dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆行入路課件

DVT的介入治療

----經(jīng)頸靜脈逆行入路

周朋利韓新巍

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是常見的心血管疾病

深靜脈血栓(DVT)是指在下肢靜脈、髂股、盆腔靜脈或上肢等其他部位深靜脈形成的血栓。肺栓塞(PulmonaryEmboliPE)是指血栓移動(dòng)至肺動(dòng)脈,減少或阻斷肺動(dòng)脈血流的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率。VTE是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題

新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石主要治療方法2008舊指南適應(yīng)癥2012新指南適應(yīng)癥抗凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。一般資料

收集鄭大一附院介入科

2007年1月至2014年12月期間共

986例下肢DVT患者，男384例，女602例左側(cè)801例（81.2%），右側(cè)122例（12.4%），雙側(cè)63例（6.4%）混合型476例（48.3%），中央型332例（33.6%），外周型178例（18.1%）治療方案經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療（經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓組）767例，置管前植入下腔靜脈濾器172例單純足背靜脈溶栓治療（單純靜脈溶栓組）142例，植入下腔靜脈濾器39例單純抗凝治療組77例，植入濾器41例共植入濾器252例插管溶栓（767例）穿刺點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈734例健側(cè)股靜脈25例左頸內(nèi)靜脈8例右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，力的傳導(dǎo)更好

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管

穿刺步驟（seldinger法）

肩部墊高，充分暴露頸部，消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿（5ML注射器針頭），探明位置、方位和深度技術(shù)特點(diǎn)a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmc.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高d.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔e.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁，透視下調(diào)整f.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管并發(fā)癥-------誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎注意事項(xiàng)變異試穿超聲股靜脈穿刺--導(dǎo)絲或?qū)Ч苤令i內(nèi)靜脈透視下穿刺該入路要點(diǎn)二：右心房1、正側(cè)位透視，順利通過右心房進(jìn)入下腔靜脈2、交換長(zhǎng)鞘、跟進(jìn)球囊或支架通過右心房時(shí)，一定在透視下進(jìn)行，避免導(dǎo)絲在心房?jī)?nèi)成袢，跟進(jìn)時(shí)損傷心房3、留置溶栓導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束，常規(guī)透視下心臟，避免導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)成袢該入路要點(diǎn)三：進(jìn)入左髂靜脈1、5FCOOK的直頭側(cè)孔導(dǎo)管前端稍做塑形，（90--95%）可順利找到左髂總靜脈開口，在導(dǎo)絲配合下進(jìn)入左髂靜脈2、導(dǎo)管導(dǎo)絲不在髂靜脈腔內(nèi)，“冒煙”或造影，對(duì)比劑外溢不要驚慌退出導(dǎo)管，重新選擇髂靜脈開口插管即可3、導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管無(wú)法跟進(jìn)

a：換用支撐力更好導(dǎo)絲，例如泥鰍加硬導(dǎo)絲等b：選用6F-14F長(zhǎng)鞘（70,90cm）做為支撐或預(yù)擴(kuò)，再跟進(jìn)導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路優(yōu)勢(shì)1.導(dǎo)絲、導(dǎo)管易于操控，力量傳遞更好，較對(duì)側(cè)股靜脈途徑易于進(jìn)入髂總靜脈及通過血栓段，手術(shù)成功率提高2.留置溶栓導(dǎo)管溶栓后，不影響患者下床活動(dòng)，護(hù)理方便，保護(hù)了患者隱私3.該穿刺入路成功率高，不需超聲引導(dǎo)，臨床實(shí)用性強(qiáng)值得指出：

手術(shù)治