肺結(jié)核的診斷和治療課件

肺結(jié)核病

Pulmonarytuberculosis

1概述肺結(jié)核病概念：結(jié)核(分枝)桿菌慢性感染?。ǚ危┱计鞴俳Y(jié)核病總數(shù)的80%～90%其中，痰排菌者：傳染性肺結(jié)核病2概述

流行病學(xué)1995年WHO宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)

耐藥菌(2/3)+HIV/AIDS感染96年統(tǒng)計(jì)：傳染病致死中，肺結(jié)核占第一位近幾年，肺結(jié)核由丙類乙類傳染病3一、傳染源二傳播途徑5二、傳播途徑1、呼吸道傳播咳嗽、噴嚏、大笑等，將含有結(jié)核桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。2、消化道、皮膚等傳播少見結(jié)核病在人群中的傳播6三、易感人群

嬰幼兒、老年人;HIV感染者;免疫抑制劑使用者;慢性疾病患者等免疫力低下;(是結(jié)核病的易感人群)結(jié)核病在人群中的傳播7五、化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響治療2周：結(jié)核分枝桿菌減少原有菌量5%,治療4周：結(jié)核分枝桿菌減少至原有菌量0.25%,不僅數(shù)量減少，活力也減弱。結(jié)核病在人群中的傳播980oC95oC100oC5%70%太陽10w濕熱5分1分煮沸5分石炭酸24h酒精2分直曬2-7h紫外線30分殺滅結(jié)核分枝桿菌條件10原發(fā)性肺結(jié)核

血行播散性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

肺外結(jié)核結(jié)核分類11二、血行播散型（粟粒型）肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：

一次性較大量播散中毒癥狀重ｘ線：三均一粟粒病灶亞急性血行播散型肺結(jié)核：

分批、少量播散中毒癥狀不明顯ｘ線：三不均一播散病灶1314三、繼發(fā)型肺結(jié)核

☆原因：初染后體內(nèi)潛伏病灶中TB菌

☆成人結(jié)核最常見的類型

☆常呈慢性（但也有急性）起病和經(jīng)過

☆好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段

☆病理和X線形態(tài)：

滲出浸潤型//增生型//干酪型//空洞型//結(jié)核球(瘤)/慢纖洞型肺結(jié)核

15☆慢性纖維空洞型肺結(jié)核

＞２年收縮表現(xiàn)嚴(yán)重：毀損肺傳染源厚壁空洞咯血反復(fù)感染治療不及時(shí)或

免疫力低下結(jié)核反復(fù)發(fā)生的結(jié)果

治療不徹底1718【診斷】19３、體征Physicalsigns早期：不明顯病灶位于好發(fā)部位

上葉尖后段

前：鎖骨上下

下葉尖段咳嗽后(濕羅音)且范圍較大時(shí)后：肩胛間區(qū)后期：慢纖洞肺收縮體征胸腔積液

214、特殊表現(xiàn)Specialfeatures△過敏反應(yīng)：青少年女性，類似風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎/痛、皮膚紅斑△無反應(yīng)性結(jié)核：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病(結(jié)核性敗血癥)

肝脾LN骨髓等嚴(yán)重干酪壞死，

但結(jié)素皮試（-）臨床癥狀重?。?！22二、發(fā)現(xiàn)——X線檢查

四大特點(diǎn)：典型可影像學(xué)診斷１部位：上野多見，尤其

上葉尖后段、下葉背段２存在時(shí)間長23三、確診——痰菌或病理檢查１、痰結(jié)核菌檢查４種方法(１)直接涂片法簡單、快捷，但敏感性低(２)集菌法敏感性，但相對(duì)復(fù)雜(３)培養(yǎng)法敏感性高，可作藥敏及菌型鑒定但需時(shí)長(4~8W)BACTEC法：5~7天,但費(fèi)用高,有假陽性25痰菌結(jié)果評(píng)價(jià)：

＋：

可確診：不能除外結(jié)核標(biāo)本未來自病變部位細(xì)菌濃度不夠技術(shù)員水平26四、免疫學(xué)診斷輔助診斷１、結(jié)核菌素(結(jié)素)試驗(yàn)原理：有或曾有TB感染免疫力

卡介苗接種

29↗↘結(jié)果判斷：

48～72小時(shí)測(cè)量皮膚硬節(jié)直徑30陰性（－）：(＜5mm)①未感染結(jié)核分枝桿菌；②結(jié)核桿菌感染不滿4～8周，

變態(tài)反應(yīng)未充分建立；③免疫力低下！營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重感染及重癥結(jié)核病時(shí)。31

