臨床輸血全面質(zhì)量管理

胡麗華華中科技高校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院臨床輸血全面質(zhì)量限制輸血平安的里程碑組織相容性免疫血液學(xué)分子生物學(xué)檢測(cè)核酸ABO系統(tǒng)NAT/PCR免疫學(xué)檢測(cè)感染標(biāo)記物e.g.HBsAg,HIVRh系統(tǒng)平安水平病原體滅活

1901 1940197019972004AdaptedfromKlueteretal.,2004國際輸血工作重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移近年來，國際（歐洲和AABB）輸血平安工作重點(diǎn)已經(jīng)由血站向醫(yī)院臨床輸血方向轉(zhuǎn)移臨床輸血平安性的主要工作在醫(yī)院據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸注一單位血液感染HCV或HIV的緊急性大約為1/106(百萬分之一)，而錯(cuò)誤輸血的緊急性為1/103～1/104（千分之一～萬分之一）因醫(yī)院輸血管理和技術(shù)業(yè)務(wù)水平產(chǎn)生的輸血反應(yīng)和致死率緊急性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過HCV和HIV解決醫(yī)院臨床輸血平安性問題的主要措施就是加強(qiáng)臨床輸血全面質(zhì)量限制國家標(biāo)準(zhǔn)：

中華人民共和國《獻(xiàn)血法》1998

中華人民共和國《藥典》2000

中華人民共和國《傳染病防治法》2004

輸血科全面質(zhì)量限制的依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》2008

《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》1998,2000,2006

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2003

《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》2003

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

《消毒技術(shù)規(guī)范》2002

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》1999

《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》1997

《血液制品管理?xiàng)l例》1996

《全國艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》2003輸血科全面質(zhì)量限制的依據(jù)臨床輸血全面質(zhì)量限制“血管到血管（veintovein）”

采供血機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室輸血科室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控臨床輸血實(shí)驗(yàn)室儲(chǔ)血室臨床輸血全面質(zhì)量控制發(fā)血室輸血治療保障臨床輸血平安持續(xù)改進(jìn)，不斷提高輸血工作的效率和質(zhì)量為可能發(fā)生的因輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的處理留取證據(jù)為輸血工作的回顧性總結(jié)留取資料，促進(jìn)輸血事業(yè)的發(fā)展臨床輸血全面質(zhì)量限制的意義采樣錯(cuò)誤樣本標(biāo)識(shí)不全樣本分選中搞混試驗(yàn)室技術(shù)誤差血袋標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤取血錯(cuò)誤輸血給錯(cuò)誤的病人全部步驟都正確輸血差錯(cuò)輸血平安臨床輸血中的常見差錯(cuò)臨床輸血全面質(zhì)量限制分析前質(zhì)量限制分析中質(zhì)量限制分析后質(zhì)量限制發(fā)生在臨床試驗(yàn)室的誤差分析分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46%-68.2%分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5%-47%分析中產(chǎn)生的誤差占總誤差的<15%

