循證醫(yī)學(xué)概論課件

循證醫(yī)學(xué)概論一、實(shí)例二、循證醫(yī)學(xué)概念三、產(chǎn)生的背景四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性五、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟六、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)七、國內(nèi)外現(xiàn)狀

一、實(shí)例病例:

男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:“慢性乙肝，肝硬化”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。1.臨床問題:食管靜脈曲張破裂首次出血的預(yù)防首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？什么預(yù)防措施最好？(2)預(yù)防首次出血的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)分流手術(shù)與無特殊治療間的比較:不理想

Meta-分析:4項(xiàng)RCT:

出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)

硬化劑治療與無特殊治療間的比較:無結(jié)果

Meta-分析:20項(xiàng)臨床試驗(yàn)各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性(P＜0.001)曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較:好最新Meta-分析:5項(xiàng)臨床試驗(yàn):OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相關(guān)死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好

9項(xiàng)臨床試驗(yàn):Meta-分析:排除1項(xiàng)異源性研究減少出血:

OR0.54(0.39~0.74)NNT：11

死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)

3.文獻(xiàn)結(jié)果評(píng)價(jià)篩選中重度靜脈曲張患者防止初次出血的發(fā)生:β受體阻滯劑:首選:

便宜，簡單，防止胃黏膜出血曲張靜脈套扎術(shù):安全的治療，β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施分流手術(shù):預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病硬化劑治療:療效較差，費(fèi)用昂貴,潛在危險(xiǎn)性

醫(yī)療中的問題患者參與

最佳診療效果

科學(xué)決策最佳研究證據(jù)臨床醫(yī)生臨床流行病學(xué)方法個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無科學(xué)的證據(jù),無循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué):現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)物,臨床流行病學(xué)發(fā)展的更高階段

臨床流行病學(xué)科學(xué)證據(jù)研究證據(jù):是在(多個(gè)、幾十個(gè))病人群體病中，經(jīng)科學(xué)研究得出的規(guī)律，故一定范圍內(nèi)可外推經(jīng)驗(yàn):個(gè)別或少數(shù)病人，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的體驗(yàn)，結(jié)合學(xué)術(shù)理論歸納、推理等積累而成，故有很大的局限性1.研究證據(jù)

第一要素，核心科學(xué)證據(jù)

臨床流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)型臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)型臨床醫(yī)學(xué)其他學(xué)科《循證醫(yī)學(xué)入門·臨床科研方法與實(shí)例評(píng)價(jià)》

循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用何俐,2001(1)目前經(jīng)SR(1a)證明有效中風(fēng)單位和阿斯匹林治療急性缺血性中風(fēng)急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即使用溶栓治療早期用多巴胺激動(dòng)劑替代多巴胺療法治療帕金森病常規(guī)治療無反應(yīng)的部分發(fā)作的癲癇病(2)經(jīng)可信區(qū)間窄的單個(gè)RCT(1b)證明有效干擾素β與靜脈或口服甲基強(qiáng)的松龍治療多發(fā)性硬化單一抗癲癇藥物治療(3)證明無益或有害的療法急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后立即進(jìn)行抗凝治療,未顯改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控釋劑,未能減少5年后運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥首次發(fā)作抗癲癇藥物治療,將再發(fā)降低50%,但不表明長期預(yù)后有作用。采用激素治療Bell面癱患者與安慰劑組相比無顯著性差異

實(shí)用內(nèi)科學(xué):5/53種病第二，人體十分復(fù)雜:同一種病不同個(gè)體難以百分之百相同，科學(xué)研究在“群體”中進(jìn)行的，且有許多嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)限制，故其結(jié)果并非對(duì)每一個(gè)病人每種情況均適用Caplan:治療決策是由復(fù)雜的人為復(fù)雜的人做出的!個(gè)體化診療:臨床經(jīng)驗(yàn)十分寶貴

病人在循證醫(yī)學(xué)中的作用：第一，提供疾病的真實(shí)信息：如病因因素及其來源,癥狀與體征及其演變過程“久病成郎中”:最了解疾病狀態(tài)可能是病人本人第二，表達(dá)對(duì)診療決策的真實(shí)想法和意愿第三，配合診療措施的實(shí)施和如實(shí)反映診療的效果

