何顏霞兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)課件

兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)診治進(jìn)展SZChildren'sHospitalHeYanxia主要內(nèi)容現(xiàn)狀和流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia定義歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)及臨床免疫學(xué)會(huì)指南（2007）：嚴(yán)重、危及生命的全身超敏反應(yīng)WAO指南（2011）：嚴(yán)重、危及生命的全身超敏反應(yīng)，或迅速發(fā)生的可能導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

SZChildren'sHospitalHeYanxia診治現(xiàn)狀對(duì)過敏性休克認(rèn)識(shí)的局限性和治療的滯后性：導(dǎo)致部分患者死亡最近十年其發(fā)病增加已超過任何一種過敏性疾病90%因過敏性休克死亡的患者未使用腎上腺素北美21個(gè)急診室治療食物過敏性休克的調(diào)查：72%首選抗組織胺藥物，48%首選靜脈輸入皮質(zhì)激素類藥物，僅有16%首選腎上腺素我國各地已發(fā)生的部分突發(fā)藥物不良反應(yīng)致死事件，多數(shù)與未能及時(shí)正確使用腎上腺素有關(guān)無高質(zhì)量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)SZChildren'sHospitalHeYanxia流行病學(xué)北美、歐洲和澳大利亞：過敏性休克生存期發(fā)病率約為0.05-2%美國（2002-2003）普通人群流調(diào)資料過敏性休克影響1.21%美國人的生活，有1100萬人曾經(jīng)經(jīng)歷過危及生命的過敏性休克反應(yīng)成人過敏性休克的發(fā)生率為每年3-360次事件/10萬人危及生命的過敏性休克發(fā)生率為每年5-15次/10萬人英國對(duì)比1990年和2004年的住院病人，過敏性休克的發(fā)生率增加了7倍，其中因食物過敏誘發(fā)者增加了5倍SZChildren'sHospitalHeYanxia藥物過敏性休克英國：死于過敏性休克者50%藥物誘發(fā)，平均死亡時(shí)間為用藥后5分鐘美國醫(yī)院每年有55萬例嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)，每年600人死于抗生素過敏性休克，500人死于放射造影劑過敏性休克中國1988-2003報(bào)告272例魚腥草注射液不良反應(yīng)，其中52例為嚴(yán)重病例，06年報(bào)告44人因魚腥草注射液過敏性休克死亡SZChildren'sHospitalHeYanxia食物過敏性休克食物過敏在西方國家兒童中的發(fā)病率2-8%，成人1-2%美國：每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人，90%由花生或堅(jiān)果誘發(fā)因食物導(dǎo)致過敏性休克死亡者50%死于窒息，大多數(shù)在進(jìn)食30分鐘之內(nèi)發(fā)作SZChildren'sHospitalHeYanxia過敏性休克的病理生理主要機(jī)制：過敏原觸發(fā)肥大細(xì)胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)（IgE介導(dǎo)），使血管通透性↑，支氣管痙攣血管中35%的液體迅速滲到組織（10min內(nèi)）—皮膚、喉頭、肺水腫大量液體外滲使全身血容量驟降，血壓↓過敏性休克致死的原因：支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸道阻塞（59％），循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）SZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxiaSZChildren'sHospitalHeYanxia

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（歐洲指南）90%患者癥狀出現(xiàn)在過敏原暴露數(shù)分鐘或30min之內(nèi)，10-20%在7-8小時(shí)甚至24hr早期征兆：手心、足心、頭皮瘙癢，全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹及口舌麻木感兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)最令人擔(dān)憂的是支氣管痙攣兒童早期很少出現(xiàn)低血壓和休克突發(fā)腹絞痛伴嘔吐/腹瀉提示可能發(fā)生嚴(yán)重過敏復(fù)發(fā)性或雙相型過敏性休克：多數(shù)在首次發(fā)作之后的4-12發(fā)生缺乏皮膚改變不代表不會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重過敏反應(yīng)Allergy2007；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2.暴露于可疑變應(yīng)原后迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)以下2個(gè)或更多表現(xiàn)皮膚粘膜受累（如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹）呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮吼、低氧血癥）心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）持續(xù)胃腸道癥狀（如腹部絞痛、嘔吐）Allergy2007；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)3.暴露于已知變應(yīng)原數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)低血壓兒童低血壓定義：

1月-1歲：收縮壓<70mmHg1歲-10歲：收縮壓<70mmHg+年齡×211歲-17歲：收縮壓<90mmHgAllergy2007；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxiaWAOJ,2011;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia治療（歐洲指南）首選肌肉注射腎上腺素（A）早期使用可改善預(yù)后（C）液體、吸氧、呼吸支持、吸入2－激動(dòng)劑（嚴(yán)重氣道痙攣無法吸入時(shí)腎上腺素仍是首選）、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素均為輔助治療（D）Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia急診處理終止可能的過敏原迅速評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)（A）心肺驟停按標(biāo)準(zhǔn)搶救程序處理沒有達(dá)到臨床穩(wěn)定前需反復(fù)使用腎上腺素有呼吸道癥狀或體征至少監(jiān)控6-8h（C）出院前教患兒家長如何使用腎上腺素筆及避免接觸過敏原（C）告知遲發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)SZChildren'sHospitalHeYanxia腎上腺素應(yīng)用方法適應(yīng)癥：①有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀②多次以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴(yán)重過敏者接觸同一過敏原并出現(xiàn)腹痛時(shí)③有哮喘史者接觸過敏原出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘時(shí)劑量：IM：0.01mg/kg,單次最大劑量：成人

0.5mg，兒童0.3mg

需要時(shí)5～15min重復(fù)，IV:0.1ug/kg.min首選股外側(cè)肌IM（B），IM無效者靜脈給藥腎上腺素的作用消失后癥狀可能重現(xiàn)(IM后血清腎上腺素水平維持約1h)，所有患者應(yīng)至少嚴(yán)密觀察4～6hAllergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia液體支持起始量：20ml/kg，10-20min輸入，前5~10min成人5~10ml/kg,兒童10ml/kg>40ml/kg，仍低血壓多巴胺或腎上腺素最好有創(chuàng)血壓監(jiān)測注意監(jiān)測液體超負(fù)荷可能需要通氣支持（B）Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia吸入β2受體激動(dòng)劑輔助治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起的支氣管痙攣支氣管痙攣時(shí)藥物很難抵達(dá)氣道全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療首選Allergy2007；62（8）857–871WAOJ,2011;4:13-37SZChildren'sHospitalHeYanxia預(yù)防（歐洲指南）開展社區(qū)教育對(duì)有可能發(fā)生過敏性休克的危險(xiǎn)人群配備隨身攜帶的腎上腺素筆Allergy2007；62（8）857–871SZChildren'sHospitalHeYanxia腎上腺素筆有可能發(fā)生過敏性休克的危險(xiǎn)人群配備隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置，教育患者在發(fā)生意外時(shí)用其自救已成為目前歐洲多數(shù)國家在第一時(shí)間搶救過敏性休克的主要方式。對(duì)加拿大Manitoba地區(qū)115萬人群5年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，0.95%人群接受了腎上腺素筆的發(fā)放，對(duì)致死性過敏性休克的發(fā)生起到了重要保護(hù)作用SZChildren'sHospitalHeYanxiaThemanagementofanaphylaxisinchildhood:positionpaperoftheEuropeanacade