循證醫(yī)學重點內(nèi)容總結(jié)

循證醫(yī)學的定義：循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一David循證醫(yī)學的定義：循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一DavidSackett2000怎樣實踐和講授循證醫(yī)學""慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。1、經(jīng)典循證醫(yī)學、狹義的定義、一個核心，兩個基本點2、經(jīng)典循證醫(yī)學一個循證實踐的醫(yī)學過程內(nèi)涵：強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應根據(jù)當前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當前最好的治療效果3（了解）廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍4、經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學的異同5、循證醫(yī)學的特點三要素（？？？？）醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不可少的要素醫(yī)生技能、患者需要和最佳證據(jù)是三個必不可少的要素6、循證實踐的四原則、五步法四原則：基于問題的研究，遵循證據(jù)的決策，關注實踐的結(jié)果，后效評價，止于至善五步法7（了解）未來循證醫(yī)學的五個發(fā)展方向采用循證醫(yī)學方法教育醫(yī)學領導人，為制訂指南和提供導向的人提供循證指導繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導的優(yōu)秀、易讀、實用的醫(yī)學“教材”深刻理解行為改變策略，加強循證實踐研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法將循證原則包括SRMeta8、循證醫(yī)學實踐實踐EBM的步驟（五步法發(fā)現(xiàn)新問題確定需解決的問題，系統(tǒng)全面地查找證據(jù)，嚴格評價證據(jù)，綜合分析證據(jù)并用于決策不斷提高決策水平和質(zhì)量循證醫(yī)學實踐的方法：生產(chǎn)證據(jù)，傳播證據(jù)，查找證據(jù)，使用證據(jù)9、學習和實踐循證醫(yī)學的困難（了解循證醫(yī)學教科書第九頁有敘述）10、實踐循證醫(yī)學的基本條件政府的需要、支持和宏觀指導是實踐循證醫(yī)學的前提高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和病人的參與是實踐循證醫(yī)學的關鍵必要的硬件設備明確目的，準確定位，學以致用，持之以恒是實踐循證醫(yī)學的原動力11、循證醫(yī)學的臨床問題的來源1、臨床發(fā)現(xiàn) 、病因研究3、臨床表現(xiàn)4、鑒別診斷5、診斷試驗 6、預后判斷、治療研究 8、疾病預防、病人的體驗與意圖10、自身提高12、問題的種類和構建（一）問題的種類背景問題：對一種疾病的一般知識提出問題前景問題：對處理病人的特殊知識提出問題背景問題包括兩個基本成份：一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面eg：糖尿病是否出現(xiàn)大血管并發(fā)癥（二）好問題的標準問題應直接與當前的臨床實踐相關問題的措辭應便于指導準確答案尋找的過程前景問題包括三或四個基本成份：Participants研究對象/人群、Intervention干預措施、Comparison對照措施、Outcome結(jié)局指標P、I、C、O個代表什么意義P代表患者或問題，干預措施，對照措施C，結(jié)局指標O）問題類型：與診斷有關的問題，與治療有關的問題，與預后有關的問題，與病因有關的問題13（熟悉）理想的循證醫(yī)學資源一站式服務平臺：全面的文獻來源、嚴格的質(zhì)量評價、覆蓋領域廣結(jié)構化的資源：臨床問題、電子病例庫多層次結(jié)構：方案+推薦強度、證據(jù)總結(jié)+原始研究具備自動匹配功能電子版形式：操作簡便、更新及時14（掌握）循證醫(yī)學資源分類（Syste(Synopses(Syntheses(Studies)15、四類資源的優(yōu)缺點計算機輔助決策系統(tǒng)（System）簡易、新；量少面窄、貴ACPGIDEONUpToDate(Synopses)簡易；系統(tǒng)性不強、更新不及時ACPJournalClub、EBM等系統(tǒng)評價(Syntheses)可及性相對好；易用性不佳、量多冗長、質(zhì)量不齊、更新不及時CochraneLibrary、各種期刊上的系統(tǒng)評價原始研究(Studies)可及性相對好；易用性差、量多質(zhì)差PUBMED、CNKI、VIP等16、數(shù)據(jù)庫考選擇題，給你一個題問你是屬于什么數(shù)據(jù)庫？？？？