頰癌病人的護(hù)理查房

頰癌病人的護(hù)理查房

學(xué)習(xí)目的了解運(yùn)用PBL（Problem-BasedLearning）的教學(xué)理念進(jìn)行查房熟悉頰癌相關(guān)疾病知識(shí)掌握頰癌病人護(hù)理措施討論并學(xué)習(xí)游離組織瓣的觀察及護(hù)理措施

病例介紹1、一般資料

26床，張方，女，63歲。2、現(xiàn)病史患者自1+年前，在院外拔牙后，行不良義齒修復(fù)。之后無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰部長出面積約有“指甲蓋”大小范圍潰爛區(qū)，無疼痛，觸之無痛。辛辣食物刺激后，觸摸后，偶有少量出血，未予重視，未予治療。1-年前，患者左側(cè)頰部潰爛面積逐漸擴(kuò)大，在我院門診取活檢示：左側(cè)頰部鱗癌。以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰部無痛性潰瘍1年”為主訴于2019年9月1日09時(shí)30分步入院。

病例介紹3、既往史有“慢性胃炎”，否認(rèn)傳染病及慢性病史，無過敏史及輸血史，無不良嗜好。否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。

4、體格檢查：張口無受限，左側(cè)后頰部見約2.5cm×3cm×3cm大小潰爛面，觸之易出血，頰部口底部粘膜局部組織受累、變硬。左側(cè)腮腺導(dǎo)管口位置無法辨認(rèn)，癌腫邊緣未達(dá)舌腭弓。左側(cè)牙齦無受累。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及。

入院評(píng)估1、生命體征：T36.5°CP68次/分R20次/分BP102/70mmHg2、社會(huì)支持系統(tǒng)：良好3、心理狀況：正常4、Brthel指數(shù)總分:100分5、Braden評(píng)分：22分6、疼痛評(píng)分：0分7、Morse評(píng)分:

15分

轉(zhuǎn)入評(píng)估1、生命體征：T36.3°CP94次/分R19次/分BP94/60mmHg2、社會(huì)支持系統(tǒng)：良好3、心理狀況：焦慮4、Brthel指數(shù)總分:20分5、Braden評(píng)分：15分6、疼痛評(píng)分：3分7、Morse評(píng)分:30分

左側(cè)頰癌T2N1MO

初步診斷

病程回顧

9月1日：以“左側(cè)頰癌”收入院，三級(jí)護(hù)理，普食，完善相關(guān)檢查。

9月2日：患者心電圖示：T波倒置；DR報(bào)告示：心影增大，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后考慮：缺血性心肌病，無手術(shù)禁忌。醫(yī)囑擬定于9月3日在全麻下行左側(cè)頰癌根治性切除術(shù)。

9月3日：于手術(shù)室在全麻下行左側(cè)頰癌根治性切除+左側(cè)頸淋巴選擇性清掃、額瓣修復(fù)+氣管切開術(shù)。術(shù)中將額部皮膚移植于左側(cè)頰部，腹部皮膚移植于額部，術(shù)后病情危重直接由手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU，給予頭孢噻肟、奧美拉唑、氨溴索等抗炎、化痰、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療。

病程回顧

9月4日:由ICU轉(zhuǎn)入我科，帶入氣管導(dǎo)管、創(chuàng)腔引流管、保留尿管、鎮(zhèn)痛泵。面頸部及腹部敷料固定，部分被血性液浸染，色暗，氣管導(dǎo)管在位，氣管導(dǎo)管外口用人工鼻覆蓋，左頰部用紗墊加壓固定，無法觀察移植組織瓣顏色、腫脹及皮紋情況，紗墊被血性液浸染，色淡，創(chuàng)腔引流管固定通暢，引流出暗紅色血性液體，保留尿管在位通暢，引流出淡黃色尿液，鎮(zhèn)痛泵在位通暢，全身受壓部位皮膚正常，疼痛評(píng)分3分。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理、禁食禁水、氣管切開護(hù)理、行床旁心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧3L/分、口腔護(hù)理、靜脈滴入頭孢噻肟（2g)Q12h、左氧氟沙星（0.4g)Qd、氨溴索(30mg）Bid、環(huán)磷腺苷、氨基酸、脂肪乳、氨甲環(huán)酸等輸液治療。