在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必需以患者的需求和滿足度為中心,盡量削減檢測(cè)前和檢測(cè)后的誤差，以確保試驗(yàn)室服務(wù)的整體質(zhì)量水平PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.2006;44(6):750-759一、分析前質(zhì)量限制重視分析前質(zhì)量限制是行業(yè)法規(guī)的要求ISO15189:2003（E）《醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室—質(zhì)量和實(shí)力的專用要求》:醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室的質(zhì)量和實(shí)力應(yīng)能滿足臨床、患者、醫(yī)護(hù)的需求，醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室供應(yīng)服務(wù)的全過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量有機(jī)地構(gòu)成試驗(yàn)室的總體質(zhì)量?！皩Ｓ靡蟆痹?.1.4、4.2.4和5.4條款中都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室分析前質(zhì)量限制的管理要求和具體操作要求衛(wèi)生部頒發(fā)的[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）73號(hào)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法》第十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)輸、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施檢驗(yàn)前期–人為導(dǎo)致的誤差選擇適當(dāng)采血工具和血管國際認(rèn)可的采血依次適當(dāng)?shù)臉?biāo)本運(yùn)輸方法標(biāo)本注冊(cè)及記錄標(biāo)本離心標(biāo)本分發(fā)1檢驗(yàn)前處理發(fā)生于試驗(yàn)室以外的檢驗(yàn)前期誤差率是20.2%發(fā)生于試驗(yàn)室內(nèi)的檢驗(yàn)前期誤差率是37.1%標(biāo)本前處理的流程分析前階段的主要特點(diǎn)涉及環(huán)節(jié)多參與人員多：醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、患者及家屬和護(hù)工等組成要素多缺少標(biāo)準(zhǔn)化的分析前質(zhì)量限制程序，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本處理與保存等步驟分析前質(zhì)量限制是多方合作共同完成的系統(tǒng)工程分析前質(zhì)量限制的現(xiàn)狀分析前質(zhì)量限制是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素。國外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在可分析出緣由的不精確檢驗(yàn)報(bào)告中有60％～70％來自于分析前臨床輸血

——分析前質(zhì)量限制1.臨床輸血方案的選擇2.標(biāo)本采集程序3.標(biāo)本運(yùn)輸程序4.標(biāo)本的接收和處理程序1.臨床輸血方案的選擇-科學(xué)合理制定輸血方案，合理選擇血液制品-提高療效、削減不良反應(yīng)-留意：-輸血申請(qǐng)單填寫-輸血前告知談話及其簽字-輸血的醫(yī)囑記載依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第11條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》第12條

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6條正確簽署輸血治療同意書的法律價(jià)值：要敬重何疼惜患者的知情同意權(quán)；未簽署同意書，則輸血治療的合法性將成為醫(yī)院敗訴的緣由之一對(duì)于無自方法識(shí)患者且無家屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則確定輸血治療方案，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施，備案并記入病歷（依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第11.1條）2.標(biāo)本采集是整個(gè)檢測(cè)過程中最關(guān)鍵的方面之一，對(duì)檢測(cè)質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響是一個(gè)重要的接口（標(biāo)本采集人員和檢測(cè)人員），且易被忽視應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)程(SOP)標(biāo)本采集人員應(yīng)依據(jù)規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集標(biāo)本的正確采集標(biāo)本的采集和運(yùn)輸過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，其影響因素包括采集時(shí)間、采集部位、采血量等，忌在輸液臂近端抽血案例某患者于夜間急查血常規(guī)發(fā)覺Hb為55g/L，病房于是申請(qǐng)備了4U紅細(xì)胞，實(shí)際僅輸注了1U。其次天早上復(fù)查血常規(guī)發(fā)覺Hb為111g/L。復(fù)檢夜間的原始血標(biāo)本Hb仍為55g/L，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)覺，原來夜間標(biāo)本采自輸液臂側(cè)造成血液稀釋輸液臂近端采血引起血紅蛋白假性降低靜脈采血時(shí)止血帶的運(yùn)用

