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病例三分析及老年心衰04臨5第3組周陽(yáng)張修舉倪薇陳練徐瀅瑩高子清2007-11-29會(huì)計(jì)從業(yè)資格考試男，80歲。

主訴：

反復(fù)胸悶，憋氣10年,

加重伴喘息1周。病例三冠狀動(dòng)脈性心臟病陳舊前間壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III級(jí)）急性左心衰右下肺感染高血壓病診斷急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程高血壓30余年高血壓

動(dòng)脈阻力增大，心室收縮的射血阻力增大，心室長(zhǎng)期工作負(fù)荷過重急性前間壁心梗受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低心肌受損受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，無(wú)下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低受涼，咳嗽、少量白粘痰，伴輕度胸悶、氣短肺部有輕微瘀血水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)，心衰的前兆。無(wú)明顯心衰體征。2月后此為Ⅰ級(jí)。通常稱心功能代償期。心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低10年間以呼吸困難為主要特征，患者左心衰為重心臟功能進(jìn)行性惡化，心臟過度代償?shù)牟涣挤矫嬉洋w現(xiàn)出來(lái)，患者由心功能代償期轉(zhuǎn)入失代償期。此為Ⅱ級(jí)，亦稱I度或輕度心力衰竭．心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減+睡眠欠佳無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛肝臟淤血所致肝細(xì)胞缺氧引起肝功能異常惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，食欲差

胃腸道靜脈淤血自覺尿量減少1000ml/日

心衰代償機(jī)制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加，腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，尿量減少

睡眠欠佳腦循環(huán)瘀血缺氧半月前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲

肺淤血、體淤血加重1周前此為Ⅲ級(jí)，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。心肌受損提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段肺淤血體循環(huán)肺水腫淤血左心衰右心衰

全心衰體循環(huán)淤血右心衰加重左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血1周前半月前10年間2月后10年前心路歷程心肌舒縮性能降低體檢體溫：36.3℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分Bp：120/90mmHg

神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛。雙下肢水腫(+)。呼吸困難（左心衰）體循環(huán)淤血（右心衰）實(shí)驗(yàn)室檢查下降55~65%24.9%左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)?下降8~116左室后壁舒張期厚度(LVPWd)?下降8~115室間隔舒張期厚度(IVSd)?上升25~3759左室收縮內(nèi)徑(LVs)?上升45~5567左室舒張內(nèi)徑(LVd)?上升19~3343左房前后徑(LA)?——23~3635主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AOR)?變化正常值（mm）實(shí)際值（mm）項(xiàng)目心臟擴(kuò)大，心肌變薄，射血分?jǐn)?shù)很低，已到心衰后期肺部感染胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大

右下肺可見斑片狀影老年人支氣管、腺體組織萎縮；肺泡纖維化呼吸功能減退，易感性增加感染發(fā)熱→HR↑舒張期↓心臟充盈↓排血量↓

肺V、Cap壓力↑↑

炎癥物質(zhì)刺激咳嗽，呼吸困難心臟負(fù)荷↑感染，炎癥反應(yīng)，肺水腫急性缺氧，交感興奮誘發(fā)、加重心力衰竭肺部感染肺A壓力老年人心力衰竭老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療兩“因”其他年齡組：病因多較單純老年人：心肌衰老退變+多種疾病病因多合并聯(lián)系病例——高血壓、冠心病和心梗

1病因復(fù)雜、多病因2誘發(fā)因素多，呼吸道感染最為常見（68~75%）

聯(lián)系病例——肺部感染為主要誘因兩“低”3低心排出血量

老年心臟興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性及儲(chǔ)備能力均降低，心臟指數(shù)顯著低于其他年齡組聯(lián)系病例——射血分?jǐn)?shù)24.9%BP120/90mmHg4低氧血癥老年人呼吸功能減退肺泡關(guān)閉肺通氣與血流比率失調(diào)低氧血癥心肌缺氧加重心衰

洋地黃中毒、鈉鹽攝入過多、低鈉綜合征及其它電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),抗甲狀腺藥物引起的黏液水腫,應(yīng)用激素不當(dāng)5醫(yī)源性心力衰竭發(fā)生率較高安全范圍狹窄，對(duì)藥物敏感型個(gè)體差異大，易中毒通過腎臟代謝（老年人+心衰腎功能減退）洋地黃的毒性反應(yīng)

胃腸道癥狀（不排除右心衰致胃腸道瘀血）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、視覺異常心臟反應(yīng)：室性早搏

十年間使用洋地黃的病史洋地黃中毒老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療老年人心力衰竭治療近期目標(biāo)：緩解癥狀、改善生活遠(yuǎn)期目標(biāo)：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性心肌損害延長(zhǎng)壽命

參考文獻(xiàn)：《心力衰竭的診斷與治療》蕭傳實(shí)主編軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2002年8月第一版《開展老年多病因心衰的臨床和基