原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤洪小南課件

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL）屬結(jié)外病變指原發(fā)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，包括腦、腦膜、脊髓、眼原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤眼是腦的直接延伸。原發(fā)在眼，50%-80%數(shù)年后發(fā)展為腦淋巴瘤PCNSL20%發(fā)生眼球侵犯。主要球內(nèi)：玻璃體，視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜，眼神經(jīng)，可單側(cè)起病，發(fā)展成雙側(cè)病變。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤1。發(fā)病率的明顯增加與人類HIV感染增加呈正相關(guān)。HIV感染者的PCNSL發(fā)生率的危險(xiǎn)較正常人群高3600倍。隨著HIV感染的有效治療，PCNSL的發(fā)病率已明顯下降。2。HIV陰性的PCNSL患者的增加，可能存在其他因素，例如＞65歲老年人在人群中的比例的增加等。AIDS相關(guān)的NHL（ARL）40%HIV感染者最終患惡性腫瘤。AIDS發(fā)生NHL的危險(xiǎn)性是正常人群100倍。ARL病因不明。HIV感染相關(guān)。與其他免疫缺陷相關(guān)的NHL相似。其他免疫缺陷?。合忍煨悦庖呷毕莶∽陨砻庖呶蓙y臟器移植后免疫抑制劑AIDS相關(guān)的NHL（ARL）HIV感染：CD4+T細(xì)胞功能和量改變。EB，HIV病毒，有絲分裂素對(duì)B淋巴細(xì)胞慢性刺激，B淋巴細(xì)胞持續(xù)擴(kuò)增。淋巴組織過(guò)度增生。ARL免疫球蛋白基因重排和過(guò)度表達(dá)。AIDS相關(guān)伯基特基因易位t(8;14),t(8;22),t(8;2)AIDS相關(guān)彌漫大B分子學(xué)改變Bcl-6突變。小無(wú)裂伯基特P53突變或缺失。伯基特有ras突變。AIDS相關(guān)的NHL（ARL）ARL臨床特點(diǎn)“B”癥狀多，80%-90%結(jié)外病變，就診時(shí)CNS，胃腸道，骨髓，肝強(qiáng)調(diào)腰穿，CSF檢查AIDS相關(guān)的NHL（ARL）ARL預(yù)后因素KPS<70NHL前有AIDSCD4+細(xì)胞數(shù)<100/mm3III/IV期LDH高注射毒品史>35歲AIDS相關(guān)的NHL（ARL）近年來(lái)療效提高初治：減量M-BACOD不良反應(yīng)小

HAART（highlyactiveantiretroviraltherapy)+化療增加生存，免疫功能改善，CD4+細(xì)胞數(shù)增加。支持治療，護(hù)理復(fù)發(fā)耐藥：大劑量+PBPCT提高療效PCNSL的病理學(xué)主要病理亞型：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL），約占90%。PCNSL的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤常由免疫母細(xì)胞或中心母細(xì)胞組成，典型表現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞集聚在腦血管的周圍。其他亞型有低度惡性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤以及T細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL的病理學(xué)PCNSL表現(xiàn)為異質(zhì)性，有不同病理類型，不同累及部位，不同臨床表現(xiàn)，不同預(yù)后。B細(xì)胞來(lái)源的PCNSL的CD20和CD79a陽(yáng)性，有單株免疫球蛋白（IgM）升高。HIV陽(yáng)性和器官移植后發(fā)生的PCNSL：EB病毒膜蛋白或EB核抗原陽(yáng)性。BCL-6過(guò)度表達(dá)的預(yù)后較BCL-6陰性好，中位生存分別為101.0個(gè)月和14.7個(gè)月。臨床表現(xiàn)

根據(jù)PCNSL患者是否有免疫缺陷分為有免疫活性和免疫缺陷，此二類表現(xiàn)不同：男女比例：有免疫活性組為1.35∶1免疫缺陷組為7.38∶1發(fā)病高峰：有免疫活性組為57歲免疫缺陷組為31－35歲典型的PCNSL常首先有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征B癥狀（發(fā)熱，盜汗，體重減輕）較少見(jiàn)

臨床表現(xiàn)

Bataille等分析248例有免疫活性的PCNSL的臨床表現(xiàn)：眼部癥狀4%。診斷時(shí)有眼部病變者，大多數(shù)雙眼病變。有飛蚊癥，視力模糊，視力急劇下降，紅眼，疼痛等。診斷（一）常規(guī)檢查項(xiàng)目：血常規(guī)生化檢查，ＬＤＨ，ＨＩＶ增強(qiáng)CT：胸，腹，盆腔（約有8%的PCNSL發(fā)現(xiàn)有隱匿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的病變）骨髓涂片+活檢有條件的患者做PET/CT男性患者應(yīng)體檢和睪丸B超檢查診斷（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦脊液（CSF）：常規(guī)生化，LDH，脫落細(xì)胞，有條件應(yīng)做流式細(xì)胞儀，PCR免疫球蛋白基因重組腦增強(qiáng)CT脊髓MRI整套眼部檢查，包括裂隙燈檢查診斷２.腦脊液：疑有PCNSL時(shí)應(yīng)先做腰穿，顱壓增高是腰穿的相對(duì)禁忌癥。CSF常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白質(zhì)，糖，ＬＤＨ細(xì)胞學(xué)檢查；有條件應(yīng)行流式細(xì)胞儀檢查

PCR：EBV-DNA免疫球蛋白基因重排。PCNSL的CSF常有細(xì)胞數(shù)增加，蛋白增高，LDH增高，糖降低。在有免疫反應(yīng)的病人中細(xì)胞學(xué)檢查正常占２６％-３１％，CSF中見(jiàn)核大，染色質(zhì)粗的多形性細(xì)胞。多次行細(xì)胞學(xué)檢查可增加陽(yáng)性率。預(yù)后因素國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組（InternationalExtranodalLymphomaStudyGroup,IELSG）預(yù)后差的因素為：年齡＞60歲ECOG＞1LDH升高CSF中蛋白增高腫瘤位于腦深部預(yù)后差的因素：0-1,2-3,4-5PCNSL2年生存率：80%、48%、15%治療手術(shù)：疑PCNSL的病人應(yīng)活檢，但手術(shù)范圍不宜大，PCNSL常常是多發(fā)病灶，病灶深，徹底手術(shù)切除較困難，往往損傷眼，腦膜，腦實(shí)質(zhì)。單純手術(shù)活檢后的生存約1－4個(gè)月。

放療：應(yīng)全顱放療，單純放療有效率90%，中位生存期12.2個(gè)月。61%的復(fù)發(fā)發(fā)生在放射野中，有放射相關(guān)的延遲性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療

多學(xué)科綜合治療PCNSL的綜合治療主要是放療加化療。目的：提高有效率，減少不良反應(yīng)，延長(zhǎng)生存。早期研究采用的化療方案對(duì)其他類型NHL有效，但PCNSL未見(jiàn)同樣的結(jié)果，主要是腦中濃度不高。含MTX的方案加全顱放療有效率＞50%，2年生存率43%-73%。治療（1）國(guó)外最常用的綜合治療方案：MTX2.5g/m2，VCR，PCB，IV

MTX12mg腦室內(nèi)注射全顱照45GY，照射后大劑量Ara-c98例，總有效率94%，其中CR58%，中位PFS24個(gè)月，中位生存36.9個(gè)月，15%神經(jīng)毒性，8例死亡。治療其他挽救方案：含美羅華方案

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