弱–中陽:

意義不大(5~19mm)強(qiáng)陽性:

提示結(jié)核活動(dòng)，(≥20mm)

高度支持結(jié)核診斷

但應(yīng)結(jié)合臨床和胸片

＜３歲兒童意義大

有病灶:化療無病灶:預(yù)防性治療32２、結(jié)核抗體－意義同結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核抗原－可診斷，但方法不成熟33

總之,診斷：

臨床表現(xiàn)不太可靠

X線檢查比較可靠痰菌檢查最可靠

免疫學(xué)檢查供參考可作診斷性治療34鑒別診斷：Differentialdiagnosis１、癥狀鑒別

發(fā)熱：應(yīng)想到結(jié)核病

咯血:支擴(kuò)、肺癌２、X線原發(fā)型：中央型肺癌血播型:肺泡細(xì)胞癌繼發(fā)型:肺炎、阻塞性肺炎、慢支炎結(jié)核球與周圍型肺癌空洞:肺膿腫、肺癌35診斷書寫公式

肺結(jié)核范圍痰菌(+/-)初治復(fù)治原發(fā)型血播型繼發(fā)型左,右側(cè),雙側(cè)涂集培舉例36診斷記錄程序肺結(jié)核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸

上0下

浸潤型肺結(jié)核───涂(+)，進(jìn)展期上(結(jié)核球)37

病歷分析

患者，女，23歲，發(fā)熱、咳嗽、盜汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml平素身體健康，無心臟病及支氣管擴(kuò)張病史。其妹妹患肺結(jié)核，正在治療中。體格檢查：Ｔ38℃Ｐ100次/分Ｒ20次/分BP120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，消瘦，表淺淋巴結(jié)未觸及，左上肺及肩胛間區(qū)可聞及小水泡音，心臟聽診無異常，腹平軟，肝脾未觸及。胸片：3839診斷一、診斷依據(jù)1、肺結(jié)核接觸史2、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)3、X線4、痰結(jié)核分枝桿菌40二、治療狀況記錄1、初治具有下列情況之一者：①尚未開始抗結(jié)核治療；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療而療程未滿者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月。診斷412、復(fù)治具有下列情況之一者：①初治失敗者；②規(guī)則治療滿療程后痰菌又復(fù)陽者；③不規(guī)則化療超過1個(gè)月；④慢性排菌。診斷42三、肺結(jié)核記錄方式1、結(jié)核病分類2、部位3、范圍4、痰菌5、化療史如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（—），初治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治診斷43繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、

右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查?連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史肺結(jié)核診斷記錄方式舉例44

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌45血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、

雙肺、涂（+）、復(fù)治、

肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)46肺結(jié)核的治療Treatment一、對(duì)因治療－抗結(jié)核藥物化療二、對(duì)癥治療—毒性癥狀、咯血三、手術(shù)治療四、免疫治療47需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核有呼吸道癥狀的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者與結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷的肺部病變，需要診斷性抗癆治療者48需要治療的肺結(jié)核各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核痰菌陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性結(jié)核抗體陰性不是排除活動(dòng)性肺結(jié)核的依據(jù)491、早期早期殺菌，促進(jìn)病灶吸收和減少傳染性。2、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。3、適量過量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。4、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。5、全程提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率?；瘜W(xué)治療原則50Ａ不斷繁殖（胞外）Ｂ細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）Ｃ偶然繁殖Ｄ休眠菌異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺利福平

結(jié)核菌生長速度

慢快

51（二）、藥物

一線藥：異煙肼INHH全殺(胞內(nèi)胞外)利福平RFPR殺

菌吡嗪酰胺PZAZ胞內(nèi)(酸)半殺劑

鏈霉素SMS胞外(堿)乙胺丁醇EMBE

抑菌劑(<10MIC)

殺菌劑:血藥濃度>10MIC二線藥:52表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg53二線藥：氨基糖苷類：阿米卡星(ＡＭＫ)、卷曲霉素硫胺類：乙硫異煙胺(1314ＴＨ)丙硫異煙胺(1321ＴＨ)氟喹諾酮類：氧氟沙星(ＯＦＬＸ)左氟沙星(ＬＶＦＸ)利福布丁(ＲＢＴ)：耐ＲＦＰ菌株中部分對(duì)它仍敏感異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(立克肺疾)：是老藥,但耐ＩＮＨ菌株中，部分對(duì)它敏感對(duì)氨基水楊酸PASP54(三)、化療方法1、