病程回顧

9月4日：遵醫(yī)囑用NS5ml+慶大霉素16萬U+糜蛋白酶4000uBid行霧化吸入治療。主管醫(yī)生于床旁換藥，各切口用無菌敷料覆蓋，無滲血滲液。

9月5日：遵醫(yī)囑置胃管，經(jīng)鼻飼管注入流質(zhì)飲食無嗆咳。主管醫(yī)生于床旁換藥，各切口用無菌敷料覆蓋，無滲血滲液。拆除左側(cè)頰部紗墊，移植組織瓣顏色與供區(qū)皮膚一致，稍腫脹，有皮紋皺褶。遵醫(yī)囑靜脈輸入人血白蛋白10g。

9月8日：行氣管導(dǎo)管堵管試驗(yàn)后無呼吸困難，主管醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)管，醫(yī)囑停氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧3L/分，起鼻導(dǎo)管吸氧6L/分，創(chuàng)腔引流管引流液體少，主管醫(yī)生拔出創(chuàng)腔引流管，鎮(zhèn)痛泵藥液已泵完，撤出鎮(zhèn)痛泵。

病程回顧

9月9日：醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，患者疼痛評(píng)分3分。

9月11日：患者左側(cè)頰部疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入研碎的洛芬待因片0.4g，半小時(shí)后疼痛評(píng)分3分。9月12日：患者左側(cè)頰部疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入研碎的洛芬待因片0.4g，半小時(shí)后疼痛評(píng)分2分。

9月13日：主管醫(yī)生拆除頸部及額部敷料，切口愈合良好，無紅腫及滲血滲液，腹部敷料料清潔固定，無滲血滲液。疼痛評(píng)分2分。遵醫(yī)囑停止抗炎等治療。

病程回顧

9月16日：患者左側(cè)頰部疼痛評(píng)分6分，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入研碎的洛芬待因片0.4g，半小時(shí)后疼痛評(píng)分2分。

9月17日：主管醫(yī)生拆除腹部敷料及額部、頸部、腹部縫線，切口愈合良好，無紅腫及滲血滲液，無滲血，口中分泌物無血，醫(yī)囑停霧化吸入。

9月18日：患者左側(cè)頰部移植組織瓣顏色正常，無腫脹，有皮紋皺褶，疼痛評(píng)分1分，帶胃管出院。PBL教學(xué)法概述

PBL教學(xué)法－基于問題學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning）是一種以學(xué)生為主體的典型教學(xué)方法，是近年來教育工作者一直關(guān)注和研究的熱點(diǎn)問題。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者以小組合作的形式共同解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，以促進(jìn)他們解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展。

1

.什么是？

2.是不是？3

.什么類型？4

.是什么原因?qū)е拢?.如何治療和護(hù)理？PBL六步法6.預(yù)后什么是頰癌？

定義：頰癌通常系指發(fā)生于上下頰溝之間、翼頜韌帶之前(包括口角及唇內(nèi)側(cè))頰黏膜癌。在口腔癌中居第二或第三位。什么是頰癌？頰部的解剖生理：頰部是口腔的墻壁，是口腔兩側(cè)的主要成分，參與口腔封閉環(huán)境的構(gòu)成。位于面部兩側(cè)，形成口腔前庭外側(cè)壁，主要由皮膚、顏面淺層表情肌、頰脂體、頰肌和粘膜所構(gòu)成。頰部有兩個(gè)重要的結(jié)構(gòu)，即腮腺導(dǎo)管開口與頰脂墊。什么是頰癌？發(fā)病機(jī)制：長期吸煙、飲酒、嚼檳榔或戴著不合適的義齒等都會(huì)使口腔黏膜反復(fù)損傷、充血、增生，口腔黏膜細(xì)胞的反復(fù)損傷、增生，使細(xì)胞核的代謝逐漸增加，整個(gè)細(xì)胞增殖周期中的G1期細(xì)胞不斷進(jìn)入S期(DNA合成期)，促使S期細(xì)胞數(shù)增加。什么是頰癌？