抽血時(shí)要避開操作不當(dāng)造成標(biāo)本溶血，為了削減止血帶運(yùn)用時(shí)間引起的分析前誤差，當(dāng)采血針進(jìn)入靜脈時(shí)就應(yīng)解開止血帶采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)未細(xì)致核對(duì)受血者身份（采錯(cuò)人）采錯(cuò)血標(biāo)本（護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中）采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中干脆獲得血標(biāo)本，標(biāo)本被嚴(yán)峻稀釋）血標(biāo)本量少、溶血血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺?，信息過于簡潔，貼錯(cuò)等非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本存在風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯(cuò)血的教訓(xùn)）制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》采集血標(biāo)本之前需細(xì)致核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》與患者資料是否一樣，二者有沖突不得采集血標(biāo)本采集血標(biāo)本過程限制措施標(biāo)本采集完成后，應(yīng)盡量削減運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理，盡快送檢，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)檢測(cè)試驗(yàn)室運(yùn)輸過程中，應(yīng)留意其平安性，接受加蓋容器，保證標(biāo)本不受污染，特殊是對(duì)懷疑有高生物緊急性的標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)密包裝，防止傳染他人3.標(biāo)本的運(yùn)輸4.標(biāo)本接收和處理收到標(biāo)本后應(yīng)立刻核對(duì)患者資料，對(duì)不合格標(biāo)本（如貼錯(cuò)條碼、試管選擇錯(cuò)誤、嚴(yán)峻溶血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本類型錯(cuò)誤、容器裂開等）應(yīng)立刻與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員說明緣由，按程序退回，處理過程應(yīng)有記錄。輸血科認(rèn)定不合格血標(biāo)本的原則血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清、信息過于簡潔（例如只有患者的姓）血標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符血標(biāo)本量過少，無法滿足檢測(cè)需求血標(biāo)本被稀釋血標(biāo)本溶血（溶血性疾病例外）非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本（護(hù)工送標(biāo)本須要經(jīng)過培訓(xùn)并授權(quán)，禁止閑雜人員送標(biāo)本）右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說明，造成血型鑒定或配血困難（如已標(biāo)記說明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）標(biāo)本保存不能立刻檢測(cè)的標(biāo)本，必需對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理并以適當(dāng)方式保存，保存方式和期限視標(biāo)本種類及檢驗(yàn)?zāi)康牡牟煌ㄑ獦?biāo)本接收的過程限制措施制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本的采集與送檢管理制度》制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》輸血科工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽，雙方在血標(biāo)本登記本上簽名確認(rèn)血標(biāo)原來源不明，或標(biāo)識(shí)不清應(yīng)重新采集小結(jié)

——分析前質(zhì)量限制分析前質(zhì)量限制是醫(yī)院質(zhì)量管理體系重要組成部分，須要多部門支持分析前質(zhì)量限制是“試驗(yàn)室與臨床結(jié)合的重要內(nèi)容”，須要醫(yī)生、護(hù)士協(xié)作分析前質(zhì)量限制是輸血科重要的工作內(nèi)容，是臨床輸血全面質(zhì)量限制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)對(duì)于病人來講，一次不經(jīng)意的失誤就代表100％的錯(cuò)誤，這種偶然失誤會(huì)讓臨床失去對(duì)試驗(yàn)室的信任因此，分析前質(zhì)量限制是全面質(zhì)量限制中一個(gè)簡潔被忽視卻特殊重要的環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)高度重視分析前質(zhì)量限制，指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐，加強(qiáng)臨床與輸血科的溝通，全面提升臨床輸血質(zhì)量二、分析中質(zhì)量限制輸血前常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目血型鑒定(確定ABO和Rh血型)抗體篩查（檢測(cè)不規(guī)則抗體）交叉配血（相容性試驗(yàn)）臨床輸血試驗(yàn)室的特殊性主要試驗(yàn)：血型鑒定、抗體篩查、交叉配血等均為定性試驗(yàn)或半定量試驗(yàn)血型鑒定：不遺漏任何微弱凝集或溶血抗體篩查：不遺漏有臨床意義的抗體交叉配血：不遺漏任何微弱凝集

檢測(cè)試劑及儀器要求

1.檢測(cè)運(yùn)用試劑應(yīng)具有三證，在有效期內(nèi)運(yùn)用，入庫與運(yùn)用前進(jìn)行質(zhì)控，并作相應(yīng)記錄

