《兒科學(xué)》全冊(cè)配套教學(xué)課件2

《兒科學(xué)》全冊(cè)配套教學(xué)課件22兒科學(xué)緒論31.兒科學(xué)的范圍和任務(wù)范圍對(duì)象（胎兒--------青春期）內(nèi)容（問題）生長(zhǎng)發(fā)育（發(fā)育兒科學(xué)）疾病預(yù)防（預(yù)防兒科學(xué)）疾病診治與康復(fù)（臨床兒科學(xué)）任務(wù)與目標(biāo)探索理論、總結(jié)實(shí)踐，提高保健和疾病診治水平，降低死亡率，減少發(fā)病率，以最佳狀態(tài)健康地過渡到成人階段（體格、智力、心理）4全球兒童健康問題WHO:圍產(chǎn)期和新生兒死亡率：11000000/年發(fā)展中國家感染、營(yíng)養(yǎng)不良、環(huán)境污染發(fā)達(dá)國家污染、虐待、感染(AIDS),心理問題等。52.兒科學(xué)的特點(diǎn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面解剖（動(dòng)態(tài)變化）功能（生理生化不成熟）營(yíng)養(yǎng)與代謝（需求大代謝高）免疫（不完善）病理（反應(yīng)性不同）心理（可塑性大）62.兒科學(xué)的特點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)方面疾病譜(先天性、感染性)臨床表現(xiàn)(發(fā)病急、變化快、特異性差)診斷(癥狀體征的核實(shí)、年齡特點(diǎn))治療（綜合、對(duì)癥、支持療法：劑量、途徑）預(yù)后（相對(duì)較好）預(yù)防（免疫接種、早期篩查、基因診斷、檢疫）73.兒科年齡分期胎兒期（Fetus）新生兒期（Newborn）嬰兒期（Infancy）幼兒期（EarlyChildhoodYears）學(xué)齡前期（PreschoolAgeYears）學(xué)齡期（SchoolAgeYears）青春期（Adolescence）8胎兒期定義:LMP---birth(40W),Conception---birth(38W)妊娠早期(embryonic):12W,細(xì)胞分化、器官形成妊娠中期(fetus):16W妊娠晚期(fetus):12W

快速生長(zhǎng)、功能完善特點(diǎn):完全依賴母體生存主要問題死胎，流產(chǎn)，早產(chǎn)，IUGR,TORCH9新生兒期定義：Birth---4thWks,特點(diǎn)開始獨(dú)立生存調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力尚不完善主要問題低體溫、窒息、腦損傷、感染、黃疸、未成熟、先天畸形

發(fā)病率和死亡率均高10111213嬰兒期定義29thday---1year特點(diǎn)生長(zhǎng)最快營(yíng)養(yǎng)需求大消化和免疫功能弱主要問題腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良，感染14幼兒期定義2ndand3rdyears特點(diǎn)體格生長(zhǎng)穩(wěn)步發(fā)展智力發(fā)育突出發(fā)展食物改變活動(dòng)范圍擴(kuò)大主要問題事故、中毒、傳染病15學(xué)齡前期定義：4thyear---6thor7thyears特點(diǎn)智能和心理發(fā)育已較為完善：好奇心、問題多、模仿力主要問題意外、傳染病、過敏或自身免疫性疾病16學(xué)齡期定義6thor7thyear---12thor13thyear特點(diǎn)除生殖系統(tǒng)以外，其他器官和系統(tǒng)已發(fā)育成熟新的環(huán)境和挑戰(zhàn)：學(xué)習(xí)，受教育主要問題行為、習(xí)慣、視力和口腔保健17青春期

定義10thyear---20thyear特點(diǎn)生殖系統(tǒng)快速發(fā)育第二個(gè)生長(zhǎng)高峰主要問題精神心理、行為異常、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)18青春期的體格生長(zhǎng)規(guī)律第一生長(zhǎng)高峰第二生長(zhǎng)高峰體格生長(zhǎng)性早熟：青春期提前出現(xiàn)女孩<8歲，男孩<9歲性發(fā)育延遲：無第二性征出現(xiàn)女孩>14歲，男孩>16歲體格生長(zhǎng)21小兒生長(zhǎng)發(fā)育22生長(zhǎng)發(fā)育1.定義2.規(guī)律3.影響因素4.體格生長(zhǎng)5.神經(jīng)心理發(fā)育

231.定義生長(zhǎng)身體外形及各器官系統(tǒng)的增大發(fā)育細(xì)胞、組織及器官的分化與功能成熟與結(jié)構(gòu)、情感、社會(huì)環(huán)境的相互作用242.生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律連續(xù)非等速各器官或系統(tǒng)間發(fā)展不平衡一般規(guī)律（順序）個(gè)體差異連續(xù)非等速25各器官系統(tǒng)發(fā)育不平衡2627生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律一般規(guī)律（順序）上 下近 遠(yuǎn)粗 精低級(jí) 高級(jí)簡(jiǎn)單 復(fù)雜不協(xié)調(diào) 協(xié)調(diào)28生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律個(gè)體差異正常與異常不是絕對(duì)動(dòng)態(tài)觀察環(huán)境因素293.生長(zhǎng)發(fā)育影響因素遺傳環(huán)境性別孕母健康狀況營(yíng)養(yǎng)物理和社會(huì)環(huán)境疾?。▋?nèi)分泌、消耗）DOHaD理論DevelopmentalOriegionoftheHealth&Diesease304.體格生長(zhǎng)常用指標(biāo)骨骼發(fā)育牙齒發(fā)育31體格生長(zhǎng)－常用指標(biāo)體重身長(zhǎng)(高)坐高頭圍胸圍上臂圍皮下脂肪器官、系統(tǒng)、體液的綜合重量反映兒童生長(zhǎng)與營(yíng)養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)體重(Weight，W)體格生長(zhǎng)關(guān)鍵年齡實(shí)際體重(kg)體重增加（kg）與出生時(shí)比較(倍)

3月6±12月10出生3+3+/(0~3月)13+/(3~12月)21歲-12歲年齡x2+8體格生長(zhǎng)體重的增長(zhǎng)體格生長(zhǎng)生理性體重下降生后一周內(nèi)如奶量攝入不足，加之水分丟失、胎糞排出，可出現(xiàn)暫時(shí)性體重下降，約在生后第3～4日達(dá)最低點(diǎn)，下降范圍為3％～9％，至生后第7～10日恢復(fù)到出生時(shí)的體重。身長(zhǎng)/高：頭頂?shù)阶愕椎拈L(zhǎng)度身材的增長(zhǎng)Growthonstature---身高---身長(zhǎng)<3歲≥3歲立位測(cè)