醫(yī)療中的問題最佳診療效果

科學(xué)決策最佳研究證據(jù)臨床醫(yī)生(復(fù)雜的人)臨床流行病學(xué)方法個(gè)人經(jīng)驗(yàn)患者(復(fù)雜的人)參與三者最妙的結(jié)合—技術(shù)和藝術(shù)(JAMA、梁萬年)

三、產(chǎn)生的背景臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）的日益發(fā)展80年代初期，國際著名的內(nèi)科學(xué)家

Sackett:臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系:循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班1992年:JAMA等雜志:“循證醫(yī)學(xué)”系列文獻(xiàn)美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofPhysicians）:雜志編匯（JournalClub），即ACPJC1992年英國成立Cochrane中心:RCT，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)的副標(biāo)題:醫(yī)學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)的新方法2002.8.4.WashingPost:正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會(huì)徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。美國著名神經(jīng)病學(xué)專家CaplanLR(2001):20世紀(jì)最后25年，醫(yī)學(xué)4方面重要進(jìn)展之一:“處理和治療試驗(yàn)成為焦點(diǎn)”CEBeginnings

1960s:DavidSackett1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity（一）提出臨床問題病因：急性風(fēng)濕性心瓣膜病伴發(fā)心房纖顫患者：心力衰竭，主因和誘因？診斷試驗(yàn)與鑒別診斷：試驗(yàn)的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：準(zhǔn)確性？治療：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬發(fā)生心衰：停服布洛芬后加用利尿劑，還是應(yīng)同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減輕心衰？預(yù)后：并發(fā)癥、病程、壽命預(yù)防：識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素篩查：早期診斷：乳腺照片普查預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑

證據(jù)科學(xué)性的分級(jí)級(jí)別 證據(jù)來源I.從多個(gè)RCT通過meta分析獲得;或把握度很高的RCT

II.至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)很好的RCT；或來自把握度低的RCT III.來自設(shè)計(jì)很好的非隨機(jī)對(duì)照、前后對(duì)照、隊(duì)列研究，配對(duì)的病例對(duì)照研究(半試驗(yàn)性)IV.來自設(shè)計(jì)很好的非試驗(yàn)性研究，如對(duì)比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析V.來自病例報(bào)告和臨床實(shí)例 (二)查尋科學(xué)的證據(jù)（2）系統(tǒng)綜述（systematicreview,SR）系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報(bào)告，采用臨床流行病學(xué)評(píng)價(jià)原則篩選后，進(jìn)行定量綜合分析,得出可靠結(jié)論,并及時(shí)更新Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration）、Cochrane圖書館ACPJCOD(ACPJConDisk)

二次出版物，臨床流行病學(xué)家：50種權(quán)威臨床醫(yī)學(xué)雜志：嚴(yán)格按臨床流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選一線醫(yī)師評(píng)審后，以結(jié)構(gòu)摘要形式二次出版約為原有文章的2%美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志編匯：ACPJC：AmericancollegeofphysicianJourmalclub●一個(gè)先進(jìn)的發(fā)展項(xiàng)目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務(wù)量（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●高危高血壓患者應(yīng)用多沙唑嗪（doxazosin）較氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●心衰病人應(yīng)用氯沙坦（losartan）較開普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（Lancet）●胺碘酮（amiodarone）較索他洛爾（sotalol）或普羅帕酮（propafenone）預(yù)防首次房顫的作用更好（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）(NEnglJMed)●生理性起博與心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（NEnglJMed）●阿司匹林對(duì)無血管事件的個(gè)體能降低心肌梗死的危險(xiǎn)（系統(tǒng)綜述）（ArchNeurol）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志編匯（ACPJC）2000年133卷3期

