hie新生兒缺氧缺血性腦病課件

新生兒缺氧缺血性腦病HypoxicIschemicEncephalopathy，HIE定義：圍產(chǎn)期由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。病變主要為腦組織的水腫、軟化、壞死和出血。為新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重、病死率高，并可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙：智力低下、癲癇、腦癱、痙攣、共濟(jì)失調(diào)。HIE的病因?qū)m內(nèi)窘迫、分娩過(guò)程中、出生時(shí)的窒息為主要病因。出生后的呼吸暫停、肺透明膜病、嚴(yán)重的肺炎、心力衰竭等均可以產(chǎn)生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。HIE的病生理變化再灌注損傷理論（70～80年代）氧自由基理論：缺氧→氧自由基↑→神經(jīng)細(xì)胞生物膜損傷。花生四烯酸代謝產(chǎn)物血栓素2（TXA2）與前列環(huán)素（PGI2）比例失衡→神經(jīng)細(xì)胞損傷。細(xì)胞膜鈣離子通道開(kāi)放→鈣離子內(nèi)流→細(xì)胞損傷。興奮性氨基酸↑→線(xiàn)粒體電子傳遞系統(tǒng)失靈→溶酶體破裂→腦細(xì)胞變性壞死。炎癥介質(zhì)反應(yīng)：微血管內(nèi)皮有中性粒細(xì)胞黏附，IL-1和TNF4↑。HIE的病生理變化能量代謝障礙理論（近代）缺氧數(shù)分鐘內(nèi)，糖的無(wú)氧酵解↑→乳酸性酸中毒→ATP合成↓→細(xì)胞膜泵功能受損→細(xì)胞水腫。缺氧1～2小時(shí)，膜磷脂分解→自由基生成↑→膜功能受損→Ca++內(nèi)流，花生四烯酸產(chǎn)生TXA2、PGI2→神經(jīng)細(xì)胞損傷。缺氧2小時(shí)后，DNA合成停止，蛋白質(zhì)分解→興奮性氨基酸釋放→細(xì)胞器受損→細(xì)胞分裂停止（凋亡）。腦部對(duì)缺氧缺血的易感區(qū)細(xì)胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域，因其需氧量高，故對(duì)缺氧缺血的敏感程度也高。早產(chǎn)兒在腦室管膜下的生發(fā)層；足月兒為大腦皮層。動(dòng)脈末梢的邊緣區(qū)，由于供血少，血壓低，故也成為缺氧缺血的好發(fā)部位。早產(chǎn)兒為腦室周?chē)踪|(zhì)區(qū)；足月兒為頂顳部（大腦前、中、后動(dòng)脈末梢的交界區(qū)）。選擇易損性（Selectivevulnerability）：由于腦組織內(nèi)在特性（解剖或代謝）的不同，而使之對(duì)損害具有特異的高危性。缺氧缺血時(shí)的病理變化主要為水腫、軟化、出血和壞死→空洞。腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下均可有出血。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)腦萎縮。HIE的臨床表現(xiàn)輕度（Ⅰ）中度（Ⅱ）重度（Ⅲ）意識(shí)興奮、激惹嗜睡、昏睡昏迷肌張力正?；蛟龈邷p低松弛原始反射正?；蚧钴S減弱消失呼吸異常無(wú)節(jié)律不整、中樞性呼吸衰竭呼吸暫停驚厥無(wú)常存在多見(jiàn)、持續(xù)病程預(yù)后24hr～3d3～10d數(shù)小時(shí)～數(shù)周正常正常/后遺癥死亡/后遺癥HIE常見(jiàn)的后遺癥腦癱、腦積水、智力低下、癲癇HIE的影象學(xué)檢查主要手段：CT、B超目的為明確病變部位和范圍，確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類(lèi)型。動(dòng)態(tài)系列檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后有意義。通常3天內(nèi)以腦水腫為主；如果要檢查腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血，則以生后4～10天為宜。如要檢查缺氧缺血性改變，應(yīng)到生后21天后。缺氧缺血性改變主要為腦實(shí)質(zhì)低密度、空洞和腦萎縮。HIE的腦電圖檢查主要反映腦功能障礙改變。主要以背景活動(dòng)異常為主，表現(xiàn)為低電壓、等電位（電靜息）和爆發(fā)抑制等。生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致；2～3周后腦電圖仍無(wú)好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有意義。HIE的治療原則（生后3天內(nèi)的治療）三項(xiàng)支持療法：

⑴維持良好的通、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍；

⑵維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。

⑶維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。HIE的治療原則（4天后的治療）在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物，或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)功能。常用藥物：腦活素5ml/d靜滴；或胞二磷膽堿100～125mg/d靜滴。10～14天為一療程。亦可用復(fù)方丹參液靜滴。HIE的預(yù)后出生時(shí)Apgar評(píng)分越低，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，后遺癥的發(fā)生率越高。驚厥發(fā)生于生后12hr內(nèi)，或頻發(fā)驚厥，或有持續(xù)腦電圖異常，表明神經(jīng)系統(tǒng)功能有障礙。沒(méi)有昏迷，或Ⅱ期癥狀≤5天者，常可恢復(fù)正