臥位測(cè)體格生長(zhǎng)關(guān)鍵年齡實(shí)際長(zhǎng)度身長(zhǎng)增加出生50cm3月24月>2歲至青春前期6~7cm/y61~62cm11~13cm/(0~3月)87cm

10~12cm/(1~2歲)12~13cm/(3~12月)75cm

12月體格生長(zhǎng)身高的增長(zhǎng)2歲-12歲身高估計(jì)公式:年齡×7cm+77cm坐高（頂臀長(zhǎng)）Sittingheight--頂臀長(zhǎng)頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長(zhǎng)度，反映脊柱和頭部的增長(zhǎng)--坐高<3歲坐位量臥位量≥3歲體格生長(zhǎng)坐高與身高（頂臀長(zhǎng)/身長(zhǎng)）比值體格生長(zhǎng)S.H/H的比值反映下肢的生長(zhǎng)：新生兒67%，4Y60%，青春期53%頭圍的增長(zhǎng)Growthonheadcircumference年齡實(shí)際頭圍（cm）增長(zhǎng)（cm）出生3412月466/(3~12月)24月4824~554~5515歲5歲502/(1~2歲)403月6/(0~3月)體格生長(zhǎng)體格生長(zhǎng)頭與身長(zhǎng)比例1/41/8關(guān)鍵年齡實(shí)際胸圍（cm）與頭圍比較（cm）胸圍（chestcircumference，CC）

出生時(shí)32<1～21歲46約相等>1歲頭圍+（年齡-1）>（年齡-1）體格生長(zhǎng)頭胸圍生長(zhǎng)曲線cm體格生長(zhǎng)43骨骼發(fā)育頭顱骨（1）前囟（2）后囟（3）顱縫脊柱長(zhǎng)骨（骨齡）

與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育顱骨

Craniums(between2frontalbonesand2parietalbones)(trilateralbetween2parietaibonesandoccipitalbone)骨縫cranialsuture

(betweenbones)前囟后囟骨縫與囟門的閉合反映顱骨骨化過程

部位出生時(shí)關(guān)閉年齡前囟1~2cm≦24月后囟0.5cm1.5~2月骨縫可及3~4月

RaiseintracranialpressureHydrocephalusMeningitis顱內(nèi)壓增高Dehydration

脊柱發(fā)育年齡動(dòng)作肌肉群脊柱彎曲3月抬頭頸后肌頸曲（頸部脊柱前凸）6月坐腰肌胸曲（胸部脊柱后凸）12月走下肢肌腰曲（腰部脊柱前凸）與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育頸曲腰曲胸曲與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育長(zhǎng)骨發(fā)育干骺端軟骨骨化、骨膜下成骨與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育骨齡即骨發(fā)育的年齡。從人群中調(diào)查得到每個(gè)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、大小、形態(tài)、密度等繪制標(biāo)準(zhǔn)圖譜。將兒童骨化中心與各年齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜比較，若其骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡的標(biāo)準(zhǔn)圖譜時(shí)，該年齡即為其骨齡。次級(jí)骨化中心…出現(xiàn)的順序(計(jì)算骨齡用)8yrs7ms17yrsGreulich-PyleMethod

測(cè)定骨齡臨床應(yīng)用

骨齡與生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、性激素有關(guān)，據(jù)骨齡發(fā)育水平可協(xié)助診斷某些疾病。生長(zhǎng)激素缺乏癥、甲減、腎小管酸中毒等。骨齡超前：中樞性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。骨齡落后：牙齒的發(fā)育

人一生有兩副牙齒:

乳牙(共20個(gè)）恒牙(共32個(gè)）

與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其它系統(tǒng)發(fā)育乳牙萌出：

4～10個(gè)月通常2.5歲出齊個(gè)體差異較大恒牙萌出：6歲：第2乳磨牙之后萌出第1恒磨牙7～8歲：乳牙按萌出先后脫落代之以恒牙12歲：萌出第2磨牙18歲以后：第3磨牙（智齒）20～30歲：出齊585.神經(jīng)心理發(fā)育CNS發(fā)育神經(jīng)反射感覺發(fā)育運(yùn)動(dòng)發(fā)育語言和思維發(fā)育心理活動(dòng)的發(fā)展59CNS發(fā)育腦的重量 初生 350gm（占體重1/8）

6mo 600gm 1Yr 900gm

成人 1500gm（占體重1/40）60CNS發(fā)育腦的組織結(jié)構(gòu)新生兒腦的外形與成人相似，皮層細(xì)胞數(shù)不再增加，腦組織富含類脂質(zhì)、磷脂和腦苷酯6個(gè)月以前溝回發(fā)育不完善，皮層較薄，樹突、軸突較少，皮層下系統(tǒng)（丘腦、蒼白球）較成熟3Yr時(shí)腦細(xì)胞分化基本完成髓鞘形成視、聽1~2月完成，錐體束2～4歲完成大腦皮質(zhì)溝回的形成大腦皮層興奮性低對(duì)外界刺激容易疲勞抑制：睡眠狀態(tài)為主皮層下中樞興奮性高:

蠕動(dòng)動(dòng)作、肌張力高大腦功能：3歲時(shí)接近成人

8歲時(shí)達(dá)成人水平大腦功能發(fā)育先天性非條件反射緊張性頸反射握持反射爬行反射踏步反射擁抱反射65神經(jīng)反射條件反射

9~14d形成腱反射 較成人弱，1Yr時(shí)穩(wěn)定病理反射

Kernig’ssign 3~4Mo內(nèi)可陽性

Babinski’sign 2Yr.內(nèi)可陽性

感知覺的發(fā)育

SensoryandPerceptualDevelopment

是通過各種感覺器官從豐富的環(huán)境中選擇性地取得信息的能力的發(fā)育，對(duì)其他能區(qū)的發(fā)育起重要促進(jìn)作用。視覺的發(fā)育

