斜視及弱視眼科學(xué)課件

斜視和弱視課件

南昌大學(xué)一附院眼科教研室授課老師楊璐2020/12/191

第一眼位

(primarypositionongaze)2020/12/192眼外肌的解剖及其功能

四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成230，上下斜肌與視軸成5102020/12/193內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)（medialrectus）2020/12/194外直肌——外轉(zhuǎn)（lateralrectus）2020/12/195上直肌——上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn)superiorrectus2020/12/196下直肌——下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn)inferiorrectus2020/12/197上斜肌——內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)superioroblique2020/12/198下斜肌——

外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn)inferioroblique2020/12/199第一眼位時(shí)眼外肌作用表2020/12/1910各條眼外肌的作用方向水平、垂直直?。号c肌肉名稱同方向垂直肌：直肌內(nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋2020/12/1911六個(gè)診斷眼位2020/12/1912協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。2020/12/19136個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌。2020/12/1914雙眼視覺(jué)

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工整合為單一立體物像的生理過(guò)程，稱為雙眼視覺(jué)2020/12/1915雙眼視功能分級(jí)同時(shí)知覺(jué)雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同畫(huà)面的圖像一級(jí)視功能融合雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個(gè)圖像二級(jí)視功能立體視覺(jué)雙眼能將兩個(gè)分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立體感的圖像三級(jí)視功能2020/12/1916產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)視覺(jué)中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)眼外肌功能正常2020/12/1917視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)雙眼視覺(jué)的產(chǎn)生是由于兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺(jué)方向，在兩眼黃斑周圍視網(wǎng)膜上有許多成對(duì)的具有共同視覺(jué)方向的點(diǎn)，稱為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)2020/12/1918斜視的雙眼視覺(jué)改變復(fù)視（diplopia)視混淆抑制（suppression)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(ARC)偏心注視弱視2020/12/1919斜視的雙眼視覺(jué)改變1.復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重像，稱為復(fù)視。2.混淆視：斜視后不同物體無(wú)法融合。3.抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼的視覺(jué)信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。2020/12/19204.異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過(guò)一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。5.中心旁注視(eccentricfixation)：?jiǎn)窝圩⒁晻r(shí)使用中心凹外一點(diǎn)注視目標(biāo)。6.弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。2020/12/1921

斜視臨床檢查法雙眼注視時(shí)，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一.斜視的檢查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類型，偏斜類型，注視性質(zhì)，治療史等。2.一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等2020/12/19223.視力檢查visualacuity：4.屈光檢查refractiveexamination：5.斜視的定性和定量檢查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮蓋試驗(yàn)(covertest)：

A.交替遮蓋試驗(yàn)：

B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：（2）角膜映光法：2020/12/1923（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測(cè)定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點(diǎn)移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和幅度。棱鏡度是測(cè)量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△

。（4）同視機(jī)檢查法：（5）復(fù)視試驗(yàn)：2020/12/1924（6）歪頭試驗(yàn)：用來(lái)鑒定上斜肌或?qū)?cè)上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺(jué)感知檢測(cè)：對(duì)斜視患者進(jìn)行以下幾種雙眼視覺(jué)功能的檢測(cè)，可了解雙眼功能的嚴(yán)重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A.抑制試驗(yàn)：主要有worth4點(diǎn)法檢測(cè)是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B.潛在融像功能檢測(cè)：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時(shí)注視點(diǎn)光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C.立體視功能檢測(cè)：應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測(cè)。2020/12/1925斜視治療的基本原則目的：恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術(shù)或非手術(shù)矯正斜視。2020/12/1926斜視治療的基本原則治療時(shí)機(jī)：斜視一經(jīng)確診就可開(kāi)始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能，為美容目的。非手術(shù)治療：

1.弱視的治療

2.光學(xué)治療：配鏡

3.藥物治療：

4.視能矯正訓(xùn)練：補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。2020/12/1927斜視治療的基本原則手術(shù)治療：方法:1.肌肉減弱術(shù)

2.肌肉加強(qiáng)術(shù)

3.水平肌肉垂直移位術(shù)手術(shù)肌肉選擇：2020/12/1928斜視各論分類：根據(jù)融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)有無(wú)變化分共同性和非共同性斜視根據(jù)發(fā)病年齡分先天性和獲得性斜視根據(jù)偏斜方向分水平和垂直斜視2020/12/1929非共同性斜視與共同性斜視鑒別

非共同性共同性發(fā)病驟然逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動(dòng)向麻痹肌運(yùn)動(dòng)方向受限無(wú)受限斜視角第二斜視角>第一斜視角兩個(gè)斜視角相等復(fù)視有無(wú)代償頭位有無(wú)第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。2020/12/1930

非共同性斜視主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。

2020/12/1931

病因先天性：由于先天性發(fā)育異常、產(chǎn)傷、眼外肌缺如等后天性：急性發(fā)病復(fù)視外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎

血管?。焊哐獕耗X血管意外腫瘤：鼻咽癌代謝性疾?。禾悄虿〖≡葱约膊。褐匕Y肌無(wú)力甲亢眼肌炎其它嵌頓術(shù)后

2020/12/1932臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)受限

第二斜視角大于第一斜視角不同方向注視時(shí)斜視角不等復(fù)視和眩暈代償頭位：消除復(fù)視提高視力2020/12/19332020/12/19342020/12/19352020/12/19362020/12/19372020/12/1938共同性斜視

眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無(wú)器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個(gè)方向注視時(shí)偏斜度相同。根據(jù)眼位偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。2020/12/1939㈠共同性內(nèi)斜視

comitantesotropia

⒈先天性（嬰兒型〕內(nèi)斜視⒉調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒊部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒋非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視⒌繼發(fā)性內(nèi)斜視2020/12/1940㈠共同性內(nèi)斜視1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，恒定性內(nèi)斜視斜視角大（＞40△），看遠(yuǎn)和看近斜視角相等有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視鏡不能矯正斜視可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過(guò)強(qiáng)2020/12/19412020/12/19422020/12/1943㈠共同性內(nèi)斜視2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視

正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時(shí)，發(fā)生調(diào)節(jié)—集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即AC/A。2020/12/1944㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）⑴屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視因遠(yuǎn)視未矯正，過(guò)度使用調(diào)節(jié)引起集合過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足，引起內(nèi)斜視。發(fā)病年齡多在2～5歲，有中度遠(yuǎn)視+3～6.0D，初期為間歇性內(nèi)斜視，如能及時(shí)和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A比值正常。治療：驗(yàn)光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術(shù)矯正。2020/12/19452020/12/1946㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）⑵非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光不正無(wú)關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動(dòng)，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足時(shí)形成內(nèi)斜視。發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠(yuǎn)視?？唇币暯牵究催h(yuǎn)斜視角超過(guò)10△，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。治療：主要行手術(shù)矯正2020/12/1947㈠共同性內(nèi)斜視3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視發(fā)病早，中度遠(yuǎn)視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠(yuǎn)視時(shí)內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。治療：驗(yàn)光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正2020/12/1948㈠共同性內(nèi)斜視4.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視出生6個(gè)月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，如能及時(shí)治療預(yù)后較先天性者好。開(kāi)始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進(jìn)展，斜視度開(kāi)始較小，以后增大至30-70△，無(wú)明顯屈光不正，看遠(yuǎn)和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術(shù)矯正2020/12/1949共同性內(nèi)斜視2020/12/1950㈡共同性外斜視

comitantexotropia

與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控制能力影響。2020/12/1951共同性外斜視2020/12/1952㈡共同性外斜視病因：外展神經(jīng)支配過(guò)強(qiáng)，集合不足，二者之間平衡失調(diào)；近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下；屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；解剖因素，休息眼位呈外斜。2020/12/1953㈡共同性外斜視

comitantexotropia

分類⒈先天性外斜視⒉間歇性外斜視⒊恒定性外斜視⒋繼發(fā)性外斜視2020/12/1954㈡共同性外斜視1．間歇性外斜視發(fā)病年齡0～4、5歲，斜視角變化較大，看遠(yuǎn)時(shí)或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時(shí)發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r(shí)眼位正位。強(qiáng)陽(yáng)光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時(shí)，單眼視力可好于雙眼同時(shí)看的視力。2020/12/19552020/12/1956㈡共同性外斜視(間歇性外斜視)分型：分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角15△，AC/A比值高；基本型看遠(yuǎn)和看近斜視角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型看近斜視角＞看遠(yuǎn)斜視角15△，AC/A比值低；類似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可≥看遠(yuǎn)斜視角。治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練2020/12/1957

㈡共同性外斜視2．恒定性外斜視出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來(lái)。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺(jué)功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視治療：手術(shù)治療為主

2020/12/1958㈡共同性外斜視3.知覺(jué)性外斜視（廢用性外斜視）單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視。治療：手術(shù)治療為主2020/12/19592020/12/19602020/12/1961㈢特殊類型的斜視1．A-V綜合征水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時(shí)水平斜視幅度改變。類似字母A或V?？捎捎谒郊?、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見(jiàn)于其他類型斜視。常見(jiàn)下斜肌過(guò)強(qiáng)與V征并存，上斜肌過(guò)強(qiáng)與A征并存。治療：手術(shù)治療2020/12/1962V-外斜視2020/12/1963V-內(nèi)斜視2020/12/1964A-內(nèi)斜視2020/12/1965A-外斜視2020/12/1966第三節(jié)弱視定義：弱視是在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。2020/12/1967兒童視覺(jué)發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺(jué)發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力下限，不能對(duì)低于0.8又不考慮引起弱視的危險(xiǎn)因素都診斷為弱視。

3歲-0.5，

4-5歲-0.6，