循證醫(yī)學問答題

循證醫(yī)學的基礎是什么?①素質良好的醫(yī)生；②當前最佳的研究證據；③臨床流行病學的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。循證醫(yī)學實踐的目的是什么?①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據；②提供可靠的診斷依據；有利因素，改善患者預后和提高其生存質量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據，促進管理決策科學化。醫(yī)學實踐的基本步驟有:應用證據指導決策；⑤后效評價，通過實踐進一步提高。證據的質量的分級:①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機對照試驗；③第三級：有對照但未用隨（無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。醫(yī)學如何評價證據是否最佳?①首先是分析評價證據的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。Meta分析的目的是：一致性；④尋找新的假說和研究思路。Meta分析的指征是：Meta分析主要適用于隨機化對照試驗（RCT結果的綜合，尤其存在以能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結果矛盾時。Meta分析的基本步驟是：①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標準的研究；④納入析；⑧形成結果報告。（1）原始資料來源包括專著、高質量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學索引在線（Medline）、Embase數據庫（EmbaseDatabase）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM、中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數據庫（CEBMTCCD和國立研究注冊（NRR等等。（2經系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學教科書、與證據有關的數據庫、網Cochrane圖書館（CL、循證醫(yī)學評價（EBMR、循證醫(yī)學雜志（EBM、國立指南庫（NGC、指南（Guidelines五、論述題從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學的局限性。（1雖然循證醫(yī)學將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；雖然從長遠看，循證醫(yī)學會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；（3）實踐得到的結論仍有可能存在各種偏倚；（4）會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達到預期的效果；（5）一個經濟和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經濟和倫理原則面前，往往科學證據也不得不做一定的讓步。試論述循證醫(yī)學、臨床流行病學和系統(tǒng)評價之間的聯系和區(qū)別。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學和臨床流行病學指導下對文獻進行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學作為指導，對文獻的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結果相對不可靠，而質量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學的要求和基礎。循證醫(yī)學所包含的內容也遠遠超過系統(tǒng)評價。面都存在區(qū)別。（為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據奠定堅實的基礎。（2）對一個研究證據的質量做科學的鑒別，分析它的真實性程度，進一步評價運用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據是否能適用于具體的臨床實踐，使得經過嚴格評價的證據真實、可靠、適用。（3）（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學培訓方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費用方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進行評價和規(guī)范，根據選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經濟的醫(yī)療服務的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。三、簡答題1、在臨床循證醫(yī)學實踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？答：1,病史和體格檢查：怎樣恰當地采集病史及體格檢查和解釋其發(fā)現2, 病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3，臨床表現：疾病臨床表現的頻度和時間，怎樣應用這些知識來進行病人的分類4, 鑒別診斷：重的并對治療有反映的原因。5,和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷。6,預后：怎樣估計病人可能的病程和預測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結局。7,治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價有所值的治療方法。8,斷疾病。3、原始治療性證據的真實性評價，一般要考慮哪些方面？答：首先，分寫是來自什么樣的研究設計方案，是否有恰當的對照組。其次，分析研究對象的診斷標準及其納入和排除標準是否明確、第三，分析組間的臨床基線是否可比、干預措施和方法是否科學有效和安全。第四，分析終點指標是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。第五，資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適，結果與結論是否真實和可靠。這些都是涉及證據真實性的關鍵因素。4、Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？一、效應量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質性檢驗：Q檢驗，異質性來源與處理。三、合并效應量估計與統(tǒng)計推斷。四、敏感性分析5、簡述醫(yī)療保密的內容。但由于醫(yī)療的特殊性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實病情，即對患者保密。醫(yī)務人員不向患者講真話，而采用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，但應在得到監(jiān)護人的知情同意后才能實施。6請簡述影響預后研究質量的因素答：一?集中性偏倚（又稱就診偏倚），控制措施有：隨機化，限制，配對，分層，多因素分析。（又稱撤離偏倚7、簡述病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性答：（病因學研究對醫(yī)療決策的價值P100）三、醫(yī)療決策應注重社會效益8、請簡述決策樹分析的步驟。答：第一步，明確決策問題，確定備選決策方案。第二步，用別個列出所有可能的發(fā)生的機會事件及最終結局， 通過決策結、機結直至結局結的連結，展示事件的客觀順序。第三步，明確各種結局可能出現的概率第四步，對最終臨床結局用是以的效用值賦值。第五步，計算每一種備選決策方案的質量調整生命年（QALY期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應用敏感性試驗對決策分析的結論進行測試。9、應用有關藥物不良反應的研究結果于具體臨床工作時，我們主要從哪幾個方面考慮？答：一，文獻報告中的結果是否適合于我經治的病人二，估計不良反應對我經治的病人的影響三，了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題四，選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應的方法10、系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述的區(qū)別特征研究的問題檢索方法原始文件的選擇