臨床表現(xiàn)：頰癌可呈潰瘍型或外生型，早期病變多表現(xiàn)為黏膜表面粗糙，但多因無痛而為患者所忽視。癌灶向深層浸潤發(fā)展較快，向外可穿過頰肌及皮膚，引起頰部潰破，向上下發(fā)展可達(dá)齦頰溝，甚至累及牙齦和頜骨，如向后發(fā)展可累及軟腭及翼下頜韌帶，導(dǎo)致張口困難。晚期的頰癌可以越過齦頰溝，侵犯上下頜骨，并向軟硬腭、口底、口角等處蔓延；甚至向外浸潤穿越皮膚，在面頰部即可見腫瘤外露。是不是頰癌？診斷檢查門診病檢示：左側(cè)頰部鱗癌。彩超示：左側(cè)頸部查見淋巴，最大約9mm。查體：張口無受限，左側(cè)后頰部見2.5cm×3cm×3cm大小潰爛面，觸之易出血。頰部口底部粘膜局部組織受限。左側(cè)牙齦無受累。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及。是不是頰癌？鑒別診斷結(jié)核性潰瘍創(chuàng)傷性潰瘍腺性頰黏膜癌是不是頰癌？腺性頰黏膜癌頰黏膜鱗癌通常有潰瘍形成，伴深部浸潤，僅有部分表現(xiàn)為外突型。腺性頰黏膜癌則少有潰瘍出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為外突狀或浸潤硬結(jié)型腫塊。結(jié)核性潰瘍常與活動(dòng)性肺結(jié)核伴發(fā)或有肺結(jié)核病史。表現(xiàn)為潰瘍表淺，邊緣不齊不硬，表面不平，常有灰黃污穢滲出液，自覺疼痛，有時(shí)多發(fā)。全胸片檢查、抗結(jié)核診斷性治療有助于鑒別診斷。創(chuàng)傷性潰瘍常有壞牙或不合適假牙易引起，潰瘍的部位、外形與刺激物相對(duì)應(yīng)。潰瘍深在，周圍組織軟，有炎性浸潤，無實(shí)質(zhì)性硬塊。如拔去壞死或停用不合適假牙，多可短期自愈，如一周后未見好轉(zhuǎn)者，需要作組織病理檢查以確診。NO什么類型、如何分期、疾病轉(zhuǎn)移？組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、惡性多形性腺瘤。分期：T0：原發(fā)灶隱匿、Tis：原位癌T1：腫瘤最大直徑≤2cm

T2：腫瘤最大直徑＞2cm，＜4cm

T3：腫瘤最大直徑＞4cm

T4：腫瘤侵犯鄰近組織：穿破骨密質(zhì)，侵犯舌深部及舌外肌、上頜竇、皮膚。N0：無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

N2：N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞3cm，但＜6cm

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移什么類型、如何分期、疾病轉(zhuǎn)移？頰黏膜鱗癌常轉(zhuǎn)移至面淋巴結(jié)、下頜下及頸深上淋巴結(jié)，有時(shí)也可轉(zhuǎn)移至腮腺淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。是什么原因?qū)е拢?/p>

病因：頰癌的致病因素主要與嗜好習(xí)慣有關(guān)，在有咀嚼煙葉、檳榔，特別是還附加刺激性添加劑如石灰等習(xí)慣的地域，常常也是頰癌病例的高發(fā)區(qū)域。此外殘根、不良修復(fù)體等刺激也是誘發(fā)頰癌的有關(guān)損傷因素。如何治療？1、放射治療小的頰黏膜鱗癌可采用放射治療。2、手術(shù)治療如對(duì)放射治療不敏感以及較大的腫瘤，應(yīng)行外科手術(shù)；術(shù)前可先用化學(xué)藥物治療。切除后如創(chuàng)面過大，不能直接將組織拉攏縫合時(shí)，可用頰脂墊、帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)，以免瘢痕攣縮影響張口。3、聯(lián)合根治術(shù)對(duì)晚期的頰癌已侵及頜骨，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)。術(shù)后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復(fù)手術(shù)。也可以用皮瓣轉(zhuǎn)移立即整復(fù)。術(shù)日晨護(hù)理

