置時間短中長期長期操作資質(zhì)醫(yī)師護士醫(yī)師第四頁，共三十五頁。理念的推廣靜脈治療新思路：

被動靜脈治療主動靜脈治療第五頁，共三十五頁。主動靜脈治療-4步操作法病人第一次靜脈治療前即完成評估合理使用血管通道器材全方位護理效果監(jiān)測第六頁，共三十五頁。中心靜脈適應(yīng)癥1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2．估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)3．嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對循環(huán)系統(tǒng)的作用6．經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器7.外周靜脈置管困難第七頁，共三十五頁。CVC位置選擇策略安全是第一要素？適合的才是最好的！1.穿刺風(fēng)險：最安全的位置？熟練2.病情：CVP?上腔靜脈阻斷？下腔靜脈阻斷？3.特殊患者：氣切？反復(fù)感染？第八頁，共三十五頁。CVC導(dǎo)管選擇策略材質(zhì)型號隧道抗感染第九頁，共三十五頁。經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準備——評估煩躁不安、不能合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進路穿刺時，誤穿動脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾?，可考慮其他進路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺。正在進行抗凝治療者，應(yīng)評估風(fēng)險-效應(yīng)比。血小板≤30×109/L或纖溶酶原濃度<1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內(nèi)靜脈置管，必要時可選擇上肢遠端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進行有效控制。第十頁，共三十五頁。注意事項正式穿刺時的進針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進路的穿刺技術(shù)，不可強調(diào)某一進路的成功率高而進行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。第十一頁，共三十五頁。第十二頁，共三十五頁。鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長度約為3.5～4.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動脈，下方有第一肋骨；內(nèi)側(cè)后方是胸膜頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm第十三頁，共三十五頁。圖1第十四頁，共三十五頁。鎖骨下入路穿刺進針的參考標示點第一標示點：第一肋骨于鎖骨中斷處突然轉(zhuǎn)向深部，與第一肋骨形成一個夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移1~2cm處即為穿刺點；第二標示點：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外觸摸，當鎖骨突然向上后方改變方向時即為進針的標志；第十五頁，共三十五頁。鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點在鎖骨下方，鎖骨中點或外側(cè)約1cm處為穿刺點。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣下端。Norihito報道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20°、頭向左側(cè)偏30°、雙臂置于身側(cè)、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準確找到靜脈。針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于15度進針。如果以此方向進針已達4~5cm仍無回血時，不可再向前推進，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進，邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達到平行進針是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。第十六頁，共三十五頁。導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導(dǎo)絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或針尖斜面的放置不正確，都可能將導(dǎo)絲擠在靜脈脈管相對的壁上并扭起來。當絞扭著的導(dǎo)絲繼續(xù)推進時，阻力就會增加，并存在對身體造成傷害的很大危險。第十七頁，共三十五頁。導(dǎo)絲打折后置入導(dǎo)管使導(dǎo)絲退不出導(dǎo)管錯誤的操作方法當往外抽出導(dǎo)絲時，絞扭也可能變?yōu)橘N在導(dǎo)管上。這樣該金屬絲就像一根過度拉伸的彈簧一樣，不再呈螺旋形了。當往外抽導(dǎo)絲時有像彈簧一樣的感覺就絕對是一個警報信號了。第十八頁，共三十五頁。如果往外抽的力量再加大，就會將焊心從焊接處分開。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲斷裂錯誤的操作方法第十九頁，共三十五頁。CVC風(fēng)險預(yù)防策略血腫氣拴氣胸感染血栓異位異感第二十頁，共三十五頁。導(dǎo)管尖端定位方法術(shù)中判斷：DSA、C臂、TEE、ECG、患者主訴術(shù)后判斷：胸片、患者主訴第二十一頁，共三十五頁。最佳位置一般認為導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處。上腔靜脈在右第一胸肋結(jié)合處由左、右頭臂靜脈匯合而成，至第三胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房。由于上腔靜脈在進入右心房前平均3cm長度仍有心包膜向上延行包裹哺，因此目前主張導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口上2cm較為適宜。第二十二頁，共三十五頁。最佳位置一般認為深靜脈導(dǎo)管尖端胸片最佳位置：第四胸椎（Ｔ４）與第六胸椎（Ｔ６）水平之間。第3～4前肋間水平。主支氣管分叉下2cm。第二十三頁，共三十五頁。感染預(yù)防策略股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點細菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％），鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢。第二十四頁，共三十五頁。感染預(yù)防策略標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。應(yīng)用超過5～7d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用（24～48h）不會引起炎癥反應(yīng)。第二十五頁，共三十五頁。病例1

患者，男，62歲，身高165cm，行右頸內(nèi)后路入路輸液港置管，穿刺點刻度15cm，術(shù)后拍片第二十六頁，共三十五頁。剪除6cm后再次拍片第二十七頁，共三十五頁。討論從頸內(nèi)靜脈置管測量結(jié)果，身高并非影響置管深度的主要因素。觀察中，最小右鎖骨上緣至右房口的平均距離為8.3cm（身高163cm），最大為12.5cm（身高163cm），個體差異大，且與身高無明顯關(guān)系。鎖骨上緣至右房入口處的平均長度為10.02±1.15cm，而穿刺點多在鎖骨上3-4cm，因此，穿刺點到右房長度為13±2cm左右。右頸內(nèi)靜脈穿刺時，穿刺點在鎖骨上3-4cm，理想的置管長度應(yīng)在12-13cm左右。右頸外靜脈穿刺置管，穿刺點在鎖骨上6cm左右，理想的置管長度應(yīng)在14-15cm左右。

第二十八頁，共三十五頁。推薦公式右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時，導(dǎo)管置入長度為

8CM+穿刺點到鎖骨上緣距離；左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時，導(dǎo)管置入長度應(yīng)再加3CM（因為左頭臂靜脈比右頭臂靜脈長2-3CM）。第二十九頁，共三十五頁。病例2患者男，74歲，行右鎖骨下入路輸液港植入術(shù)，穿刺過程順利，置管時患者訴右側(cè)耳鳴，耳部悶脹。術(shù)后拍片示導(dǎo)管異位至右側(cè)頸內(nèi)靜脈。第三十頁，共三十五頁。中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對側(cè)頭臂靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管可誤入鎖骨下靜脈、對側(cè)頸內(nèi)靜脈。第三十一頁，共三十五頁。病例3患者女，49歲，輸液港植入術(shù)后半年，導(dǎo)管使用通暢，行甲狀腺B超時發(fā)現(xiàn)血栓形成。第三十二頁，共三十五頁。病例4患者行cvc術(shù)后一周，回抽無血，液體無法輸入。處理：拍片示導(dǎo)管位置正常。予溶栓治療。第三十三頁，共三十五頁。 血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期

——及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管若脈沖沖管無法緩解

——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全