治療學(xué)●應(yīng)用安克洛酶（ancrod）的急性缺血性卒中在3個(gè)月內(nèi)保持良好功能狀態(tài)的比例較安慰對(duì)照高（三盲安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●氣囊血管成形術(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄病人降壓或延緩疾病進(jìn)展方面較常規(guī)治療并無更好的效果（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（NEnglJMed）●侵襲性診斷可降低呼吸機(jī)相關(guān)性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和減少抗生素用量（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（AnnInternMed）●結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性艾滋病患者應(yīng)用2個(gè)月利福平和砒嗪酰胺可預(yù)防結(jié)核?。S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●抗分枝桿菌治療節(jié)段性回腸炎（Crohn病）不能提高其緩解率（Meta分析）（AmJGastroenterol）●應(yīng)用簡便方法能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-relatedinfection）(系統(tǒng)綜述)（AnnInternMed）●青霉素1天兩次治療鏈球菌性扁挑體炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）●急性無并發(fā)癥瘧疾患兒應(yīng)用乙胺嘧啶-磺胺類藥物加青蒿酯（artesunate）治療可提高療效（三盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)）（Lancet）●母乳喂養(yǎng)可增加母-嬰傳播HIV-1的危險(xiǎn)性（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●纖維支氣管鏡檢前行CT檢查可提高支氣管鏡檢對(duì)支氣管腫瘤疑似患者診斷的準(zhǔn)確度（accuracy）（盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（Thorax）●噻托溴銨（tiotropium）治療慢性阻塞性肺疾病較異丙托溴銨（ipratropium）更能改善肺功能（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（Thorax）●肺肉瘤患者應(yīng)用口服而非吸入皮質(zhì)激素能改善影像學(xué)結(jié)局（系統(tǒng)綜述）（CochraneDatabaseSystRev）●肥胖的氣喘病患者減輕體重能改善肺功能和健康狀況（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（BMJ）●簡要的初級(jí)保健干預(yù)對(duì)增加體能有一定效果（系統(tǒng)綜述）（JFamPract）●發(fā)作型頭痛應(yīng)用異搏定可減少發(fā)作次數(shù)和止痛藥的使用（三盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)）（BMJ）●絕經(jīng)后激素代替療法增加靜脈血栓栓塞和深靜脈血栓癥的危險(xiǎn)性（三盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)）（AnnInternMed）●“distanthealing”對(duì)改善病人結(jié)局經(jīng)常有效（系統(tǒng)綜述）（AnnInternMed）

●前列腺根除術(shù)后骨盆底訓(xùn)練（pelvicfloorre-education,PFR）減輕尿失禁（雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（Lancet）●美沙酮維持治療較社會(huì)心理強(qiáng)化戒毒對(duì)解除鴉片依賴更有效（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）●藥物干預(yù)較非藥物干預(yù)治療多動(dòng)癥（ADHD）更有效（系統(tǒng)綜述）（EvidRepTechnolAssess）●II型糖尿病二甲雙胍和羅西格列酮（rosiglitazone）聯(lián)合療法的降糖效果較單用二甲雙胍更好（雙盲隨機(jī)安慰對(duì)照試驗(yàn)）（JAMA）診斷●神經(jīng)病理性感覺癥狀不能準(zhǔn)確地診斷II型糖尿病患者合并多發(fā)神經(jīng)炎（盲法比較臨床試驗(yàn)）（DiabetMed）●巴氏染色和濕封涂片診斷陰道滴蟲病的敏感度低但特異性高（Meta分析）（AmJMed）●開業(yè)醫(yī)生的綜合檢查可評(píng)價(jià)左心室收縮功能障礙（LVSD）的危險(xiǎn)性（橫斷面研究）（BMJ）●臨床檢查不能準(zhǔn)確診斷新生兒黃疸（盲法比較試驗(yàn)）（ArchPediatrAdolescMed）預(yù)后

●糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的應(yīng)激性高血糖增加死亡危險(xiǎn)性（系統(tǒng)綜述）（Lancet）●首次或再次深靜脈血栓形成后的靜脈血栓栓塞再發(fā)率高（隊(duì)列研究）（ArchInterMed）病因?qū)W

●乳房硅酮植入片未增加結(jié)締組織疾病危險(xiǎn)性（Meta分析）（NEnglJMed）●許多醫(yī)療事件或操作的醫(yī)院死亡率在大醫(yī)院較小醫(yī)院低（系統(tǒng)綜述）（JAMA）