心理護(hù)理一般護(hù)理健康指導(dǎo)口腔護(hù)理術(shù)前的護(hù)理如何護(hù)理？主要護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)焦慮與手術(shù)，環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員不熟悉等有關(guān)病人能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法；焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。相關(guān)知識(shí)缺乏與對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)手術(shù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)病人的顧慮減至最低，能積極與醫(yī)護(hù)人員配合，對(duì)病情和手術(shù)有所了解。1、頰癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患者承受著更大的壓力，心理情感十分復(fù)雜和敏感。治療和護(hù)理過程中要主動(dòng)親近患者，以嫻熟的護(hù)理技能和豐富的知識(shí)與患者交流，取得患者的信任。通過降低花在患者自身參照標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練其心理應(yīng)對(duì)方式，改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心（細(xì)致的解釋、鼓勵(lì)的語言和精神安慰可增強(qiáng)患者的自信心，提高患者依從性）。護(hù)理措施2、多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿足雙方對(duì)安全、愛、歸屬等方面的需求，緩解患者的焦慮、恐懼心理。3、針對(duì)病人術(shù)后短期內(nèi)有可能出現(xiàn)的抑郁、自卑傾向，護(hù)士以高度的同情心和責(zé)任感多關(guān)心巡視病人，鼓勵(lì)病人用表情、手勢(shì)、筆、紙和圖片等表達(dá)感受，耐心細(xì)致回答病人和家屬的疑問，找出病人現(xiàn)存的思想問題，針對(duì)個(gè)性特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)（教會(huì)病人用非語言方式表達(dá)其需求和進(jìn)行交流）。護(hù)理措施

4、加強(qiáng)入院宣教工作，介紹醫(yī)院環(huán)境及制度，介紹主管醫(yī)生及護(hù)士。

5、進(jìn)行衛(wèi)生科普教育，解答病人對(duì)手術(shù)的疑難。

6、介紹同種疾病患者情況，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

7、創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

護(hù)理措施

8、向病人講解有關(guān)疾病知識(shí)，講解有關(guān)麻醉及手術(shù)知識(shí)。

9、協(xié)助做好術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，向患者講解術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間和目的，練習(xí)床上使用便器。

10、指導(dǎo)患者飯前飯后用漱口液勤漱口，以減少術(shù)后感染。

11、講解術(shù)中置胃管，以預(yù)防傷口感染，保證術(shù)后營養(yǎng)供給。

護(hù)理措施測(cè)量生命體征檢查術(shù)前準(zhǔn)備是否完善供皮區(qū)備皮、備血講解術(shù)晨下胃管，以預(yù)防傷口感染，保證術(shù)后營養(yǎng)供給

術(shù)日晨護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)1患者焦慮感有所減輕，對(duì)疾病的預(yù)后充滿信心2患者能積極與醫(yī)護(hù)人員配合，對(duì)病情和手術(shù)有所了解氣管切開護(hù)理

?？谱o(hù)理病情觀察管道護(hù)理術(shù)后的護(hù)理主要護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)有窒息的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者無窒息發(fā)生疼痛與手術(shù)有關(guān)患者疼痛程度逐漸減輕至消失清理呼吸道低效與氣管切開、痰液粘稠有關(guān)患者痰液不粘稠，易咳出或吸出，無窒息現(xiàn)象發(fā)生舒適度改變與手術(shù)有關(guān)；與吸痰有關(guān)患者能逐漸適應(yīng)，不適感逐漸減輕潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣道梗阻、血管危象（移植組織瓣）與手術(shù)有關(guān)、與氣管切開有關(guān)無并發(fā)癥發(fā)生有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)間過長、臥床有關(guān)無壓瘡發(fā)生主要護(hù)理診斷相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)過程中失血失液；術(shù)后創(chuàng)傷組織修復(fù)；飲食結(jié)構(gòu)改變、鼻飼流質(zhì)有關(guān)病人及家屬掌握了管喂飲食護(hù)理內(nèi)容，能攝入足夠的營養(yǎng)素，營養(yǎng)狀況有所改善語言溝通障礙與氣管切開、疼痛有關(guān)氣管導(dǎo)管能盡早拔出，疼痛減輕，能有效溝通自我形象紊亂與術(shù)后佩戴氣管套管及額部、頸部敷料、切口可能留疤痕等有關(guān)病人能接受形象改變的現(xiàn)實(shí)，心理平衡自理能力缺陷與術(shù)后限制活動(dòng)、疼痛等有關(guān)患者各種合理需要能及時(shí)得到滿足，自理能力逐漸恢復(fù)知識(shí)缺乏與術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺少有關(guān)患者能掌握相關(guān)康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施3.飲食護(hù)理1.口腔護(hù)理2.

