危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛111

ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的及意義ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征ICU患者疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇為什么需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛,減輕患者焦慮和躁動(dòng),催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中…為什么需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療自身嚴(yán)重疾病的影響難以自理各種有創(chuàng)診治操作自身傷病的疼痛環(huán)境因素—被約束于床上燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助和改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)推薦意見：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在?shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的特點(diǎn)累積劑量大藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征焦慮對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療躁動(dòng)為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛譫妄ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。睡眠障礙采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。疼痛評(píng)估應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：

NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的方法與藥物基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度鎮(zhèn)痛治療藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥非藥物治療心理治療物理治療阿片類鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)點(diǎn)起效快易調(diào)控用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費(fèi)用低廉副作用呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱阿片類藥誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰瓿Ｓ渺o脈注射阿片類藥物藥物通常初始靜脈劑量作用持續(xù)時(shí)間嗎啡3-5mg2-3小時(shí)杜冷丁25-50mg2-4小時(shí)芬太尼2-3ug/kg0.5-1小時(shí)舒芬太尼0.1-0.4ug/kg20-45分鐘阿芬太尼10-15ug/kg30分鐘瑞芬太尼1-2ug/kg小于10分鐘常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重芬太尼鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解清除率不依賴于肝腎功能對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)半衰期短，無蓄積代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)價(jià)格低廉ICU最常用苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類：劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用負(fù)荷劑量可引起血壓下降反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生常用苯二氮卓類藥物靜脈注射劑量作用持續(xù)時(shí)間安定2-10mg4-6小時(shí)勞拉西泮0.04mg/Kg6-10小時(shí)咪達(dá)唑侖0.1mg/kg0.5-2小時(shí)苯二氮卓類咪達(dá)唑侖為目前ICU首選的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，適用于急性躁動(dòng)患者，注射部位較少出現(xiàn)疼痛和靜脈炎。勞拉西泮是ICU患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的首選藥，起效較慢，對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制。易蓄積。苯二氮卓類有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑-氟馬西尼，慎用。丙泊酚快速短效劑量依賴性遺忘抗驚厥減少腦血流降低顱內(nèi)壓降低腦氧代謝率直接擴(kuò)張支氣管平滑肌暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降心動(dòng)過緩長(zhǎng)期大量可引起橫紋肌溶解高甘油三酯血癥代酸腎功衰推薦

對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置推薦應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的記錄定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果和對(duì)治療的反應(yīng)。譫妄DeliriumICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達(dá)80％。臨床特點(diǎn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)通常表現(xiàn)為整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒譫妄Delirium譫妄可表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動(dòng)下降、少數(shù)表現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差情緒活躍型表現(xiàn)為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂瞻望譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生