2.檢測(cè)所運(yùn)用的儀器設(shè)備定期進(jìn)行校正,并作相應(yīng)記錄

試劑質(zhì)控主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞親和力試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)血清效價(jià)測(cè)定試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)血清親和力試驗(yàn)?zāi)习吩噭┦覂?nèi)質(zhì)控微柱凝膠卡質(zhì)控日常試劑質(zhì)控輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)定錯(cuò)ABO和RhD血型漏檢不規(guī)則抗體(即意外抗體)血液相容性試驗(yàn)的誤判和漏判輸血前檢驗(yàn)的過程限制措施嚴(yán)格執(zhí)行《ABO和RhD血型鑒定操作規(guī)程》嚴(yán)格執(zhí)行《紅細(xì)胞抗體篩選、鑒定操作規(guī)程》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作規(guī)程》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第13.2條交叉配血的血標(biāo)本要求：-前次輸血在3-14天間，本次配血標(biāo)本采集在輸血前24小時(shí)內(nèi)-前次輸血在15天以上，本次配血標(biāo)本采集在輸血前72小時(shí)內(nèi)-長期重復(fù)性輸血患者血標(biāo)本采集并不要求每天采集，但至少每72小時(shí)進(jìn)行1次抗體篩選檢測(cè)案例某患者因胃癌手術(shù)后貧血而多次須要輸注紅細(xì)胞。最終一次申請(qǐng)時(shí)，新采集的血樣抗體篩選試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，用前幾次的血樣比照發(fā)覺抗篩為陰性。此時(shí)，若用前幾次的標(biāo)本進(jìn)行交叉配血，將無法避開新產(chǎn)生的意外抗體引起的輸血反應(yīng)，造成輸血隱患。定期抗體篩查的必要性血型鑒定要堅(jiān)持對(duì)受血者進(jìn)行ABO正、反定型，并常規(guī)檢查RhD血型血型鑒定要防止人為差錯(cuò)，如試劑失效或污染，操作中加錯(cuò)樣本或試劑，離心速度不足或過度，細(xì)胞與血清比例不當(dāng)?shù)華BO血型正反定型不一樣的處理與對(duì)策正反定型不符

——紅細(xì)胞標(biāo)本的相關(guān)問題（1）ABO亞型白血病或其它惡性疾病使患者紅細(xì)胞的A、B抗原減弱患者近期輸入了ABO不同型紅細(xì)胞，或ABO不同型的骨髓移植紅細(xì)胞獲得性或遺傳性異樣，如獲得性B抗原、T/Tn多凝集紅細(xì)胞正反定型不符

——紅細(xì)胞標(biāo)本的相關(guān)問題（2）某些疾病（如腹腔癌）導(dǎo)致血漿中存在大量的血型物質(zhì)，中和抗-A或抗-B，引起正定型為假陰性或弱陽性患者血清中的高效價(jià)自身冷凝集素使紅細(xì)胞發(fā)生凝集正反定型不符

——血清標(biāo)本的相關(guān)問題（1）新生兒抗體陰性或很弱、老年人抗體減弱白血病、淋巴瘤及運(yùn)用免疫抑制劑的患者、先天丙種球蛋白缺乏的患者、免疫缺陷的患者抗體減弱ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植患者運(yùn)用血漿或凝固不完全的血清會(huì)形成纖維蛋白凝塊正反定型不符