皮膚護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理向患者及家屬講解口腔護(hù)理的重要性及方法嚴(yán)密觀察口腔黏膜情況，防止感染發(fā)生行沖洗抽吸式口腔護(hù)理2次/日，選用3%過氧化氫+NS沖洗，以達(dá)到抑菌，防厭氧菌感染，注意勿傷及左側(cè)頰部移植組織瓣因術(shù)后口腔手術(shù)原因，口腔自潔作用減弱，應(yīng)隨時(shí)吸出口腔分泌物2、皮膚護(hù)理每2h協(xié)助翻身、拍背，盡量使受壓皮膚懸空，避免長時(shí)間受壓加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑按時(shí)靜脈滴注氨基酸和脂肪乳、人血白蛋白，指導(dǎo)患者家屬提供營養(yǎng)豐富的留汁飲食按時(shí)按量由胃管注入向患者及家屬講解皮膚自護(hù)方法及其他部位皮膚易受損的危險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)3、飲食護(hù)理向患者及家屬解釋插鼻飼管的原因目的及治療措施評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，與家屬共同討論制定患者的食譜，為患者準(zhǔn)備高蛋白、高維生素、低鹽低脂流質(zhì)飲食協(xié)助患者家屬給予正確鼻飼飲食，講解正確的食溫、量及鼻飼間隔時(shí)間，餐具每日煮沸消毒，注意飲食衛(wèi)生，避免消化道感染每周測(cè)體重一次，根據(jù)情況及時(shí)做出飲食調(diào)整觀察病人大小便情況意識(shí)、生命體征的觀察：T、P、R、BP、SPO2。避免感染：定時(shí)為患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，以利于痰液排出，減少肺部并發(fā)癥。觀察痰液的色、質(zhì)、量：保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰。密切觀察供皮區(qū)、頸淋巴結(jié)清掃區(qū)傷口敷料的顏色及周圍皮膚有無紅腫、皮下氣腫、出血等情況，必要時(shí)給予切口周圍分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。評(píng)估患者的疼痛程度，安慰患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)痛泵通暢，采取舒適體位，以減輕疼痛。鎮(zhèn)痛泵藥液泵完后患者疼痛者，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入研碎洛芬待因片，并觀察用藥后的作用及副作用。密切觀察左側(cè)頰部移植組織瓣顏色、腫脹、有無皮紋皺褶等，必要時(shí)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)。病情觀察3.尿管1.胃管1.注意觀察胃管的刻度2.妥善固定好胃管3.保持胃管的通暢1.負(fù)壓引流袋有無漏氣、漲袋2.保持引流管道的通暢3.觀察引流液的色、量及性質(zhì)1.固定2.是否通暢3.穿刺部位有無紅腫、壓痛1.尿管有無脫出、是否固定妥善2.觀察尿道口有無尿液流出及尿道口衛(wèi)生3.觀察引流尿液的色、量及性質(zhì)3.尿管3.尿管4.留置針及鎮(zhèn)痛泵2.負(fù)壓引流管管道護(hù)理保持氣管套管通暢妥善固定好氣管套管氣管套管的清洗和消毒給予濕化氣道傷口護(hù)理吸痰護(hù)理氣管切開護(hù)理1、保持氣管套管通暢保持室內(nèi)清潔、空氣新鮮，保持室內(nèi)的濕度和溫度，室溫在22~24℃左右，濕度在70~80％左右。注意不要將被褥、衣領(lǐng)等蓋住套管。檢查系帶松緊度：一指、死結(jié)—防脫管檢查內(nèi)外套管，Q4h到Q6h清洗內(nèi)套管—防阻塞術(shù)后要密切觀察呼吸，如有呼吸困難、呼吸次數(shù)增多、喘鳴音等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫。同時(shí)，病情需要應(yīng)及時(shí)吸痰。臨床上常見氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動(dòng)、套管過短、套管系帶過松等。在護(hù)理中要注意評(píng)估患者神志和體位的變化，講明套管的意義和注意事項(xiàng)，防止患者自行拔出。2、氣管套管的位置管理氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過高、過低，給患者翻身時(shí)應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大。3、體位護(hù)理手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過多變換體位，要經(jīng)常檢查套管位置，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應(yīng)上下飄動(dòng)，如棉絲不動(dòng)，表示套管已脫出氣管。應(yīng)及時(shí)更換套管。4、檢查氣管套管的位置氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于氣管處，邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽氣管內(nèi)漏氣聲，直到聽不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣為止。5、如何向氣囊充氣為防止術(shù)后傷口出血流入肺部，一般術(shù)后72小時(shí)內(nèi)氣囊應(yīng)充氣，充氣程度以氣囊有彈性（如觸口唇）為度，一般充8-10ml。如果非高容量低壓性氣囊，還應(yīng)間斷放氣或壓力調(diào)整，以免長期壓迫造成氣管黏膜損傷。6、氣囊的護(hù)理保持氣管切口清潔干燥，用75%的酒精或碘伏消毒氣管切口，再在氣管套管下墊無菌紗布?jí)|，每天更換二次，若污染隨時(shí)更換。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察傷口情況—紅、腫、熱、痛，觀察有無皮下氣腫等。7、傷口護(hù)理（1）氣道濕化的方法①霧化式濕化法（每6h一次，每次10-15min為宜，若痰液粘稠不易吸出可增加霧化吸入次數(shù)。若內(nèi)套管不好取，可先霧化后再取管）。②人工鼻濕化法（及時(shí)清理人工鼻內(nèi)面的痰液）。③套管內(nèi)滴藥法（注意針尖勿掉入氣管內(nèi)，最好取掉針頭再滴藥，滴藥時(shí)沿內(nèi)套管壁四周滴藥）。（2）濕化液的選擇①干痂或血痂：2.5%碳酸氫鈉溶液。②用0.45%的鹽水或蒸餾水代替生理鹽水（0.45％鹽水吸入后對(duì)氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無刺激）。8、氣道濕化的護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)：適時(shí)吸痰