ACPPIER內(nèi)科學治療為主GIDEON易感染性疾病為主DYNAMEDEBMGuidelines包含循證指南，含診治EssentialEvidencePlus包含EBMGuidelinesCochraneNCG和一手臨床資料FirstConsult/MDConsultCochraneLiberary的覆蓋面：治療性研究為主還有就是原始研究最常用的外文數(shù)據(jù)庫（這個問題我不知道答案啦還有專門的關于臨床的指南？？？？（這個問題我不知道答案啦）還有專門關于臨床治療的？？？？（這個問題我不知道答案啦?。?7、檢索步驟1、明確臨床問題及其類型2、選擇合適的數(shù)據(jù)庫3、制定相應檢索策略和關鍵詞4、判斷檢索結(jié)果5、證據(jù)應用和管理18、數(shù)據(jù)庫的選擇標準數(shù)據(jù)方法的嚴謹性內(nèi)容覆蓋面易用性可及性19、重要概念原始研究證據(jù)：獲得的第一手數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論（答關鍵點）原始研究證據(jù)：隨機對照試驗自身前后對照研究交叉試驗隊列研究病例對照研究描述性研究20、二次研究證據(jù)：盡可能全面地收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進行嚴格評價、整合（答關鍵點）二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價臨床實踐指南臨床決策分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生技術評估衛(wèi)生經(jīng)濟學2、Meta分析（Meta-Analysi：Meta分析可得到更加接近真實情況的綜合分析結(jié)果。2系統(tǒng)評價（SystematicRevie，S：量合并分析或定性分析，以對該問題進行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法2、證據(jù)分級（掌握的重中之重評價證據(jù)利弊關系的一系列方法。2、證據(jù)論證強度（掌握類型證據(jù)。25、證據(jù)質(zhì)量（熟悉）26、推薦強度（老師說可能會在大題有敘述的）27、GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定明確定義了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確、綜合的標準從證據(jù)到推薦全過程透明明確承認價值觀和意愿就推薦意見的強弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實用的詮釋適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術評估及指南28GRADE標準簡介2929、推薦強度強推薦和弱推薦30GRADE標準簡介GRADE下增加等級的因素有：效應值很大可能的混雜因素會降低療效劑量-效應關系GRADE下降低等級的因素：研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)發(fā)表偏倚（要學會舉例來說明）第五章主要是選擇題和名詞解釋31（1）(absoluteriskreduction,ARR)反映試驗組與對照組某病發(fā)生率增減的絕對量指治療組和對照組結(jié)局事件危險度的絕對差值絕對危險度降低率的計算ARR=|CER-EER|=|對照組某病發(fā)生率-試驗組某病發(fā)生率|=P2-P1絕對危險度降低率的結(jié)果解釋ARR較RRR但是，當其值很小時（如ARR<10）會出現(xiàn)難于判定其臨床意義的問題。絕對危險度降低率的結(jié)果解釋如對照組人群中某病的發(fā)生率為0.0005%，試驗組人群中某病的發(fā)生率為0.00039%，其ARR=0.0005%-0.00039%=0.00011%的意義是什么？難以解釋！(numberneededto是指在一定的時間內(nèi)，對患者采用某種防治措施后，得到一例有利結(jié)果需要防治的病例數(shù)其計算公式為：NNT=1/ARRARI絕對危險度增加率（absoluteriskincrease,當率差R）是某不良事件發(fā)生率的差值（如肝功能異常率，且EER>CER危險度增加率ARI絕對危險度增加率（absoluteriskincrease,計算公式：ARI=|EER-CER|=|試驗組某病發(fā)生率-對照組某病發(fā)生率|=P1-P24）NNH（thenumberofneededtoharm,NNH）NNH臨床含義：在一定時間內(nèi)，用某種防治措施需要處理多少病例，可以引起1果？計算公式：NNH=1/ARI32、Meta分析的定義（同學們可以參考第21題關于Meta分析的概念）Meta-Analysisisasystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.Meta分析是運用定量方法去概括（總結(jié)）多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價?！