——血清標(biāo)本的相關(guān)問題（2）患者血清中有不規(guī)則抗體或自身冷凝集素某些疾?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、何杰金淋巴瘤等）導(dǎo)致球蛋白或纖維蛋白原增高，引起緡錢狀凝集；血漿增容劑（葡聚糖等）也會(huì)引起緡錢狀凝集導(dǎo)致假陽性結(jié)果正反定型不符的處理與對(duì)策遇血型不符需進(jìn)一步鑒定時(shí)，在臨床狀況不確定時(shí)，以不輸血為首選原則建立和實(shí)施緊急非同型血液輸注的管理程序，實(shí)施緊急非同型血液輸注應(yīng)履行告知義務(wù)，并報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意、備案，并記入病歷依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第15條相容性血液選擇原則輸注紅細(xì)胞成分時(shí)，O型可輸注給AB、A、B受血者輸注血漿或冷沉淀時(shí)，AB型可以輸注給O、A、B受血者依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第15.3條ABO血型不合造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植(HSCT)作為治療血液系統(tǒng)疾病的重要手段，目前已廣泛應(yīng)用于治療多種惡性血液病ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植約占20%-30%由于ABO血型不合造血干細(xì)胞移植中血型動(dòng)態(tài)變更的困難性，使得輸血成為移植治療過程中的難點(diǎn)問題目前ABO血型不合造血干細(xì)胞移植(HSCT)的血型選擇原則移植時(shí)期主要血液成分主側(cè)不合次側(cè)不合主次側(cè)均不合早期紅細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞州斪⑴c供者同型血液成分，或者根據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價(jià)選擇相應(yīng)血液制劑相容性輸血，避開溶血反應(yīng)抗體篩選凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)須要接受多次輸血者，必需按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)國外認(rèn)為抗體篩選是檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體最牢靠、最敏感的方法用受血者血清與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行嚴(yán)格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能平安有效地檢測(cè)出不相合的血液，強(qiáng)調(diào)抗體篩選的重要性不做抗體篩選試驗(yàn)，只做交叉配血是存在確定風(fēng)險(xiǎn)的:因?yàn)槟承┘t細(xì)胞抗原存在劑量效應(yīng)。商品化的篩選譜細(xì)胞多要求用純合子基因所表達(dá)的抗原，如Jka純合子紅細(xì)胞上的Jka抗原明顯高于雜合子，所以用篩選紅細(xì)胞進(jìn)行抗體篩選比交叉配血更敏感交叉配血要做到快速、精確并發(fā)出報(bào)告（平診﹤30分鐘，急診輸血隨到隨做），當(dāng)兩人值班時(shí)由兩人相互核對(duì)并雙簽名，一人值班時(shí)，自己復(fù)核，并做好登記，時(shí)間具體到分鐘，通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員或指定專人到輸血科（血庫）取血交叉配血時(shí)血型復(fù)查申請(qǐng)輸血的患者應(yīng)進(jìn)行ABO、RhD血型檢測(cè)。輸血前受血者應(yīng)再次進(jìn)行ABO正、反定型，RhD血型復(fù)查依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）質(zhì)量管理規(guī)范》第14.2條血型復(fù)查的必要性

