循證醫(yī)學(xué)第二章如何尋找及提出臨床問(wèn)題的方法

循證醫(yī)學(xué)第二章如何尋找及提出臨床問(wèn)題的方法第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日一、為什么要提出臨床問(wèn)題？？？

不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的、可回答的問(wèn)題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步。不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日針對(duì)臨床研究人員提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法回答該問(wèn)題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問(wèn)題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問(wèn)題的針對(duì)性。針對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展沒有問(wèn)題，就沒有思考，也就沒有進(jìn)步。找出臨床問(wèn)題的重要性第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

找準(zhǔn)臨床問(wèn)題應(yīng)具備的條件:對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)的臨床基本技能一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理知識(shí)綜合分析和判斷的能力第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日二、構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題的方法

臨床問(wèn)題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。臨床問(wèn)題的構(gòu)成第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的類型“背景問(wèn)題”

﹡

對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題

﹡包括兩個(gè)基本成份

1.一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞

2.一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問(wèn)題”

﹡對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題

﹡具有4（或3種）種基本成分：

1.病人和/或問(wèn)題2.干預(yù)措施

3.對(duì)比措施（必要時(shí)）4.臨床結(jié)局第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日ForegroundQuestionsBackgroundQuestionsAskingQuestionAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15ABC第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源

循證醫(yī)學(xué)的臨床問(wèn)題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床決策的各個(gè)方面。歸納起來(lái)包括10個(gè)方面的內(nèi)容。1、臨床發(fā)現(xiàn)2、病因研究3、臨床表現(xiàn)4、鑒別診斷5、診斷試驗(yàn)6、預(yù)后判斷7、治療研究8、疾病預(yù)防9、病人的體驗(yàn)與意圖10、自身提高第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1.臨床發(fā)現(xiàn)（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問(wèn)題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒。如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？臨床問(wèn)題的來(lái)源第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源2.病因?qū)W（Etiology）：

如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？3.疾病的臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestationsofdiseases）：

一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人，有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源4．鑒別診斷（Differentialdiagnosis）：

當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)。例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？

5．診斷試驗(yàn)（Diagnostictests）：

為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源6．預(yù)后判斷（Prognosis）： 如何估計(jì)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。

例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源7．治療研究（Therapy）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，numberneededtotreat）。環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者死亡的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源8．疾病預(yù)防（Prevention）： 如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)，以及如何通過(guò)篩查，早期診斷疾病。

例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源9．病人的體驗(yàn)與意圖（Experienceandmeaning）：如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評(píng)估病人來(lái)自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。

第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源

此時(shí)，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自的選擇。此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證：如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無(wú)措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎??？還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵巢功能？

第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床問(wèn)題的來(lái)源10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何構(gòu)建臨床問(wèn)題

應(yīng)考慮：

Focused

AnswerableRelevant第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素應(yīng)包括：Patient/Populationor

ProblemIntervention/exposureComparativeinterventionOutcomePICO模式第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1）對(duì)象（P：Patients/Populationorproblems）描述病人的特點(diǎn)：如年齡、性別、種族、所具有的危險(xiǎn)因素等或：有待解決的問(wèn)題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻(xiàn)時(shí)，就可以很容易的去判斷找到的文獻(xiàn)是否可以應(yīng)用到你的病人。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Patient/PopulationORProblem問(wèn)：“怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人?”

注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔

例：擴(kuò)張性心肌病引起的心衰病人；竇性心律患者

……第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日2）干預(yù)（I：intervention/exposure）干預(yù)是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：--診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？--治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。--管理如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專科去就診？--影響預(yù)后因素什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？--暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？--預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)等。注意專指性第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日ComparisonIntervention問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”

注意專指性。

例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3）比較干預(yù)/暴露（C:comparativeIntervention

）考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進(jìn)行藥物治療，要么不進(jìn)行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗(yàn)可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。

第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日4）臨床結(jié)局（O:outcome）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局對(duì)終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非?！败浶浴钡闹笜?biāo)，很難測(cè)量第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進(jìn)了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費(fèi)（金錢、時(shí)間、勞力）等。對(duì)終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確有關(guān)的率或計(jì)量指標(biāo)的改變“軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。Outcomes第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日Outcomes問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”？

“什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響？”

注意專指性。

例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或發(fā)病率。

這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1.構(gòu)建不好的問(wèn)題干預(yù)措施病人類型

問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問(wèn)題干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型

問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

臨床結(jié)局第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床提問(wèn)（示例）P—PatientsI—InterventionC—ComparisonO—Outcome竇性心律心力衰竭患者口服抗凝劑口服抗凝劑與安慰劑比較能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日三臨床實(shí)例1、治療方面的問(wèn)題

你遇到一位55歲的每年例行體檢的絕經(jīng)后婦女。她患有高血壓，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，為靜坐的生活方式，且長(zhǎng)期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因?yàn)橛屑易迨?，所以她（我們的病人）發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，所以建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性。現(xiàn)在這位婦女來(lái)征求你的意見。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1）病人/問(wèn)題

一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險(xiǎn)性增加，其母親75歲時(shí)被診斷為乳腺癌…

2）干預(yù)

進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合激素替代治療（HRT）...

3）比較干預(yù)

與短期進(jìn)行或不進(jìn)行HRT進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

可以預(yù)防缺血性心臟病和股骨骨折，同時(shí)這一收益超過(guò)了可能會(huì)發(fā)生乳腺癌的危害？問(wèn)題：對(duì)有乳腺癌家族史的絕經(jīng)后婦女使用長(zhǎng)期聯(lián)合激素替代治療，與不進(jìn)行治療（或短期治療）相比，能否有效降低缺血性心臟病和股骨骨折的發(fā)病率？其引起乳腺癌的危險(xiǎn)性有多大？第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日臨床實(shí)例二2.預(yù)后方面的問(wèn)題一位80歲老年男性病人在發(fā)生暈厥后被當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院收入院。他兒童時(shí)曾患過(guò)風(fēng)濕熱，多年來(lái)伴有中等程度的無(wú)癥狀的主動(dòng)脈狹窄?，F(xiàn)在超聲心動(dòng)圖顯示他有嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄，橫截面積為0.75cm2。你向有關(guān)的心臟病專家咨詢，他建議進(jìn)行心導(dǎo)管插入術(shù)，并替換患病的主動(dòng)脈瓣；而你的病人選擇不進(jìn)行手術(shù)。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1）病人/問(wèn)題

一80歲老年男性：有嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄（橫截面積為0.75cm2）…

…

2）干預(yù)

進(jìn)行選擇性的外科主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)…

3）比較干預(yù)

與不進(jìn)行外科手術(shù)，而進(jìn)行單純的內(nèi)科治療/管理進(jìn)行比較…

4）臨床結(jié)局

可能會(huì)明顯的提高生活質(zhì)量和壽命，而危險(xiǎn)性和花費(fèi)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)都是可接受的…？

提問(wèn)：伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的80歲男性，進(jìn)行外科主動(dòng)脈替換手術(shù)與單純內(nèi)科治療相比，能否會(huì)明顯提高生活質(zhì)量和壽命？其危險(xiǎn)性和花費(fèi)能否被患者接受？第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日3.病因方面的問(wèn)題你遇到一個(gè)40歲不抽煙的男性病人，他最近被診斷為膀胱癌。從20歲到30歲之間他一直從事屋頂維修工作，長(zhǎng)期接觸石棉材料。病人向你咨詢：是否他的石棉職業(yè)暴露引起了他的膀胱癌。臨床實(shí)例三第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1）病人/問(wèn)題

一40歲男性：被診斷