禘vidence-BasedMedicine》--DavidSackett等，第247頁的定義Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是文獻評價中，將若干個研究結(jié)果合并成一個單獨數(shù)字估計的統(tǒng)計學方法。《TheCochraneLibrary》第3頁的定義。33、Meta分析的統(tǒng)計目的：的，尤其是當多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學意義時，采用Meta真實情況的統(tǒng)計分析結(jié)果。34、Meta分析的統(tǒng)計分析過程（書或者看幻燈片）Meta分析統(tǒng)計過程的主要內(nèi)容：異質(zhì)性分析計算合并效應量合并效應量的檢驗可信區(qū)間、Z檢驗3、什么是異質(zhì)性？？？？（我找不到答案（己去查資料看書或者看幻燈片）36、異質(zhì)性檢驗(testsforheterogeneity)又稱同質(zhì)性檢驗(testsforhomogeneity）用假設檢驗的方法檢驗多個獨立研究是否具有異質(zhì)性(同質(zhì)性)（我不知道這個知識點到底考什么，同學們自己去查資料看書或者看幻燈片）37、異質(zhì)性檢驗的目的（我不知道這個知識點到底考什么，同學們自己去查資料看書或者看幻燈片）3（1）2）固定效應模型、臨床異質(zhì)性、方法學異質(zhì)性、統(tǒng)計學異質(zhì)性的關系（答案要點：要知道三者的內(nèi)涵，異質(zhì)性的定義，三種異質(zhì)性的定義，三者之間的關系，要學會來答）4040（1）RR和OR的森林圖（或者看幻燈片）RR和OR(forestplots)195%可RR或OR值的位置，其方塊大小為該研究權重大小。若某個研究95%為無效豎線，即該研究無統(tǒng)計學意義，反之，若該橫線落在無效豎線的左側(cè)或右側(cè)，該研究有統(tǒng)計學意義。漏斗圖（我不知道這個知識點到底考什么，同學們自己去查資料看書或者看幻燈片）漏斗圖及用途漏斗圖（funnelplots）XY軸的簡單散點圖（scatterplots）其圖形呈對稱的倒漏斗狀，故稱之為“漏斗圖RevMan中的漏斗圖RevManRROR對數(shù)值（logORlogRR）或RR對數(shù)值標準誤的倒數(shù)1/SE(logRR)SE(logRR)標明縱坐標的標尺。漏斗圖的用途漏斗圖主要用于觀察某個系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果是否存在偏倚漏斗圖不對稱的主要原因?qū)е侣┒穲D不對稱的主要原因有：選擇性偏倚（Selectionbias）發(fā)表偏倚（Publication語言偏倚（Language引用偏倚（Citationbias）重復發(fā)表偏倚（Multiplepublication等等漏斗圖的對稱性檢驗漏斗圖對稱性檢驗有兩種方法：Begger檢驗，采用秩相關分析，即每個獨立研究的效應量與標準誤的等級相關分析（保守）Egger檢驗，采用直線相關分析，每個獨立研究的效應量與標準誤的直線相關分析（敏感）41、熟悉評價的過程和流程（同學們看教科書或者幻燈片吧）如何評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)的步驟初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關性（這篇文章是否值得花時間精讀閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關性）2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關性42、外部真實性的概念：文獻外部真實性（externalvalidity）或適用性（generalizability）指文章結(jié)果和結(jié)論在不同人群不同地點和針對具體病的推廣運用價值，這是臨床醫(yī)務工作者關心的問題。43、內(nèi)部真實性的概念：文獻內(nèi)部真實性validity）理、統(tǒng)計分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。44、重要性：文獻的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。研究結(jié)果的臨床價值主要采用一些客觀指標評價，不同研究類型其指標不同（節(jié)。45、治療性研究的真實性評價原則研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：是評價研究證據(jù)的核心。否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。46、治療性研究的適用性評價原則應用價值。β心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島