視覺最佳焦距20cm

，視線和頭可隨物移動(dòng)，能辨大小形狀和顏色。3~5月

頭眼協(xié)調(diào)好

6~9月

深度視覺發(fā)育

6歲

深度視覺充分發(fā)育

視覺發(fā)育的關(guān)鍵期在3月~6歲

聽覺的發(fā)育新生兒

聽覺已相當(dāng)良好，能尋找聲源，辨音量、音調(diào)音色、語音和非語音。3~4月

頭可轉(zhuǎn)向聲源，聽悅耳聲微笑8月

能確定聲源，對(duì)語氣敏感

3歲

能清楚分辨e和er聲皮膚感覺的發(fā)育觸覺新生兒眼、口周、口腔、舌尖、手掌、足底的觸覺已非常敏感2～3歲可辨別物體的屬性5～6歲區(qū)別體積和重量不同的物體

痛覺新生兒痛覺已存在，但因神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育不全，故對(duì)痛不敏感，2月后才逐漸敏銳。出生時(shí)味覺發(fā)育已很完善，可對(duì)不同味道產(chǎn)生不同的反應(yīng)。4~6月的嬰兒對(duì)食物的微小改變已很敏感，為味覺發(fā)育關(guān)鍵期。嬰兒早期的味覺經(jīng)歷的變化對(duì)以后接受食物有特殊作用。味覺的發(fā)育（taste）

出生時(shí)嗅覺中樞與末梢早已發(fā)育成熟。而且嬰兒有嗅覺的記憶，在發(fā)育中學(xué)習(xí)分辨愉快與不愉快氣味（3-4m）。嗅覺的發(fā)育（Olfaction）運(yùn)動(dòng)發(fā)育MotorDevelopment

大運(yùn)動(dòng)發(fā)育精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育

大運(yùn)動(dòng)發(fā)育

GrossMotorDevelopment

抬頭（Lifthead）2月抬頭3月抬頭較穩(wěn)4月抬頭很穩(wěn)，并轉(zhuǎn)動(dòng)自由

翻身（Rollover）1~2月側(cè)臥至仰臥4~5月仰臥至側(cè)臥6~8月仰臥至俯臥1~2月新生兒6~8月

坐（Sit）3月扶坐時(shí)腰呈弧形4~5月靠物坐6月雙手向前支撐坐8月獨(dú)坐穩(wěn)，并能左右轉(zhuǎn)身

爬（Creep）8～9月用上肢拖著身體向前爬12月手膝并用

站（Stand）6~8月扶物站9~12月獨(dú)站片刻22月~2.5歲獨(dú)足站

走（Walk）、跑（Run）、跳（Jump）6月扶跳9~12月扶物走1歲獨(dú)走幾步1.5~2歲跑2歲雙足跳3~4.5歲獨(dú)足跳

大運(yùn)動(dòng)發(fā)育（口訣）

二抬liftshead十站standsalone

四翻rollsover周歲走walksalone

六坐sits二歲跑runswell

八爬creeps三歲獨(dú)足跳hops二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走。

精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育

FineMotorDevelopment3~4月吃/玩手

5~6月伸手抓物

6~8月物體換手

8~12月拇食指鉗小丸1~1.5歲自發(fā)亂畫

2歲疊紙

2~3.5歲搭橋精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育(口訣)

三玩手playshands一歲亂畫scribbles五抓graspsobject二歲折紙foldspaper七換手passesobject三歲搭橋buildsbridge九月對(duì)指picksupwiththumb-indexfinger2

抬頭4

翻身6

坐8

爬10

站12

走0

024681012

頭尾規(guī)律（月齡）運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律語言的發(fā)育

SpeechandLanguageDevelopment

語言發(fā)育的條件聽覺CNS發(fā)音器官

|||接受理解與表達(dá)發(fā)音促進(jìn)語言發(fā)育的條件：充分的語言環(huán)境刺激1~6月發(fā)單音和單音節(jié)（發(fā)音階段）7~11月發(fā)重復(fù)音節(jié)（學(xué)語階段）10~13月喊:“媽媽”（單詞單句階段）1~3歲說單詞、短句和唱短歌謠（單詞單句階段）4~5歲說復(fù)合句和背兒歌(成語階段)7~24月語言理解的關(guān)鍵期2~3歲語言表達(dá)的關(guān)鍵期語言發(fā)育個(gè)人-社會(huì)能力的發(fā)育（Personal—SocialSkill）

笑smile1~2月逗笑怕生shywithstrangers5~8月做再見wavebye-bye7~11月示需要

indicatewants10~14月自發(fā)亂畫

scribbles1~1.5歲交往游戲playinteractivegames1.5~2.5歲穿衣putonT-shirt2.5~3歲個(gè)人-社會(huì)能力的發(fā)育（口訣）

二笑smileresponsively

六認(rèn)生shywithstrangers

九月做再見wavebye-bye

一歲示需要indicatewants

二歲做游戲playinteractivegames

三歲會(huì)穿衣putonT-shirt結(jié)語（體會(huì)）小兒生長(zhǎng)發(fā)育的過程重現(xiàn)了人類進(jìn)化史世界上上沒有任何事物比觀察小兒生長(zhǎng)發(fā)育更為有趣的事情了?。。?09110Thankyou!營(yíng)養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病

VitaminDDeficiencyDisorders定義：

維生素D缺乏佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。

年齡：嬰幼兒是高危人群，特別是小嬰兒，生長(zhǎng)快、戶外活動(dòng)少。地區(qū)：北方患病率高于南方?，F(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。發(fā)病情況維生素D的生理功能與代謝

日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源食物VitD的含量母乳1μg

/L牛奶0.5~1μg

/L蛋1.75μg

/100g黃油0.75~1.5μg

/100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶15μg/L

(9.75μg/660ml)嬰兒配方奶10μg

/100g（758ml）奶米粉10μg

/100g（4μg

/40（g·d））*VitD1μg=40IU

VitaminDMetabolism&MineralHomeostasis25-OHD1,25(OH)2D1,25(OH)2DCaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCCVitD營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)正常含量

25-OHD

11ng/ml~60ng/ml

1,25-(OH)2D

25~49pg/ml血清25-OHD濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況VitD2,3自身反饋?zhàn)陨矸答乂itD的調(diào)節(jié)25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)+PTH低血磷1,25-(OH)2D3

1,25-(OH)2D3

VitD的調(diào)節(jié)高血鈣VitD2,325-(OH)D3VitD的調(diào)節(jié)高血磷+CT圍產(chǎn)期缺乏日照不足生長(zhǎng)過快攝入不足疾病影響病因發(fā)病機(jī)理小腸Ca、P吸收PTH調(diào)節(jié)遲鈍，PTH低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù)

