《規(guī)范》山東2017年版老年人健康管理服務規(guī)范課件

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017

老年人健康管理服務規(guī)范解讀隗學玲副主任醫(yī)師

主要內容健康管理的概念：健康管理源于20世紀60年代的美國保險業(yè)。健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，即對危險因素的“檢查監(jiān)測”（發(fā)現(xiàn)健康問題）到“評價”（認識健康問題）再到“干預”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運行。其中干預是核心。它幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康。健康管理的概念服務內容1.危險因素的檢查監(jiān)測（健康管理的基礎）—健康體檢目的收集服務對象軀體和心理、情感的詳細信息，發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問題為下一步管理打好基礎。服務內容體檢內容：主觀資料：

癥狀：既往史、現(xiàn)病史生活方式、健康狀

態(tài)自評等情況客觀資料：

心理情感測量（認知功能、情感狀態(tài)、自理能力）

體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查）

實驗室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型）

影像學檢查（心電圖、腹部B超）服務內容2.健康評估：評估是認識健康問題的性質并確定其嚴重程度的環(huán)節(jié)，評估應包括軀體、心理及社會全方位。它為確定健康干預目標和策略提供依據(jù)。服務內容健康評估的內容：（1）評估危險因素

可干預(生活方式、生活環(huán)境、知識基礎等后天因素)

不可干預(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評估現(xiàn)存疾病及嚴重程度（3）評估服務對象的依從性和健康素養(yǎng)基礎服務內容健康評估要求

（1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù)全面的分析，（2）詳細：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險因素，（3）反饋：結果及時反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務需求，進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。服務內容4.健康干預（解決健康問題）健康干預是健康管理的關鍵環(huán)節(jié)，是通過健康教育、健康促進、特定的健康管理項目等干預手段，達到鼓勵養(yǎng)成健康行為，減少危險因素，降低風險、減少慢病發(fā)生發(fā)展、提高生活質量，降低費用支出的目的。服務內容老年人健康干預內容：（1）危險因素控制：生活方式（三減、三?。?）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務內容危險因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達到少生病、晚生病、不生大病的健康管理

目標。

健康四大基石：合理飲食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡。

提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設施，防止跌倒和意外傷害。服務內容健康干預指導要求：

全面：對發(fā)現(xiàn)的所有健康問題均要給予指導干預

具體：干預措施要具體可行，目標值要清楚

落實：切實執(zhí)行，落實到位

提高：不斷學習老年人健康管理知識，提高管理能力，提高健康管理質量服務內容服務流程1.開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。2.加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。3.每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。服務要求老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體