經(jīng)濟(jì)學(xué)●無并發(fā)癥心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排無明顯經(jīng)濟(jì)效益（系統(tǒng)綜述）（JAMA）鑒別診斷●簡明的診斷策略可提高急診醫(yī)生對(duì)昏厥病人的診斷效率（隊(duì)列研究）（EurHeartJ）(三)證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床意義的評(píng)價(jià)

1.科學(xué)性評(píng)價(jià)科學(xué)性即真實(shí)性。評(píng)價(jià)科學(xué)性，應(yīng)該對(duì)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、實(shí)施過程、總結(jié)分析進(jìn)行逐一檢查，視其是否符合臨床流行病學(xué)的原理與方法。56歲，HC，女性，因煩渴、多尿就診，體檢：有肥胖癥，無糖尿病合并癥。葡萄糖氧化酶試驗(yàn)：尿糖+++；食后2小時(shí)血糖定量為280mg/dl。尿酮反復(fù)陰性。醫(yī)囑患者節(jié)食減肥。最初減重10磅后，體重持續(xù)不變，尿糖持續(xù)上升?；颊呦Ｍ辉俅蜥槪某煞?。

問題：患者要求口服降血糖劑替換胰島素注射劑是否合理？病例摘要

“對(duì)于中年的體重過重的糖尿病患者,減肥為一理想的方法,…但效果幾乎總是不好的,因此,對(duì)于這類病人以及對(duì)于那些體重不過重的成年糖尿病病人,如果血糖持續(xù)偏高,應(yīng)再加上口服降血糖劑,…在六十年代,由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的全國各大學(xué)糖尿病研究協(xié)作規(guī)劃(UGDP)證明:中年糖尿病患者,若以固定劑量的磺酰、甲磺丁脲（D860）治療,雖有一定意義,但突然死亡增加……許多對(duì)糖尿病有豐富經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者對(duì)UGDP研究的意義尚有疑問并繼續(xù)使用D860”(1980年版哈里遜“內(nèi)科學(xué)原理”)1979年版的希氏內(nèi)科學(xué):經(jīng)普查經(jīng)糖尿病診斷經(jīng)專項(xiàng)檢驗(yàn)計(jì)劃查得從開業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)診來(有12所醫(yī)院參加)823例病人被選為觀察對(duì)象1)成年型者2)無酮病者3)非胰島素依賴者4)

期望壽命尚大于五年者PLBO(飲食控制加惰性藥劑)205人TOLB(飲食控制加D860)204人ISTD(飲食控制加固定劑量胰島素）210人IVAR（飲食控制加不定劑量胰島素）204人觀察心血管病總死亡原因數(shù)數(shù)%數(shù)%PLBO205104.92110.2TOLB2042612.73014.7ISTD210136.2209.5IVAR204125.9188.8P0.0050.17

UGDP各組死亡數(shù)死因分類

意見內(nèi)容偏倚

1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組測(cè)量4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6、D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者選擇、混雜7、對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見PTISIV分組時(shí)總?cè)藬?shù)205204210204死亡數(shù)21302018%8.8不符合人數(shù)10191713死亡數(shù)1000符合糖尿病定義的人數(shù)195185193191死亡數(shù)20302018%10.3P=0.05不符合糖尿病定義的患者剔除前后意見內(nèi)容偏倚1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇

2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)

3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組?

測(cè)量4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6、D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者選擇、混雜7、對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見始終遵循規(guī)定治療方案患者中心血管病死亡數(shù)(%)

PTISIV始終遵循規(guī)定人血管病死亡數(shù)522113%3.5按實(shí)際治療分析（analysisbytreatmentadministered），又稱效力分析（efficacyanalysis）或按(始終遵循設(shè)計(jì))方案分析（per-protocolanalysis,

PP）。即對(duì)始終遵循設(shè)計(jì)方案的對(duì)象進(jìn)行分析，剔除未堅(jiān)持的。既定治療分析（intention-to-treatanalysis,ITT）即按設(shè)計(jì)方案的研究對(duì)象分組及其治療措施對(duì)結(jié)果進(jìn)行資料處理和分析，不論其中途退出或?qū)嶋H接受了何種治療。

意見內(nèi)容偏倚1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組測(cè)量

4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6、D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者選擇、混雜7、對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見意見內(nèi)容偏倚1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組測(cè)量4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6、D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者選擇、混雜7、對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見不同醫(yī)院各組心血管病死亡率(%)