手足搐搦（Tetany）PTH破骨細(xì)胞作用骨重吸收血鈣恢復(fù)

骨軟化成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷細(xì)胞外液(Ca、P濃度不足)骨正常礦化受阻VitD血鈣骨骺骨松質(zhì)骺板骨膜骨皮質(zhì)臨床表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早。重癥佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。佝僂病臨床表現(xiàn)與分期活動(dòng)期佝僂病

骨骼畸形特點(diǎn)肋骨串珠手鐲、腳鐲方顱雞胸赫氏溝O型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線正常下肢長(zhǎng)骨X線佝僂病下肢長(zhǎng)骨X線逐漸恢復(fù)正常恢復(fù)正常膝外翻畸形

診斷

正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”：血生化與骨骼X線檢查鑒別診斷

粘多糖?。侯^大、頭型異常、下肢畸形、脊柱畸形。與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出腦積水：前囟進(jìn)行性增大

下肢生理性彎曲：正常下肢發(fā)育過程牙萌出延遲：正常，遺傳性。前囟閉合延遲：正常，遺傳性。VitD制劑：2000-5000IU/日口服4-6周，然后改生理維持量。鈣補(bǔ)充：食物、Ca制劑。增加戶外活動(dòng)。治療：目的：控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形。預(yù)防

圍生期：孕母應(yīng)多戶外活動(dòng)，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營(yíng)養(yǎng)素的食物；妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D（800IU/d)。嬰幼兒期：日光?。☉敉饣顒?dòng)）與適量補(bǔ)充維生素D。維生素D

早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒:

生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU/d，

3個(gè)月后改預(yù)防量。足月兒:

生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU/日，至2歲；夏季可暫停服用。

鈣劑：一般可不加服。Thankyou!Protein-EnergyMalnutrition(PEM)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良定義能量和/或蛋白質(zhì)缺乏(energyandproteindeficiency)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。病因攝入不足消化吸收不良需要量增加營(yíng)養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不均衡

飲食習(xí)慣不良foodfaddism精神因素代謝異常疾病、早產(chǎn)兒病理生理改變-新陳代謝異常蛋白質(zhì)不足→負(fù)氮平衡→總蛋白↓→膠體滲透壓↓→水腫白蛋白↓酶功能↓→代謝低下Ig↓→免疫低下

病理生理改變-新陳代謝異常能量不足→→糖原消耗→→低血糖脂肪消耗→→血膽固醇↓→→肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、免疫細(xì)胞功能不良相對(duì)總水量↑→→水電解質(zhì)紊亂

→→細(xì)胞內(nèi)Na潴留

低滲性脫水、酸中毒、低鉀低鈣、低鎂血癥

營(yíng)養(yǎng)素缺乏病理生理改變-組織器官功能障礙膳食供給不足(原發(fā))疾病(繼發(fā))↓↑↓組織器官功能改變↓形態(tài)改變→體內(nèi)貯存下降→組織營(yíng)養(yǎng)不足→生化改變特異與非特異免疫；體液與細(xì)胞免疫

抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細(xì)弱臨床表現(xiàn)體重不增（能量不足）→→體重下降→→<-2SD發(fā)生偏離長(zhǎng)期、嚴(yán)重→→身長(zhǎng)不增皮下脂肪和肌肉逐漸減少和消失活動(dòng)減少、精神不佳→→智力落后→→重要臟器功能損害臨床類型消瘦型能量供應(yīng)不足為主

浮腫型蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主

消瘦-浮腫型介于兩者之間實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性

血糖↓、血膽固醇↓、血淀粉酶↓、血脂酶↓、血胰酶↓、血漿PEAAs↓、免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、

視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓、IGF1↓血總蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、電解質(zhì)紊亂尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥診斷與分度診斷主要根據(jù)年齡、喂養(yǎng)史、過去史以及體重下降、皮脂減少、器官系統(tǒng)功能紊亂等癥狀體征。<5y兒童營(yíng)養(yǎng)不良分度1.體重低下（同年齡性別）<X-2SD-3SD為中度，<X-3SD為重度2.生長(zhǎng)遲緩（同年齡性別）<X-2SD-3SD為中度，<X-3SD為重度3.消瘦（同性別身高）<X-2SD-3SD為中度，<X-3SD為重度治療原則（個(gè)體）

中度營(yíng)養(yǎng)不良去病因補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、能量和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)素；重度營(yíng)養(yǎng)不良控制感染與其他合并癥糾正水電解質(zhì)紊亂高蛋白、高能量營(yíng)養(yǎng)素/能量的密度比為治療的指導(dǎo)原則4～6月逐漸恢復(fù)體重身長(zhǎng)追上需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)指征營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充

調(diào)整飲食

能量：中、重度40～55kcal/（kg·d）（按實(shí)際體重、實(shí)際身高的平均體重、年齡的平均體重計(jì)算，逐步少量增加）

蛋白質(zhì)：1.5～2.0g/(kg·d)充足的微量營(yíng)養(yǎng)素重度營(yíng)養(yǎng)不良治療時(shí)間表浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科陳理華162新生兒總論

新生兒學(xué)

(neonatology)

研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科。新生兒

(neonate，newborn)

從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。圍生期（perinatalperiod）

指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的一個(gè)特定時(shí)期。目前我國常用的定義是：妊娠28周至生后7天。164一、新生兒分類

1.根據(jù)胎齡(gestationalage)分類（胎齡計(jì)算從母親末次月經(jīng)第1天起至分娩止）足月兒

(terminfant)

胎齡在37周至<42周(260～293天)的新生兒早產(chǎn)兒(preterminfant)胎齡不足37周(<259天)的新生兒過期產(chǎn)兒

(post-terminfant)

胎齡滿42周或以上(≥294天）的新生兒一、新生兒分類（續(xù)）1652.根據(jù)出生體重分類出生體重（birthweight)指出生后1小時(shí)內(nèi)的體重。正常出生體重(Normalbirthweight)兒出生體重在2500g-4000g低出生體重(Lowbirthweight)兒出生體重<2500g其中出生體重<1500g者稱極低出生體重(verylowbirthweight,VLBW)兒出生體重<1000g者又稱超低出生體重(extremelylowbirthweight,ELBW)兒或微小兒巨大兒(Macrosomia）出生體重>4000g一、新生兒分類（續(xù)）1673.根據(jù)出生體重與胎齡的關(guān)系適于胎齡兒(appropriateforgestationalage,AGA)