常規(guī)化療與短程化療

常規(guī)化療短程化療

常用方案HSE或HSPHR+

療

程12－18個(gè)月6－9個(gè)月

根本區(qū)別不含R含R對(duì)B、C菌弱對(duì)B、C菌強(qiáng)

使用概況已少用主張使用

55２、間歇用藥、兩階段用藥－提高合作性

間歇用藥：規(guī)律地每周３次（間日）用藥依據(jù)：“延緩生長”理論效果：與每日用藥一樣

兩階段用藥：

強(qiáng)化期：１－3月每日3種以上聯(lián)用鞏固期:3個(gè)月以后針對(duì)B、Ｃ菌群間歇２－3種藥563、頓服、空服－提高療效

PAS例外,每日3次,飯后服４、督導(dǎo)用藥－提高依從性

全程訪視督導(dǎo)用藥DOTS（DirectlyObservedTreatment-Shortcoursechemotherapy）57(四)、化療方案

要求(1)反映并符合化療原則(2)至少包含兩種殺菌劑

具體方案根據(jù)：病情輕重、緩急痰菌陽性否耐藥否決定經(jīng)濟(jì)條件肝、腎功58衛(wèi)生部推薦方案初治菌陽肺結(jié)核①每日用藥：2HRZE/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2個(gè)月末痰菌仍陽性，則延長1個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個(gè)月鞏固期59衛(wèi)生部推薦方案初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核）①每日用藥：2HRZ/4HR②間歇用藥：2H3R3Z3/4H3R3

60衛(wèi)生部推薦方案

復(fù)治菌陽肺結(jié)核①每日用藥：2HRZSE/4-6HRE②間歇用藥：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

61急性血行播散型肺結(jié)核治療強(qiáng)化期3種或3種以上的殺菌藥聯(lián)用強(qiáng)化2～3個(gè)月，繼之以異煙肼+利福平鞏固至總療程12個(gè)月如合并結(jié)腦療程延長至18個(gè)月嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，加用激素621、初治：

化療方案視以下情況而定中輕２HRE/4～7HR涂（－）相對(duì)較弱方案2HRS/4～

7HR等肝腎功正常2HRE/4～

7H3R3

結(jié)核性胸膜炎63初治：重、急２HRZSE/4～7

HR涂（＋）相對(duì)較強(qiáng)方案

2HRZS/4～

7H3R3等肝腎功正常

2HRZE/4～

7HR

★不要機(jī)械套療程舉例：肺結(jié)核＋結(jié)核性胸膜炎64２、復(fù)治：

初治失敗需再次就治的病例

（１）初治正規(guī)，僅療程不足復(fù)發(fā)者耐藥少可繼用原方案

（２）初治不正規(guī)(不規(guī)則、未聯(lián)合、量不足)耐藥多選用敏感藥物制定新方案藥敏試驗(yàn)：時(shí)間長根據(jù)既往用藥史：少用或未用者包括二線藥療程：痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶穩(wěn)定后繼用6～12月653、耐多藥（MDR）：同時(shí)耐H、R兩種或以上藥物診斷和治療均：藥敏實(shí)驗(yàn)一線：SM，EMB，PAS二線：所有強(qiáng)化期：4～5種藥物鞏固期：2～5種藥物療程：至少18～21個(gè)月藥物66（五）考核療效指標(biāo)

（１）痰菌（２）ｘ線

失敗原因：１、未按化療原則治療２、原發(fā)耐藥３、非結(jié)核分枝桿菌感染４、免疫力低下67二、對(duì)癥治療

（一）毒性癥狀

一般癥狀：有效化療１~２ｗ消退，可不處理干酪性肺炎

明顯癥狀

血播型皮質(zhì)激素

或重癥結(jié)核如結(jié)腦

漿膜腔結(jié)核

★皮質(zhì)激素：須在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上用68★皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：重癥TB、毒性重、大量滲出★皮質(zhì)激素應(yīng)用前提：須在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上用★皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：強(qiáng)的松30mgqd癥狀好轉(zhuǎn)、積液消退，立即減量至停藥總療程：1個(gè)月69(二)咯血

小量：口服止血藥，如安絡(luò)血、云南白藥

中大量：

１、絕對(duì)臥床休息患側(cè)臥位２、垂體后葉素５-10u＋NS20-40ml緩?fù)?0-20u+水500mlivgtt

注意副作用及禁忌癥!立止血止血芳酸魚精蛋白輸血703、擴(kuò)血管止血藥：酚妥拉明阿托品

滅菌普魯卡因