eas骨質(zhì)疏松課件

強直性脊柱炎

與骨質(zhì)疏松風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。骨免疫學(xué)（Osteoimmunology）：2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學(xué)”的概念，免疫和炎癥是骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展的重要方面風(fēng)濕病與骨質(zhì)疏松聯(lián)系越來越緊密風(fēng)濕骨質(zhì)疏松學(xué)組的成立

是河南成長的標(biāo)志命名的糾結(jié)：糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨松組，免疫骨松組，風(fēng)濕骨病組，***學(xué)會風(fēng)濕學(xué)組？人員組織的糾結(jié)：不只是一種榮譽

而是一種擔(dān)當(dāng)和責(zé)任內(nèi)容強直性脊柱炎概述骨質(zhì)疏松是強直性脊柱炎最常見的合并癥必須重視骨質(zhì)量的評價和骨質(zhì)疏松的防治強直性脊柱炎（AS)脊柱關(guān)節(jié)炎的原型最常見的炎性關(guān)節(jié)炎有效治療手段較少強直性脊柱炎的時代已經(jīng)到來脊柱關(guān)節(jié)炎

(EULAR2005,SpA)強直性脊柱炎是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎（JSpA）分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）常見癥狀腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛邊沿和中間的骨化，可有間隙炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1966年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條可能AS：3級以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn)ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲基因背景HLA-B27HLA-DR4自身抗體(-)(+)病理附著點炎滑膜炎關(guān)節(jié)炎垂直型水平型關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎，下行性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率90%治療反應(yīng)NSAIDs、SAIDs與DMARDs的反應(yīng)不同強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別AS骨折的發(fā)生率AS發(fā)生骨松的概況橈骨和脛骨定量CTAS骨折的特點骨小梁、骨松質(zhì)骨量減少比皮質(zhì)明顯中軸骨密度減少更突出雙凹性骨折、骨贅更明顯附件骨密度正常椎體前沿的骨贅有骨折保護作用全身鈣量減少而骨密度假性增加，骨贅形成前骨密度有減少趨勢AS的骨折類型椎體骨折的判斷AS發(fā)生的骨折危險因素AS病人骨代謝指標(biāo)的變化藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素改善病情藥生物制劑AS骨結(jié)構(gòu)變化不只是發(fā)生在骨邊沿骨量的丟失急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點其他治療方法阿米替林，沙利度胺，新的藥物放射治療白細胞清除術(shù)干細胞移植外科治療

脊柱矯正手術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換(THR)椎體變形和骨折對骨松的忽視釀成惡果Rheumatology2008;47:355–361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335AnnRheumDis2009;68:1086–10933e才是真的循證醫(yī)學(xué)

(Evidence,Expertise,Exchange)

證據(jù)evidence

沒有骨松的證據(jù)，首先由專家發(fā)現(xiàn)問題才會有循證的結(jié)論專家經(jīng)驗expertise

事實必須認(rèn)清，問題才會慢慢解決，只有專家面前，證據(jù)才是證據(jù)，不能做歪嘴的和尚交流exchange

包括專家交流和病人的交流

高素質(zhì)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人的參與求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果醫(yī)學(xué)的目的是

給每一個病人目前最好最適合的治療用藥的決策是基于患者的利益,需要誠心誠意地(conscientiously)、明確地(explicitly)和明哲地(judiciously)運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。骨質(zhì)量的評價是AS治療的重要方面風(fēng)濕病是最強調(diào)整體治療觀念的臨床專業(yè)跳出具體器官和系統(tǒng)疾病的思維習(xí)慣活動性評價疾病嚴(yán)重程度的評價既往治療效果及副作用的評價合并疾病及并發(fā)疾病的評價剔除暴發(fā)戶思維當(dāng)歐美國家高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生在下降的時候，中國在突飛猛進別人已經(jīng)享用的，正是我們追求的，別人恥于的，正是我們體驗的，別人已經(jīng)紳士了，部分中國人還在流氓化每一個中國人都覺得不做流氓就吃虧了，因為當(dāng)歐美國家享受和諧的時候，中國正在被和諧中國夢，我們在路上心不近佛者不可為醫(yī)技不如仙者不可為醫(yī)做好人看好病炎癥和疾病活動的控制有助于改善骨代謝，防治骨質(zhì)疏松去除原因，控制疾病器官休養(yǎng)和功能支持抗炎治療改善骨代謝和骨松要不要補鈣骨量和骨礦含量的減少是強直性脊柱炎的重要特點大部分病人存在鈣缺乏骨贅是異常骨形成的結(jié)果。和補鈣并不矛盾不敢補鈣:害怕骨贅，結(jié)石，血管病變維生素D的意義維生素D3維生素D2法能羅蓋全維生素D的意義雙磷酸鹽的應(yīng)用唑來膦酸鹽，利塞膦酸鹽，阿侖膦酸鹽，伊班膦酸鹽Rheumatology2003;42:1018–1020奈立膦酸鈉雙磷酸鹽的應(yīng)用哪種雙膦酸鹽？胃腸道安全性

合并用藥，活動能力非典型骨折風(fēng)險骨壞死心臟并發(fā)癥靜脈用藥的優(yōu)勢：

伊班膦酸鈉

唑來膦酸鈉強直性脊柱炎的時代已經(jīng)到來ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑窗口期干預(yù)，預(yù)后判斷，合并癥或者并發(fā)癥的處理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大獲益？在證據(jù)不多的疾病治療中最能體現(xiàn)大夫的知識背景和良知，證據(jù)和經(jīng)驗才能慢慢的積累Evidence-basedmedicine

shouldbebasedonscience.

Cliniciansmustcontinuetovalueclinicalreasoningifouraimisthebestclinicalcareforalltheindividualswetreat當(dāng)一個實驗結(jié)論超出了一個臨床醫(yī)生的理解，要么是你的知識需要更新了，要么是它的結(jié)論錯了大數(shù)據(jù)和云時代的臨床醫(yī)學(xué)檢測手段的進步，單個病人所提供的醫(yī)學(xué)信息越來越龐大，不是每個醫(yī)生都能看得懂新的影像學(xué)和分子生物學(xué)的檢測結(jié)果同類病人信息集合越來越大，如何挖掘其中有用和有指導(dǎo)意義的的信息越來越困難雖然循證醫(yī)學(xué)可以提供理想的證據(jù)，信息量的增加使得每個病人都各有不同，個體化和精準(zhǔn)化醫(yī)療難于循證3e的反思—風(fēng)濕專家走到了前面醫(yī)學(xué)人文的回歸，數(shù)學(xué)聲音不再生硬醫(yī)學(xué)進展到大數(shù)據(jù)和分子生物學(xué)時代，需要更加科學(xué)化的臨床思維更加精準(zhǔn)化和個體化的治療既有證的成分，又要科學(xué)的思維，學(xué)會辨?。桓星榈某煞?，學(xué)會移情EULAR最新推薦無論類風(fēng)濕還是強柱都強調(diào)患者與醫(yī)生共同決定治療方案應(yīng)考慮高度個體化、社會因素及醫(yī)療花費背景