出生體重在同胎齡兒體重第10-90百分位小于胎齡兒(smallforgestationalage,SGA)

出生體重在同胎齡兒體重第10百分位以下大于胎齡兒(largeforgestationalage,LGA)

出生體重在同胎齡兒體重第90百分位以上

500

750

1000

1250

15001750

2000

22502500

2750

30003250

3500

3750

40004250

4500

470050002426283032343638404244早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)胎齡（周）出生體重（克）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎齡適于胎齡小于胎齡新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線168一、新生兒分類（續(xù)）1694.根據(jù)出生后周齡分類早期新生兒(earlynewborn)

生后1周以內(nèi)的新生兒晚期新生兒(latenewborn)

生后第2周至4周末的新生兒5.高危新生兒（highriskinfant)

指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。原因涉及母親健康因素、產(chǎn)科因素及新生兒自身因素三方面。170I級(jí)新生兒病房即普通嬰兒室，適于健康新生兒，主要任務(wù)是指導(dǎo)父母護(hù)理技能和方法，以及對(duì)常見遺傳代謝疾病進(jìn)行篩查。二、新生兒病房分級(jí)

Ⅱ級(jí)新生兒病房：即普通新生兒病房，適于胎齡＞32周、出生體重≥1500g的小早產(chǎn)兒及有各種疾病而又無需循環(huán)或呼吸支持、監(jiān)護(hù)的嬰兒。Ⅲ級(jí)新生兒病房：即新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)，是集中治療危重新生兒的病室，應(yīng)有較高水平的醫(yī)護(hù)技術(shù)力量，眾多的護(hù)理人員及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，并配有新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)173出生體重<1500g或孕周<32周嚴(yán)重窒息，復(fù)蘇后仍處于危重狀況嚴(yán)重呼吸窘迫、頻發(fā)呼吸暫停需要輔助通氣出生后發(fā)紺且氧療不改善、休克或先天性心臟病先天畸形需要立即外科治療嚴(yán)重感染、神經(jīng)行為異常、頻繁驚厥、嚴(yán)重黃疸需要換血、急性貧血、頻繁嘔吐、腹瀉脫水175三、正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)和護(hù)理正常足月兒是指胎齡≥37周并<42周，出生體重≥2500g并≤4000g，無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒又稱為未成熟兒。引起早產(chǎn)的因素很多。（一）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)（二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)（一）正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)

足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)

足月兒

早產(chǎn)兒皮膚 紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿和毳毛少絳紅、水腫和毳毛多 頭部 頭大（占全身比例1/4)頭更大（占全身比例1/3）頭發(fā)

分條清楚 細(xì)而亂耳殼 軟骨發(fā)育良好，耳舟成形、直軟、缺乏軟骨、耳舟不清楚乳腺 結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm無結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)＜4mm外生殖器男嬰：睪丸已降至陰囊睪丸未降或未全降女嬰：大陰唇遮蓋小陰唇大陰唇不能遮蓋小陰唇指（趾）甲達(dá)到或超過指（趾）端未達(dá)指（趾）端跖紋 紋理遍及整個(gè)足底足底紋理少178足月兒早產(chǎn)兒外觀179皮膚足月兒早產(chǎn)兒180耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼乳腺181早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm182早產(chǎn)兒足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖紋183足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒外生殖器（男）184早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）185(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)

肺內(nèi)液體清除，吸收延遲則出現(xiàn)濕肺癥狀。呼吸頻率40次/min，腹式呼吸。呼吸道管腔狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛活動(dòng)差，易致氣道狹窄、感染、呼吸困難及拒乳186呼吸系統(tǒng)

早產(chǎn)兒呼吸淺快不規(guī)則，易出現(xiàn)周期性呼吸和呼吸暫停（時(shí)間>20sec,心率<100次/分,伴發(fā)紺）肺表面活性物質(zhì)缺乏支氣管肺發(fā)育不良，又稱慢性肺疾病(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)187(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)2.循環(huán)系統(tǒng)胎兒循環(huán)----過渡循環(huán)-----“成人”循環(huán)

胎盤循環(huán)的終止肺循環(huán)阻力的下降，肺血流增加左心房血量增加，體循環(huán)壓力上升卵園孔的關(guān)閉、動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉異常情況下－持續(xù)胎兒循環(huán)（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓）RVLVRALAAOPAFetalvs“adult“circulation189

BeforeBirthAfterBirth191(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)2.循環(huán)系統(tǒng)新生兒心率波動(dòng)范圍較大，通常為90～160次/分；足月兒平均血壓為70/50mmHg早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，可伴動(dòng)脈導(dǎo)管開放192(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)3.消化系統(tǒng)足月兒出生時(shí)吞咽功能已經(jīng)完善，存在溢乳、嘔吐。消化道面積較大，腸壁通透性高消化酶分泌充足（除淀粉酶）胎便24小時(shí)內(nèi)排出生理性黃疸-鳥苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶193(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)3.消化系統(tǒng)早產(chǎn)兒的特殊問題：喂養(yǎng)困難黃疸程度重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)壞死性小腸結(jié)腸炎易發(fā)生低蛋白血癥、低血糖194(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)4.泌尿系統(tǒng)

腎結(jié)構(gòu)發(fā)育已完成，功能不成熟腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能差—水腫或脫水排尿時(shí)間－24小時(shí)內(nèi)早產(chǎn)兒對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，腎糖閾較低晚發(fā)性代謝性酸中毒195(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)5.血液系統(tǒng)

血容量85-100ml/kg血紅蛋白含量較高170g/L，<140g/L為貧血。HbF為主，占70％以上，氧離曲線左移出生時(shí)白細(xì)胞數(shù)量較多，4-6天內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主血小板數(shù)量維生素K依賴因子II、VII、IX、X活性低早產(chǎn)兒晚期貧血196(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)6.神經(jīng)系統(tǒng)腦相對(duì)大，脊髓相對(duì)長(zhǎng)大腦皮層興奮性低，對(duì)下級(jí)中樞抑制較弱原始反射覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射出現(xiàn)病理反射早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟度與胎齡有關(guān)；易發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化198(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)7.免疫系統(tǒng)非特異免疫皮膚粘膜屏障開放的臍部呼吸道、消化道血補(bǔ)體水平等低下特異性免疫