–--聽、看、觸（不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜損傷及氣道分泌物增多，加重低氧血癥和左心衰竭）。聽-肺部有痰鳴音、呼吸音粗糙?？?胸廓起伏增大、呼吸頻率增快、分泌物經(jīng)內(nèi)導(dǎo)管噴出、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)壓力增高、患者面部表情痛苦。觸-肺部有震顫感。9、吸痰的護(hù)理吸痰管的選擇：柔軟、多孔、透明的硅膠管；一般成人使用16-18號(hào)吸痰管，過粗會(huì)損傷呼吸道粘膜，太細(xì)在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管外徑為氣管套管內(nèi)徑的1/2－2/3。插管深度：根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力確定吸痰管進(jìn)入的深度，一般10-15cm。吸痰方法：吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，松開吸引管可控口插至適宜深度后上提1cm，用拇指堵住可控口，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，減少了因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì)，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SPO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過程中，如遇到阻力不可強(qiáng)行提出，應(yīng)立即松開可控口的拇指，阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對(duì)氣管粘膜的損傷較小。吸口腔后的吸痰管不能進(jìn)入氣管吸痰。時(shí)間：成人不超過15s

時(shí)間過長--引起氣管粘膜水腫，形成血痂。負(fù)壓：成人40—53.3kpa

負(fù)壓過高--引起肺不張、低氧血癥、氣道損傷、心律不齊、心臟驟停。兩次吸痰間隔>2min，連續(xù)可吸三次。吸痰時(shí)的供氧問題缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予預(yù)充氧（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。

患者無窒息發(fā)生12患者疼痛評(píng)分由6分降至1分3護(hù)理評(píng)價(jià)患者痰液能及時(shí)清理，無窒息現(xiàn)象發(fā)生病情觀察患者氣管導(dǎo)管已拔，不適感消失45患者無并發(fā)癥發(fā)生6無壓瘡發(fā)生患者營養(yǎng)狀況明顯改善78氣管導(dǎo)管已拔出，疼痛減輕，能有效溝通9病人頸部及額部敷料及風(fēng)險(xiǎn)已撤出，能接受可能留疤的現(xiàn)實(shí)患者自理能力基本恢復(fù)1011患者基本掌握相關(guān)康復(fù)知識(shí)為什么要觀察游離皮瓣？行游離皮瓣移植術(shù)后如何觀察和護(hù)理？

游離組織瓣是指將人體一處的皮膚組織切下一部分，完全與人體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力，以達(dá)到修復(fù)的目的。

