冠脈旁路移植術后的護理課件

--冠脈旁路移植術后的護理心臟的結構冠狀動脈的循環(huán)解剖左冠狀動脈:營養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3部位的心肌右冠狀動脈：營養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁及室間隔的后1/3部位心肌概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術，將阻塞遠端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復心肌供血，改善缺血癥狀，延長生命，提高生活質(zhì)量。

冠狀動脈旁路移植術(CoronaryArteryBypassGraft；CABG)1.無癥狀或輕微癥狀心絞痛：冠脈造影證實左主干嚴重狹窄或類似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于70%），狹窄遠端通暢，且直徑大于1.5mm,是手術絕對適應證；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段嚴重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術治療2.慢性穩(wěn)定性心絞痛：由于癥狀較前者嚴重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹?shù)（LVEF）小于50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強烈建議CABG手術適應癥手術適應癥3.不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死：手術時機是關鍵問題；急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍；臨床建議強化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33%的患者在強化藥物治療下仍有復發(fā)心絞痛者必須立即CABG4.急性心肌梗死：一般不主張急診CABG，手術越晚，圍手術期死亡率越??；對于強化治療（溶栓或PTCA）后仍有進行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG；患者有心源性休克或嚴重機械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術，糾正損傷，搶救患者生命。橋材料橈動脈比較常用的動脈材料長度足夠，口徑適中，易于取材冠狀動脈旁路移植術－基本手術技術橋材料靜脈容易獲得遠期通暢率不如動脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動脈旁路移植術－基本手術技術術前、術后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至右冠狀動脈狹窄病變遠段，起到橋梁作用物品準備5.藥品準備：10%葡萄糖酸鈣1支，25%硫酸鎂1支，10%氯化鉀5支，魚精蛋白5支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；0.9%NS，5%GS100毫升各5袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施5個6.監(jiān)護設備：多參數(shù)監(jiān)護儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機，電極片，手電術后的接診如何接手術，2個護士如何配合及分工。心外術后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置)及標記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定。各種藥物如何連接。2名護士的配合及分工患者手術后回到監(jiān)護室，由兩名護士共同接手術。一名護士（A護士）站在病床的右側(cè)，負責連接呼吸機，整理各種管路，并保證藥物輸注順利。書寫特護記錄。另一名護士（B護士）站在病床的左側(cè)，負責連接心電監(jiān)護，測量各種管路及進行標識，查看患者瞳孔、傷口及末梢情況，足背動脈搏動情況。還要負責抽取血標本。在進行這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。2名護士的配合與分工B護士開始進行心電監(jiān)護的連接及其他1、B護士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護線。（注意電極片要遠離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進行傷口換藥）并予患者測量體溫。2、B護士進行管路測量并標記。3、查看患者瞳孔情況。4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動脈情況。5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。6、這些操作過程中還要及時幫助整管路的護士抽取藥液，傳遞用物。管路的作用及位置

保留的管路：（1）氣管插管連接呼吸機進行輔助呼吸。

(2）漂浮導管及側(cè)支肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。

管路的作用及位置

(3）深靜脈置管右頸內(nèi)靜脈輸液或測量中心靜脈壓，能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補液量及補液速度的指標。(4）動脈穿刺針橈動脈或肱動脈，足背動脈監(jiān)測動脈血壓及抽取血氣化驗。

管路的作用及位置（8）IABP置管主動脈球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負擔，一般為股動脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)。（9）胃管進行營養(yǎng)支持及藥物給入（10）肛管進行肛管排氣，減輕腹脹。管路的側(cè)劑量及標記氣管插管測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm，在22-24cm之間。標記貼在氣囊支上。漂浮導管及側(cè)支測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標記的刻度一個粗道代表50cm，一個細道代表10cm。標記貼在側(cè)支上。深靜脈置管測量管路內(nèi)置多少cm，標記貼在尾部。左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管測量穿刺處距Y型接頭處的外露距離，標識貼在引流管最外端。尿管測量尿道口到水囊分叉處的距離，標識貼在水囊支上。IABP置管測量穿刺處至導管分叉處距離，標記貼于導管處。胃管查看管路刻度內(nèi)置多少,標記貼在管路最外端。

壓力傳感器的連接

壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護，第二部分是沖液導管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導管予沖液導管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接持續(xù)24H動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。通過血流動力學動態(tài)監(jiān)測自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估干預反應馬上干預預防并治療術后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護血氣分析判斷酸堿平衡

原發(fā)性失衡

代償反應

PHpCO2（呼吸性酸中毒）HCO3—pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2拔除氣管插管后可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵并指導患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。手術傷口的護理飲食及活動拔除呼吸機管道6小時后，鼓勵患者進食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。術后鼓勵并協(xié)助患者床上活動如:翻身、活動四肢等。拔除引流管后可協(xié)助其下床活動，活動量逐漸增加，以不疲勞為度。心理護理大多數(shù)的心臟病患者病變復雜或病情較重，病程較長，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自信心，易動怒，心理脆弱，生活上依賴性強，對于這類患者，護理人員應利用專業(yè)知識耐心的，正確的引導患者消除對疾病的不良認知，在充分考慮患