PTISIV辛辛那提8.731.816.719.0美尼阿波里斯8.3威廉亞姆生4.313.68.712.5波士頓6.7紐約13.610.000

意見內(nèi)容偏倚1.不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇2.使用固定劑量的D860或島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)3.中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸入原組測(cè)量4.為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5.大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6.D860組含一些心血管病較嚴(yán)重患者選擇、混雜7.對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見各組具有心血管病主要相關(guān)因素的百分比（%）

PLBOTOL(5/8)ISTDIVAR

年齡≥55歲41.548.046.246.1男性30.730.9?27.122.5動(dòng)脈鈣化14.319.717.215.9非白人49.847.1?51.040.7相對(duì)體重≧1.2552.758.847.153.9高血壓36.830.230.928.1膽固醇≧300mg/dl8.615.116.413.4用洋地黃史5.0心絞痛史5.07.07.73.5明顯心電圖異常3.04.05.34.0危險(xiǎn)因子數(shù)PTISIV03.68.000106.001.35.3319.217.014.710.04+16.731.829.455.6

各組按本底危險(xiǎn)因子數(shù)統(tǒng)計(jì)的心血管病死率(%)心血管病PLBOTOLB死亡概率人數(shù)實(shí)死期望人數(shù)實(shí)死期望<0.00654900.23600.1~0.01403910.43810.4~0.02954400.93540.7~0.06643421.65492.4>0.06644176.941127.1多因子Logistic危險(xiǎn)性估計(jì)心血管病期望死亡率

意見內(nèi)容偏倚1、不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對(duì)象選擇2、使用固定劑量的D860或胰島素同臨床實(shí)際不符設(shè)計(jì)3、中斷治療或D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組測(cè)量4、為什么D860組總死亡率增高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5、大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院選擇6、D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者選擇、混雜

7、對(duì)照組低死亡率不真實(shí)選擇對(duì)UGDP研究的批評(píng)意見2.臨床意義的評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)的目的:科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用于臨床科學(xué)的證據(jù):臨床意義?臨床療效

指標(biāo):直接指標(biāo)：癥狀消退率（時(shí)間）、體征改善率（時(shí)間）治愈率、有效率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)陰率、轉(zhuǎn)陽率病死率、事件發(fā)生率（eventrate,ER）、不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組事件發(fā)生率（experimentaleventrate,EER）對(duì)照組事件發(fā)生率（controleventrate,CER）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|相對(duì)危險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=ARR/CER促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR相對(duì)危險(xiǎn)度[relativerisk,RR(OR)]：

暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù)實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率是對(duì)照組事件發(fā)生率的倍數(shù)

RR=EER/CER

間接指標(biāo)：絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（absoluteriskreduction,ARR）ARR=|CER--EER|試驗(yàn)組(干擾素治療)事件發(fā)生率（HBeAg轉(zhuǎn)陰率,EER）:35%

對(duì)照組(常規(guī)治療)事件發(fā)生率（HBeAg轉(zhuǎn)陰率,CER）:20%絕對(duì)危險(xiǎn)降低率

ARR=|CER--EER|=

|35%--20%

|=15%

間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對(duì)危險(xiǎn)降低率（relativeriskreduction,RRR）RRR=(|CER–EER|)/CER=35%--20%

/20%=75%=ARR/CER=15%/20%=75%=0.75促使(預(yù)防)1例(不良)事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（numberneededtotreat,NNT）

NNT=1/ARR=1/15%=7間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:相對(duì)危險(xiǎn)度[relativerisk,RR(OR)]：

暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù)實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率是對(duì)照組事件發(fā)生率的倍數(shù)

RR=EER/CER=35%/20%=1.75試驗(yàn)組(干擾素治療)HBeAg轉(zhuǎn)陰率是對(duì)照組的1.75倍間接指標(biāo)計(jì)算舉例：干擾素治療慢性乙肝:

(四)應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策1.循證病例報(bào)告:老年髖部骨折處理一例_(ParkerMJ,2000)Ⅰ、問題女性,82歲,2天前在家中摔倒,

左髖部粗隆骨折收入創(chuàng)傷病房?；几哐獕?3年前曾發(fā)生1次心肌梗死,8年前腕關(guān)節(jié)骨折1次。健康狀況中等。丈夫已故,獨(dú)自住有看護(hù)的公寓。用循證醫(yī)學(xué)的方法:最佳治療方案通過辦公室的計(jì)算機(jī),用<4個(gè)小時(shí)獲取證據(jù)。MedlineCochraneLibrary,BestEvidence(光盤)英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)回顧及發(fā)布中心(www.nh2scrd.york.ac.uk)

全美骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(theAmericanAcademyofOrthopedicSurgeons;)Omni(www.omni.ac.uk)Ⅱ、檢索英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)回顧及發(fā)布中心

全美骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)旅行數(shù)據(jù)庫(.ukPtripP),蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(theScottishIntercollegiateGuiderlinesNetwork,SIGN;www.show.scot.nhs.ukPsignPhome.htm)Bandolier(www.jr2,ox.ac.ukPBandolier)檢索詞是“HipFracture”蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)初步檢索Medline:過去3年:48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步檢索目標(biāo)：隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述如無法解答問題：參考單獨(dú)的綜述和臨床指南。進(jìn)一步檢索策略1.初步處置(尚無科學(xué)研究)蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南:在急診科:患肢置于舒適位置,不使用牽引可鎮(zhèn)痛及局部神經(jīng)阻滯評(píng)估:病情、社會(huì)地位、精神狀況和活動(dòng)能力處理:受壓皮膚的護(hù)理,注意水電解質(zhì)Ⅲ、證據(jù),評(píng)估和應(yīng)用對(duì)骨折:手術(shù)還是牽引(保守)?

Cochrane綜述:4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):兩種方法的病死率無明顯差別,但手術(shù)提高康復(fù)效果結(jié)論:手術(shù),患者也同意2.是否應(yīng)做手術(shù)?預(yù)防性抗凝治療:有50多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)間所限,僅參考肝素和機(jī)械方法的Cochrane綜述及蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南經(jīng)過比較,

選擇了皮下注射肝素我應(yīng)該考慮加入這一項(xiàng)目的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3.預(yù)防性抗凝治療CochraneLibrary中沒有此綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)用“髖部骨折和時(shí)間”(hipfractureandtiming)作進(jìn)一步檢索Medline:8年:9篇:沒有隨機(jī)對(duì)照研究:手術(shù)應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)完成,最好在24小時(shí)內(nèi)4.何時(shí)進(jìn)行手術(shù)?安排患者入院第二天上午手術(shù)圍手術(shù)期使用抗生素選用脊椎麻醉,因?yàn)樗热砺樽砩院靡延胁簧賯€(gè)案報(bào)道和對(duì)照研究：僅檢索隨機(jī)對(duì)照研究。一項(xiàng)匯總分析：滑動(dòng)髖部螺釘是最好的內(nèi)置物隨機(jī)對(duì)照研究未討論這種內(nèi)置物的手術(shù)技術(shù),但現(xiàn)有的資料：用截骨來復(fù)位骨折：不合適

術(shù)中對(duì)骨折端加壓：不好

大醫(yī)院，足夠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生5.使用哪種內(nèi)置物?手術(shù)方式、醫(yī)生？蘇格蘭院際網(wǎng)絡(luò)指南:多學(xué)科協(xié)作小組進(jìn)行康復(fù)Cochrane綜述:有所保留:這是很難客觀評(píng)價(jià)的領(lǐng)域：早日出院并接受“家庭病房”的社區(qū)護(hù)理患肢早期活動(dòng)和負(fù)重其他術(shù)后護(hù)理：吸氧

、營養(yǎng)支持

、止痛

、監(jiān)測(cè)水鈉平衡和受壓皮膚的護(hù)理6.術(shù)后護(hù)理和康復(fù)7.預(yù)防以后的骨折多學(xué)科協(xié)作小組評(píng)估:她易摔程度家庭環(huán)境危險(xiǎn)因素家中有過一次髖部骨折：護(hù)髖器無保護(hù)作用補(bǔ)充鈣和維生素D能減少再次骨折的發(fā)生,但作為常規(guī)用藥還有爭(zhēng)議——如補(bǔ)充鈣和維生素D3年,可減少發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性5%病人手術(shù)后順利康復(fù)9天后出院：社區(qū)家庭病床護(hù)理Ⅳ、應(yīng)用結(jié)果2.Meta分析:C-反應(yīng)蛋白水平對(duì)急性腦梗死預(yù)后影響