IgG

IgM

sIgA199(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)8.體溫調(diào)節(jié)新生兒體溫較難維持穩(wěn)定，易發(fā)生低體溫或發(fā)熱中性溫度(Neutraltemperature)是指機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的環(huán)境溫度新生兒正常體表溫度為36～36.5℃，正常核心（直腸）溫度為36.5～37.5℃適宜的環(huán)境濕度為50%～60%中性溫度（Neutraltemperature）201(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)9.能量及體液代謝基礎(chǔ)代謝50kcal/kg熱量需求100-120kcal/kg液體需求逐日增加電解質(zhì)的需要生理性體重下降202(二）正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)10.新生兒期常見的幾種特殊生理狀態(tài)：生理性黃疸“馬牙”和“螳螂嘴”乳腺腫大和假月經(jīng)新生兒紅斑及粟粒疹四、足月兒及早產(chǎn)兒的護(hù)理203保暖喂養(yǎng)呼吸管理預(yù)防感染維生素和微量元素補(bǔ)充皮膚黏膜護(hù)理預(yù)防接種新生兒篩查保溫擦干，處于中性環(huán)境溫度。早產(chǎn)兒溫箱保溫。喂養(yǎng)足月新生兒生后半小時(shí)即可哺乳。無母乳者給配方奶。奶量根據(jù)所需的熱量及耐受情況確定。早產(chǎn)兒盡早母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶。對(duì)吸吮能力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，可經(jīng)管飼喂養(yǎng)。極低出生體重兒或及早早產(chǎn)兒可施行微量腸道喂養(yǎng)，哺乳量不能滿足所需熱量者應(yīng)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)喂養(yǎng)后有無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留及體重增長(zhǎng)情況進(jìn)行調(diào)整。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入低于期望值將導(dǎo)致宮外生長(zhǎng)遲緩。營(yíng)養(yǎng)攝入過量會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期潛在的不利影響。呼吸管理保持呼吸道通暢低氧時(shí)予吸氧，維持氧分壓50-80mmHg(早產(chǎn)兒50-70），防止ROP或BPD。呼吸暫停刺激或用藥預(yù)防感染嚴(yán)格遵守消毒隔離制度（手衛(wèi)生）感染性疾病隔離，防止交叉感染避免過分擁擠維生素和微量元素補(bǔ)充VitK1，C，A，D，E，葉酸鐵劑，鋅VLBWI--EPO皮膚黏膜護(hù)理洗澡臍帶處理口腔護(hù)理衣服預(yù)防接種卡介苗皮上劃痕和皮內(nèi)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白新生兒篩查TSH、PKU其它208謝謝！新生兒呼吸窘迫新生兒呼吸窘迫209210呼吸窘迫的表現(xiàn)氣促吸氣性凹陷發(fā)紺呻吟鼻扇211呼吸急促

正常新生兒呼吸頻率40－60次/分。呼吸頻率>60次/分，說明存在呼吸困難或呼吸窘迫。212呼吸費(fèi)力鼻翼煽動(dòng)：吸氣性煽動(dòng)，目的是吸進(jìn)更多空氣到肺內(nèi)。呻吟：當(dāng)新生兒呼氣時(shí)，為了保持呼氣末正壓，會(huì)厭部分關(guān)閉，氣體通過時(shí)產(chǎn)生聲音。肋間隙凹陷：由于胸腔內(nèi)的負(fù)壓增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔內(nèi)的負(fù)壓增加，胸骨在吸氣時(shí)相對(duì)矛盾性凹陷所致。喘息：中樞缺氧的預(yù)兆，表現(xiàn)為深的、單次或一連串慢的、不規(guī)則的終末期呼吸。即時(shí)處置213

對(duì)存在呼吸窘迫的所有新生兒提供干預(yù)和監(jiān)護(hù)，包括：檢查病人的氣道/呼吸供氧，維持氧飽和度在88%－95%建立持續(xù)的監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度心肺功能血壓氧濃度監(jiān)測(cè)對(duì)自主呼吸的病人計(jì)算呼吸評(píng)分分?jǐn)?shù)012呼吸頻率40~60次/分60~80次/分>80次/分需氧*不吸氧≤50%>50%吸氣性凹陷無輕到中度重度呻吟無刺激后存在安靜時(shí)持續(xù)存在呼吸音呼吸音很容易聽到呼吸音下降幾乎聽不到早產(chǎn)>34周30~34周<30周*檢測(cè)吸入氧濃度前就開始吸氧的定為“1”分呼吸評(píng)分215呼吸評(píng)分輕度呼吸窘迫：

評(píng)分<5分，且持續(xù)時(shí)間<4小時(shí)中度呼吸窘迫：

呼吸評(píng)分5~8分輕度呼吸窘迫，但持續(xù)4小時(shí)以上新出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀重度呼吸窘迫：呼吸評(píng)分>8分嚴(yán)重呼吸暫停或喘息樣呼吸已經(jīng)機(jī)械通氣216血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血）pH:7.35-7.45PaO2:30min:55-60mmHg4hr:75mmHg24hr:90mmHg早產(chǎn)兒:水平略低(50-70mmHg)PaCO2:35-40mmHg217其他實(shí)驗(yàn)室檢查胸片血常規(guī)、血培養(yǎng)心超218新生兒肺部疾病肺實(shí)質(zhì)病變胸腔占位性病變氣道病變肺部循環(huán)病變219胎糞吸入綜合征（MAS)呼吸窘迫綜合征（RDS)濕肺（TTN)感染性肺炎新生兒期常見的呼吸系統(tǒng)疾病220胎糞吸入綜合征

（MeconiumAspirationSyndrome,MAS）221概述MAS是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致，以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。分娩時(shí)羊水混有胎糞的發(fā)生率為8%-25%，其中約5%發(fā)生MAS。MAS多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。222（一）胎糞吸入胎兒在宮內(nèi)或分娩過程缺氧消化道血流量減少迷走神經(jīng)興奮腸壁缺血痙攣腸蠕動(dòng)增加括約肌松弛排出胎糞胎兒產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)（喘息）將胎糞吸入氣管內(nèi)或肺內(nèi)胎兒娩出建立有效呼吸后胎糞吸入病因與病理生理223（二）不均勻氣道阻塞和化學(xué)性炎癥