交叉配血時(shí)應(yīng)對(duì)患者和獻(xiàn)血員血樣進(jìn)行血型復(fù)查，以保障平安輸血對(duì)患者血樣（要求兩個(gè)不同時(shí)間采集）復(fù)查血型可以防止檢測(cè)錯(cuò)誤，同時(shí)也防止采樣錯(cuò)誤對(duì)獻(xiàn)血員血樣復(fù)查血型可以防止血制品檢測(cè)錯(cuò)誤案例（1）某患者因貧血而申請(qǐng)輸注懸浮紅細(xì)胞，備血時(shí)查血型為Ａ型，取血時(shí)復(fù)查血型為Ｂ型，血型前后結(jié)果出現(xiàn)沖突，于是暫緩發(fā)血，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)覺：護(hù)士同時(shí)采集多位患者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中案例（2）輸血科工作人員在給某Ａ型患者進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)發(fā)覺其中一袋血液出現(xiàn)主側(cè)不合，復(fù)查獻(xiàn)血員血型為AB型而不是標(biāo)簽上的Ａ型，即血站所發(fā)出的血液檢測(cè)錯(cuò)誤三、分析后質(zhì)量限制分析后質(zhì)量限制1檢測(cè)報(bào)告簽發(fā)2檢驗(yàn)記錄保存與溯源3臨床詢問與建議4血液標(biāo)本的保存?zhèn)洳?、銷毀5護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度6輸血不良反應(yīng)報(bào)告制度1.檢測(cè)報(bào)告簽發(fā)檢測(cè)報(bào)告簽發(fā)責(zé)任人培訓(xùn)、評(píng)估和授權(quán)檢測(cè)結(jié)果分析檢測(cè)結(jié)論判定標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)報(bào)告的內(nèi)容最終審核和簽發(fā)書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)配血單書寫不規(guī)范配血單填寫錯(cuò)誤發(fā)血錯(cuò)誤書寫配血單、發(fā)血的過程限制措施制訂并執(zhí)行《血液入庫、貯存、發(fā)放制度》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》制訂并執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》配血試驗(yàn)完成后登記并填寫報(bào)告單，目前可由計(jì)算機(jī)信息化管理軟件代替手工出具報(bào)告，削減人為誤差配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血，不得由患者家屬取血血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)要有復(fù)核制度試驗(yàn)中由兩人相互核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核建議在報(bào)告單上簽全名方可發(fā)出報(bào)告發(fā)血者與取血者必需進(jìn)行“三查七對(duì)一確認(rèn)”，精確無誤后，取血者在《血液出庫記錄單》上簽上全名剛好間，方可將血液發(fā)出七對(duì)對(duì)血型對(duì)姓名對(duì)性別對(duì)床號(hào)對(duì)病案號(hào)對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》對(duì)診斷三查查血標(biāo)本查血袋查配血報(bào)告單一確認(rèn)：最終確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符血液的質(zhì)量問題標(biāo)簽破損，字跡不清血袋有破損、漏血血液中有明顯凝塊血漿呈乳糜狀或暗紅色血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒全血未搖動(dòng)時(shí)，血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血血液超過保存期2.檢驗(yàn)記錄保存與溯源應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和記錄的保存制定政策和程序輸血科應(yīng)保留以下記錄十年以上-患者輸血前檢驗(yàn)記錄、輸血記錄-全部血液制品的出入庫記錄-臨床用血申請(qǐng)單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等-貯血冰箱的溫度記錄等3.臨床詢問與反饋對(duì)全部出現(xiàn)疑難血型鑒定與配血的結(jié)果應(yīng)建立立刻報(bào)告程序?qū)拥揭呻y配血通知的醫(yī)護(hù)人員信息應(yīng)進(jìn)行記錄，即報(bào)告發(fā)送給誰，誰接收?qǐng)?bào)告，報(bào)告的日期和時(shí)間以及完成此任務(wù)遇到的問題等4.血液標(biāo)本的保存?zhèn)洳?、銷毀輸血科應(yīng)有對(duì)輸血標(biāo)本保存的時(shí)間和條件標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（保存七天）應(yīng)有關(guān)于交叉配血標(biāo)本最長可用時(shí)間的規(guī)定5.護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)未細(xì)致核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者須要輸血時(shí)）血液未按正確條件保存，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分丟失功能血液成分的輸注方法不當(dāng)，使其療效大為降低出現(xiàn)嚴(yán)峻輸血不良反應(yīng)案例某患兒血小板計(jì)數(shù)低下而須要輸注一個(gè)治療量單采血小板，病房取走血液后，因患兒發(fā)熱暫緩輸注，3小時(shí)后患兒退熱，護(hù)士在執(zhí)行輸血前發(fā)覺血小板袋中出現(xiàn)絮狀沉淀，于是通知輸血科以血液出現(xiàn)質(zhì)量問題為由要求退血。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺，該血小板制劑出庫到病房后，由于患者暫緩輸注，而護(hù)士并未駕馭血小板制劑的正確存放條件（22±2℃平行震蕩），僅平置于治療室工作臺(tái)面上3小時(shí)，導(dǎo)致血小板制劑出現(xiàn)質(zhì)量變更。護(hù)士執(zhí)行輸血的過程限制措施制訂并執(zhí)行《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》重視輸血之前的冷鏈（特殊是血液在治療室的留滯條件、時(shí)間），取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血

依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第31條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，精確無誤方可輸血血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水加強(qiáng)輸血患者的監(jiān)測(cè)，細(xì)致做好護(hù)理記錄輸血速度輸血過程應(yīng)先慢后快，再依據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密視察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異樣按《輸血不良反應(yīng)處理制度》處理輸血的時(shí)間限制全血或紅細(xì)胞應(yīng)當(dāng)在離開