口腔頜面部常用游離組織瓣有哪些？1、前臂瓣2、腓骨瓣3、腹直肌瓣4、髂骨瓣5、背闊肌瓣6、肩胛瓣7、上臂外側(cè)瓣8、大腿前外側(cè)瓣

不僅進(jìn)一步擴(kuò)大了腫瘤根治術(shù)的適應(yīng)癥，提高治愈率和生存率，而且患者的咀嚼、吞咽、言語和感覺功能性重建的質(zhì)量也獲得明顯提高，減輕了患者精神創(chuàng)傷及痛苦，使患者能盡早恢復(fù)社會(huì)生活。1.術(shù)前護(hù)理（1）一般護(hù)理協(xié)助完成常規(guī)化驗(yàn)檢查。協(xié)助完成口腔內(nèi)慢性病灶、齲齒、殘根的治療及口腔潔治，術(shù)前攝面像。協(xié)助醫(yī)生以多普勒超聲血流聽診器探測(cè)血管位置及走向并做好標(biāo)志。供區(qū)應(yīng)禁止各種穿刺注射，術(shù)前1日供、受區(qū)備皮，注意無損傷皮膚。（2）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1~2天練習(xí)床上排便排尿，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生尿潴留、便秘。術(shù)前1~2天練習(xí)去枕平臥位，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。教會(huì)患者深呼吸和有效咳痰方法，防止術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎。由于氣管切開、口腔內(nèi)部分組織切除等原因，患者術(shù)后存在暫時(shí)性語言交流障礙，護(hù)士為患者提供文字提示卡，并教會(huì)患者使用手勢(shì)表達(dá)意愿。皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)組織瓣制取的部分不同，備皮范圍有所不同。2.心理護(hù)理組織瓣移植手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成新的供區(qū)皮膚及軟組織的畸形和缺損；術(shù)后需要被動(dòng)體位制動(dòng)，患者難以耐受臥床不適及生活上的不便等原因，造成較大心理壓力。針對(duì)患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，耐心、細(xì)致地向患者介紹相關(guān)疾病知識(shí)、手術(shù)方法，說明術(shù)后了解手術(shù)方案，對(duì)術(shù)后的治療護(hù)理問題有心理準(zhǔn)備，并通過術(shù)前的模擬練習(xí)，提高患者術(shù)后適應(yīng)能力和合作程度，以減輕煩躁和恐懼心理。3、術(shù)后護(hù)理（1）移植組織瓣血液循環(huán)對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)比較敏感，寒冷的刺激有可能使血管痙攣，導(dǎo)致吻合血管栓塞和組織瓣壞死。室溫保持22~25℃，濕度為60％~70％。病室定時(shí)開窗通風(fēng)。（2）體位：取平臥位、頭正中制動(dòng)5日、前3日去枕，根據(jù)術(shù)中血管蒂的長短，術(shù)后遵醫(yī)囑頭部可偏向患側(cè)15°~30°，以避免血管蒂、組織瓣過度牽拉，利于組織瓣的血液循環(huán)。供區(qū)患肢墊枕抬高15°~30°，以維持功能位、保證動(dòng)脈血供及利于靜脈回流。禁止患側(cè)臥位，以防止組織瓣因受壓或牽拉導(dǎo)致缺血壞死。特別是夜間巡視時(shí)，注意熟睡患者體位，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)。（3）保持呼吸道通暢。（4）組織瓣觀察：對(duì)組織瓣顏色及形態(tài)的演變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，是早期發(fā)現(xiàn)血管危象的可靠監(jiān)測(cè)方法。一旦出現(xiàn)血管危象，盡早行手術(shù)探查是挽救游離組織瓣的唯一有效方法。血管危象最易發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，可以通過移植組織瓣顏色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等方面進(jìn)行全面觀察。1）手術(shù)當(dāng)日每30分鐘觀察并記錄一次，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察并記錄1次，72小時(shí)后每4小時(shí)觀察并記錄1次，術(shù)后第6天每天觀察2~3次。2）組織瓣顏色：觀察組織瓣顏色是判斷血運(yùn)是否正常的重要指標(biāo)。正常時(shí)組織瓣顏色粉紅，與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術(shù)后1~2天內(nèi)顏色稍顯蒼白。如組織瓣顏色變淺或變白、皮紋增加、腫脹不明顯，則提示有動(dòng)脈供血不足的可能；如組織瓣顏色變暗、發(fā)花有瘀斑、皮