較大胎糞顆粒完全阻塞氣道正常肺泡不均勻氣道阻塞和化學(xué)性炎癥肺內(nèi)分流增加肺不張粘稠胎糞顆粒不完全阻塞肺泡通換氣功能代償性增強(qiáng)低氧血癥肺氣腫肺泡通氣量下降，引起CO2儲(chǔ)留吸氣時(shí)小氣道擴(kuò)張，氣體進(jìn)入肺泡；呼氣時(shí)小氣道阻塞，氣體不能完全呼出肺泡破裂致肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或氣胸胎糞（主要是其中的膽鹽）刺激局部引起化學(xué)性炎癥加重通換氣功能障礙病因與病理生理224（三）肺動(dòng)脈高壓

嚴(yán)重缺氧和混合性酸中毒肺動(dòng)脈痙攣或其肌層增生肺動(dòng)脈阻力增高右心壓力增加卵圓孔水平的右向左分流功能性關(guān)閉或未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管重新或保持開放，導(dǎo)管水平的右向左分流肺動(dòng)脈高壓新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓病因與病理生理胎兒宮內(nèi)窘迫/胎糞排出胎兒喘息呼吸/生后呼吸胎糞吸入氣道機(jī)械性阻塞化學(xué)性炎癥繼發(fā)性PS失活氣體潴留肺泡萎陷肺通氣不均勻肺內(nèi)分流氣漏低氧血癥、酸中毒PPHN226

BeforeBirth227羊水混有胎糞

羊水混有胎糞分娩時(shí)可見羊水混胎糞患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞痕跡口、鼻腔吸引物中含有胎糞氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞確診臨床表現(xiàn)

228呼吸系統(tǒng)癥狀

呼吸系統(tǒng)常于生后開始出現(xiàn)呼吸急促（＞60次/分）、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)部分患兒可出現(xiàn)呼氣性呻吟胸廓前后徑增加氣胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明顯減弱早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音。癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（混懸液或塊狀胎糞等）和量的多少有關(guān)臨床表現(xiàn)

229PPHN

PPHN主要表現(xiàn)：持續(xù)嚴(yán)重發(fā)紺部分胸骨左緣第二肋間可聞及收縮期雜音吸入高于60%的氧，發(fā)紺不能緩解哭鬧、哺乳或躁動(dòng)時(shí)發(fā)紺加重發(fā)紺程度與肺部體征不平行（發(fā)紺重，體征輕）嚴(yán)重者可伴發(fā)休克、心力衰竭多發(fā)生于足月兒，約75%PPHN患兒其原發(fā)病為MAS,重癥MAS患兒多伴有PPHN臨床表現(xiàn)

230輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜aO2,PaCO2,pH

動(dòng)脈導(dǎo)管水平右向左分流的診斷X線胸片的表現(xiàn)

肺透亮度增加，肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫、彌漫浸潤(rùn)等超聲檢查彩色Doppler231X線及肺CT檢查232診斷1．

羊水污染證據(jù)氣管內(nèi)吸出胎糞2．

呼吸困難3．

X線胸片的表現(xiàn)233中心性發(fā)紺的鑒別診斷高氧試驗(yàn)動(dòng)脈導(dǎo)管前后血氧差異試驗(yàn)吸入純氧15分鐘比較動(dòng)脈導(dǎo)管前（右橈或顳動(dòng)脈）和動(dòng)脈導(dǎo)管后(左橈、臍或下肢動(dòng)脈)的PaO2

或TcSO2PaO2差值＞2kPa(15mmH)或TcSO2差值＞4%動(dòng)脈導(dǎo)管水平有右至左分流肺實(shí)質(zhì)病變高氧-高通氣試驗(yàn)氣管插管純氧抱球通氣頻率60~80次/分通氣10~15分鐘PaO2較通氣前＞4kPa(30mmHg)或TcSO2＞8%提示PPHN存在PaO2或TcSO2較前明顯增加無明顯增加PPHN和青紫型先天性心臟病無差值亦不能除外PPHN234治療產(chǎn)房?jī)?nèi)急救在第一次呼吸前清理呼吸道對(duì)癥治療

氧療鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩、機(jī)械通氣糾正酸中毒呼吸性和/或代謝性酸中毒維持正常體循環(huán)補(bǔ)充容量、正性肌力藥物其它限制液體表面活性物質(zhì)替代氣漏的治療抗生素235治療PPHN的治療糾正酸中毒（堿化血液？）高通氣、藥物（血管擴(kuò)張劑）NO吸入其它高頻振蕩，ECMO，液體通氣預(yù)防防治胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時(shí)窒息；盡量避免過期產(chǎn)；出生時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，氣管插管吸引。236237新生兒呼吸窘迫綜合征

（肺透明膜病）

RespiratoryDistressSyndrome,RDS

(HyalineMembraneDisease,HMD)238概述

RDS主要見于早產(chǎn)兒發(fā)病原因是肺缺乏表面活性物質(zhì)(PulmonarySurfactant,PS)表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重病理上有肺透明膜的形成，又稱為肺透明膜病239LaPlace’s定律rST*P2=240表面張力與RDS的發(fā)病吸氣呼氣241PS的成分與產(chǎn)生覆蓋肺泡表面PS磷脂酰膽堿磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕18~20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平。26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時(shí)約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少

病因和發(fā)病機(jī)制

242病因和發(fā)病機(jī)制PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)243病理肺不張肺水腫肺淤血和出血肺泡上皮壞死透明膜形成244臨床表現(xiàn)RDS患兒常在生后不久(2-6小時(shí))出現(xiàn)癥狀及體征，并進(jìn)行性加重表現(xiàn)為氣急(tachypanea)發(fā)紺(Cyanosis)呻吟(Grunting)三凹征(Retraction)胸廓扁平；呼吸音減低，濕羅音動(dòng)脈導(dǎo)管開放如能存活3日以上，可逐漸好轉(zhuǎn)245實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜aCO2,PaO2,pHL/S比值：2:1肺成熟1.5-2可疑<1.5肺未成熟胃液泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)：胃液加酒精振蕩246胸部Ｘ表現(xiàn)

胸部Ｘ表現(xiàn)特點(diǎn)為低肺容量（小肺）可有：呈毛玻璃樣改變(groundglass)，顆粒狀影(reticulogranularpattern)，肺透亮度降低支氣管充氣征(airbronchogram)白肺、心緣不清(whitelung)肺容量減少NormalChestRDSWhitelungwithairbronchogramisvisiblebilaterally