(呂雅麗碩士論文，2007)(1)意義CRP:炎癥的標(biāo)志物與動(dòng)脈硬化的發(fā)生、演變及進(jìn)展有關(guān)與腦卒中發(fā)生及其結(jié)局相關(guān)(2)

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)??納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴英文或中文發(fā)表的分析性研究或臨床試驗(yàn)論文⑵CRP應(yīng)在發(fā)病1周內(nèi)測(cè)定⑶腦梗死的定義符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT/MRI排除出血性腦卒中⑷研究中提供主要結(jié)局觀察指標(biāo)：①死亡和存活例數(shù)②再發(fā)心腦血管事件的例數(shù)③CRP測(cè)量值（以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無明確隨訪⑵隨訪<3個(gè)月⑶失訪率>20％⑷不能提供CRP對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)價(jià)所需有效數(shù)據(jù)(3)資料檢索計(jì)算機(jī)檢索

外文:PubMed、MEDLINE（1991-2006）、EMBASE（1989～2006)中文:中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（1979-2006）、維普數(shù)據(jù)庫（1989-2006）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc1978-2006）和中國重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫（1999-2006）索引檢索

:手檢初步入選全文的相關(guān)文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡介：ELSEVIER公司的EMBASE.com數(shù)據(jù)庫:將EMBASE（1974年推出）中九百多萬條生物醫(yī)學(xué)記錄與六百多萬條獨(dú)特的MDELINE記錄（1966年推出）相結(jié)合，全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫EMBASE.com:70多個(gè)國家/地區(qū)出版的5,000多種刊物:各種疾病和藥物信息，尤其大量歐洲和亞洲醫(yī)學(xué)刊物。EMBASE.com數(shù)據(jù)庫檢索策略(中文)#1腦梗塞or腦梗死or腦血栓形成or腦血栓or腦栓塞or腔隙性腦梗塞#2腦梗塞【擴(kuò)展全部樹】#3缺血性腦卒中#4缺血性中風(fēng)#5腦血管意外【擴(kuò)展全部樹】#6#1or#2or#3or#4or#5#7C反應(yīng)蛋白#8CRP#9C反應(yīng)蛋白【擴(kuò)展全部樹】#10#7or#8or#9#11預(yù)后#12預(yù)后【擴(kuò)展全部樹】#13#11or#12#14PT=人類#15#6and#10and#13and#14收集文獻(xiàn)104篇根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行第一次篩選:納入22篇閱讀全文??,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，第二次納入7篇:英4中3:6隊(duì)列研究，1病例對(duì)照研究

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：CochraneRevman4.2軟件；進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(4)文獻(xiàn)篩查結(jié)果和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入原始研究的一般情況研究病例數(shù)平均年齡（歲）性別（男％）失訪數(shù)CRP測(cè)量時(shí)間隨訪時(shí)間主要結(jié)局1.DiNM200119373.1±9.241.42例發(fā)病48-72h內(nèi)1年死亡或發(fā)生新的血管事件2.MuirKW199922867±1354.4無發(fā)病72h內(nèi)平均959天死亡或發(fā)生新的血管事件3.WinbeckK20021276558.3無發(fā)病12h、24h、48h

6月Barthel指數(shù)、MRS4.Ko?erA20054767.1±10.14無發(fā)病12-24h6月死亡或發(fā)生新的血管事件5.肖偉忠20039458±1161.7無發(fā)病72h內(nèi)3月臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分6.喬興茂20056045-7863.34例發(fā)病6h、1、4周1年CSS評(píng)分7.卓名20039652-8155.2無發(fā)病48h內(nèi)1年無明確標(biāo)準(zhǔn)?CRP增高組和正常組死亡和再發(fā)血管事件比較

腦梗死的復(fù)發(fā)與CRP測(cè)量值的關(guān)系(存在異質(zhì)