白肺251診斷與鑒別診斷典型的臨床表現(xiàn)及X線胸片檢查鑒別診斷：1.濕肺(TransientTachypneaoftheNewborn)2.B組鏈球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia)3.膈疝(congenitaldiaphragmatichernia)濕肺B組鏈球菌肺炎先天性膈疝治療目的是保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和應(yīng)用PS是治療的重要手段。治療一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管256一般治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、血?dú)獗ＷC液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。限制液體量口服布洛芬靜脈注射消炎痛考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉257氧療(oxygentherapy)

目的是使PaO2維持在50-80mmHg和TcSO2在90%-95%吸氧：鼻導(dǎo)管，頭罩，面罩CPAP機(jī)械通氣258

持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

是使有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中都接受高于大氣壓的氣體，以增加FRC適應(yīng)證輕度RDS，需0.3<FiO2,PaO2

<50mmHg；方法：鼻塞、面罩或氣管插管參數(shù)：壓力4-6cmH2O早期CPAP應(yīng)用能減少機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)，CPAP能減少肺萎縮、水腫及保護(hù)表面活性物質(zhì)的功能。259機(jī)械通氣(MechanicalVentilation)指證：

FiO2=0.6,PaO2<50mmHgPaCO2>60-70mmHg伴pH<7.25CPAP無效嚴(yán)重呼吸暫停，藥物治療無效機(jī)械通氣(MechanicalVentilation)機(jī)械通氣的并發(fā)癥261肺氣漏(airleak)慢性肺部疾病(chroniclungdisease)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathyofprematurity)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilationassociatedpneumonia)其他262氣胸263PS替代療法PS替代療法適應(yīng)癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預(yù)防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房?jī)?nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進(jìn)的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，療效較好，如Surfaxin胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)報(bào)道首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進(jìn)展患兒（如持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣），需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)2641.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑2.消炎痛首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥，用藥后12、24小時(shí)可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg3.布洛芬

首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時(shí)、48小時(shí)后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。對(duì)胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重

4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，行手術(shù)結(jié)扎關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管265RDS的預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，窒息、糖尿病母親產(chǎn)前(48h前)皮質(zhì)激素應(yīng)用：<34周24h后起效顯著地塞米松表面活性物質(zhì)的預(yù)防性應(yīng)用266病例1胎齡30周，體重1500gApgar評(píng)分61,85生后30分鐘出現(xiàn)呼吸窘迫RR88/min,HR140bpm呼吸費(fèi)力，呻吟，吸凹灌注好,BP47/25（33）

肌張力正常267病例1268病例1表面活性物質(zhì)治療后269病例2孕期正常，G2P1胎齡38周擇期剖宮產(chǎn)生后出現(xiàn)氣促、輕度吸凹需要吸氧270病例2271新生兒暫時(shí)性呼吸增快（濕肺）1day1hour272病例3胎齡42周宮內(nèi)窘迫病史羊水見稠厚的胎糞出生時(shí)全身青紫，沒有自主呼吸需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行復(fù)蘇273病例3274病例4胎齡40周，胎膜早破36小時(shí)。羊水少，混濁出生時(shí)青紫，Apgar評(píng)分4分生后發(fā)熱，體溫38.5℃，氣促、呻吟、吸氣性凹陷，面罩吸氧病例4275276病例5胎齡40周出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘5分，舟狀腹皮囊加壓復(fù)蘇，5分鐘評(píng)分3分，青紫，自主呼吸微弱277病例5278謝謝！新生兒窒息浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科陳理華定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防280281

嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。

是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防282283本質(zhì)是缺氧

凡是影響胎兒或新生兒氣體交換的因素均可引起窒息可出現(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)程開始后新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)

病因病因1.孕母因素2.胎盤因素3.臍帶因素4.胎兒因素5.分娩因素定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防285286病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變287正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除↓表面活性物質(zhì)分泌↓肺泡功能殘氣量建立↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑↓動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉288胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓、活性↓肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官損傷肺血管阻力↑窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變“潛水”反射-體內(nèi)血液重新分布血漿中激素分泌增加，心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、心排血量增加，外周血壓上升------保證腦、心、腎上腺等生命器官的血流量低氧血癥持續(xù)存在--腦損傷289290290

（1）原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧繼續(xù)↓呼吸停止、心率減慢呼吸改變肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸291

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)↓幾次喘息樣呼吸↓呼吸停止肌張力消失、對(duì)刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡292呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化293PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正?；颉^之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流血液生化和代謝改變294定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防295臨床表現(xiàn)

胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多器官功能不全證據(jù)296

早期胎動(dòng)↑胎心率＞160次/分晚期胎動(dòng)↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染宮內(nèi)窒息297Apgar評(píng)分系統(tǒng)

新生兒窒息皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對(duì)刺激反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸

（Respiration）體征評(píng)分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢、不規(guī)則正?？蘼曧?98

Apgar評(píng)分法299重度0～3分輕度4～7分正常8～10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評(píng)分1分鐘評(píng)分反映窒息嚴(yán)重程度，5分鐘評(píng)分反映復(fù)蘇效果及有助于判斷預(yù)后

傳統(tǒng)窒息診斷美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）1996年

窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)300臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7

Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下早期多器官功能不全強(qiáng)調(diào)

Apgar評(píng)分不應(yīng)作為評(píng)估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)。CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142301中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征多臟器受損癥狀302泌尿系統(tǒng)→腎功能不全,衰竭腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病303血液系統(tǒng)→DIC

血小板減少消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)304定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防305出生前監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)

羊膜鏡—

羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—

血?dú)夥治?/p>

出生后

動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐

輔助檢查306定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防307

復(fù)蘇方案

復(fù)蘇步驟和程序

復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

治療308復(fù)蘇方案—

“

ABCDE

”

方案

A

(airway)

清理呼吸道

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評(píng)價(jià)

A

是根本，B

是關(guān)鍵，E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→309注意事項(xiàng)分秒必爭(zhēng)，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度-窒息復(fù)蘇評(píng)估的三大指標(biāo)遵循→

310復(fù)蘇步驟和程序

快速評(píng)估初步復(fù)蘇正壓通氣胸外心臟按壓藥物治療2011年中國指南312

出生后立即用數(shù)秒鐘快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項(xiàng)為“否”初步復(fù)蘇!313初步復(fù)蘇步驟

要求在生后30秒內(nèi)完成保暖擺好體位

清理呼吸道擦干刺激初步復(fù)蘇1．保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒特