肺癌外科治療進(jìn)展課件

肺癌外科治療進(jìn)展肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除早期NSCLC的外科治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)切除方式仍是肺葉切除。癌組織完全切除,減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,又可保留足夠的肺功能,保證患者的生活質(zhì)量。對(duì)于Ⅰ期NSCLC患者,特別是腫瘤直徑小于3cm的ⅠA期患者,也有醫(yī)生主張局部切除,包括肺段切除或楔形切除。

早期NSCLC的外科治療對(duì)某些ⅠA期周?chē)头伟┗颊?特別是腫瘤直徑小于3cm,局部切除尚有一定爭(zhēng)議。有研究表明對(duì)于ⅠA期患者,肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的長(zhǎng)期生存率,但腫瘤的局部復(fù)發(fā)率仍高于肺葉切除。因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首選手術(shù)模式。目前肺段切除等局部治療模式主要用于因各種原因不能耐受肺葉切除的早期NSCLC患者。

早期NSCLC的外科治療國(guó)內(nèi)病例報(bào)道Ⅰ、Ⅱ期NSCLC切除術(shù)后5年生存率約為30％～42％。國(guó)外大宗隨訪資料顯示，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手術(shù)治療的5年生存率分別為64.6％和41.2％早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)行手術(shù)切除治療的療效已被認(rèn)同并達(dá)成共識(shí)。早期NSCLC的外科治療這兩種縱隔淋巴結(jié)切除模式的優(yōu)劣仍有爭(zhēng)議。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌病理分期,而分期是指導(dǎo)綜合治療的重要依據(jù),許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)早期肺癌患者,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是必要的。

肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除肺癌的微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術(shù)在早期NSCLC的治療中發(fā)展迅速,成功的微創(chuàng)治療不僅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活質(zhì)量。肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解

廣義上講，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)切口還是小切口，無(wú)論是有創(chuàng)治療還是無(wú)創(chuàng)治療，只要是符合微創(chuàng)外科理念的均屬微創(chuàng)外科范疇，如傳統(tǒng)外科、腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入放射外科、定向引導(dǎo)外科、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，甚至包括顯微外科和基因治療等。肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解減少手術(shù)創(chuàng)傷有利于功能恢復(fù)。不以切口大小為依據(jù)。重視微創(chuàng)外科的創(chuàng)傷及其對(duì)生理的影響。微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新。微創(chuàng)外科是新醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。微創(chuàng)外科是高新技術(shù)高速發(fā)展的結(jié)果。肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)外科是胸外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，也是胸部微創(chuàng)外科的主要組成部分，但并不是微創(chuàng)外科的全部，過(guò)分夸大或貶低胸腔鏡外科的作用都是不恰當(dāng)?shù)摹７伟┑奈?chuàng)治療保留胸壁肌肉的小切口開(kāi)胸術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法。是早期肺癌外科術(shù)式的發(fā)展方向。

切口長(zhǎng)約6cm～8cm,利用胸腔鏡器械或普通手術(shù)器械行肺門(mén)血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結(jié)的清掃

肺癌的微創(chuàng)治療電視輔助胸腔鏡(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)適合未確診的肺外周孤立性結(jié)節(jié)的楔形切除以及Ⅰ期肺癌的根治性手術(shù)。利用VATS技術(shù)也可行局限性或解剖性肺切除，多是用于不能耐受肺葉或全肺切除，肺功能較差者。隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的提高,手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,國(guó)內(nèi)外也有部分學(xué)者將VATS技術(shù)用于Ⅱ～Ⅲa期肺癌的治療。肺癌的微創(chuàng)治療手術(shù)切口小,損傷輕,不用切除肋骨,開(kāi)胸、關(guān)胸快,術(shù)中失血少,因手術(shù)采用雙腔氣管插管,患側(cè)肺萎陷,不會(huì)對(duì)肺組織造成擠壓、牽拉損傷,對(duì)病人肺功能損害小。減輕了患者術(shù)后疼痛,減少了對(duì)呼吸功能的影響,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短，美容效果好。肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除ⅢA期(N2)NSCLC的治療對(duì)于N2的NSCLC(ⅢA期)的治療選擇至今仍有爭(zhēng)議。這一期別的患者,外科治療的5年生存率仍停留在15%以下。部分Ⅲ期NSCLC目前仍主張以手術(shù)治療為主的綜合治療。

ⅢA期(N2)NSCLC的治療

對(duì)于術(shù)前影像學(xué)診斷為N2的患者,是否在開(kāi)胸手術(shù)前行縱隔鏡活檢,明確分期及病理類(lèi)型,尚存在爭(zhēng)議。術(shù)時(shí)腫瘤的根治性切除以及系統(tǒng)的肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃,對(duì)于腫瘤的分期和生存率的提高至關(guān)重要。在此意義上,支氣管切除的邊緣距腫瘤的肉眼邊緣應(yīng)>1.5cm。如果常規(guī)肺葉切除不能滿(mǎn)足這些要求,則應(yīng)該考慮袖式肺葉切除或全肺切除,以達(dá)到根治性切除的目的。

ⅢA期(N2)NSCLC的治療分析結(jié)果表明,袖式肺葉切除及全肺切除的生存率高于常規(guī)肺葉切除。為了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除腫瘤,在技術(shù)上許可的情況下,應(yīng)行袖式肺葉切除而避免全肺切除。全肺切除只是為達(dá)到腫瘤的根治性切除,如果不能達(dá)到腫瘤根治性切除的目的,則應(yīng)盡可能避免全肺切除。

Ⅳ期NSCLC的外科治療中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《肺癌診斷治療指引》和美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)制定的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》推薦將Ⅳ期NSCLC細(xì)分為單轉(zhuǎn)移灶和多轉(zhuǎn)移灶兩大類(lèi)。并特別強(qiáng)調(diào),對(duì)于單轉(zhuǎn)移灶的病例,不能僅憑影像學(xué)包括PET的診斷便下結(jié)論,還必須取得病理學(xué)的診斷才行。Ⅳ期NSCLC的外科治療同時(shí),要特別地區(qū)分出腦或腎上腺或?qū)?cè)肺的孤立性轉(zhuǎn)移灶,因?yàn)閷?duì)這三個(gè)部位的孤立性轉(zhuǎn)移病灶,在全身治療的基礎(chǔ)上外科手術(shù)的干預(yù)比起單獨(dú)的化療有可能取得較好的長(zhǎng)期生存益處。

Ⅳ期NSCLC的外科治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移是非常常見(jiàn)的,資料顯示,33%的肺癌患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)存在腎上腺轉(zhuǎn)移。手術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)的腎上腺團(tuán)塊,應(yīng)行活檢以排除良性病變。如果活檢證實(shí)為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移同時(shí)肺的原發(fā)性腫瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病變,手術(shù)切除腎上腺和原發(fā)性肺癌仍有可能給患者帶來(lái)長(zhǎng)期生存的好處。

Ⅳ期NSCLC的外科治療原發(fā)肺腫瘤外的同側(cè)肺不同肺葉或?qū)?cè)肺的孤立性肺結(jié)節(jié),即使其病理學(xué)是一樣的,NCCN的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》仍建議將其當(dāng)作兩個(gè)原發(fā)性肺癌對(duì)待,而不要簡(jiǎn)單地按1997分期法將其歸為M1。

Ⅳ期NSCLC的外科治療NCCN的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》推薦:伴有單一腦轉(zhuǎn)移灶而肺部病變又為可切除的NSCLC,腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療,胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。特別強(qiáng)調(diào)：只有孤立的腦轉(zhuǎn)移灶才可采取這樣的治療策略,多轉(zhuǎn)移灶是不適宜的。

Ⅳ期NSCLC的外科治療研究顯示腦轉(zhuǎn)移瘤總的中位生存時(shí)間11個(gè)月,5年生存率14%。如果腦轉(zhuǎn)移瘤和肺原發(fā)瘤的手術(shù)均為完全性切除的話(huà),中位生存時(shí)間為20個(gè)月,5年生存率21%。手術(shù)切除的死亡率為2%。肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)對(duì)治療手段的臨床價(jià)值評(píng)價(jià),應(yīng)從該手段的使用后患者的預(yù)期壽命能否延長(zhǎng)、患者的生存質(zhì)量能否提高及患者生活的依賴(lài)性能否得到改變。應(yīng)該說(shuō),應(yīng)用外科手段以達(dá)到減輕晚期肺癌患者的癥狀、提高患者生活質(zhì)量的減狀性手術(shù),在晚期NSCLC的多學(xué)科綜合治療中不應(yīng)被忽視。

ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)胸膜和心包轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性胸腔和心包腔的積液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常見(jiàn)并發(fā)癥,全身化療和局部引流如果仍然不能有效地控制惡性滲出,可考慮輔助外科治療。手術(shù)方法有胸腔鏡心包大部分切除術(shù)、胸腔鏡下胸膜固定粘連術(shù)或胸膜剝除術(shù),如癌瘤為周?chē)钥赏瑫r(shí)行楔形切除術(shù)。

ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛和骨折等骨事件,如果化療和放療仍不能解除疼痛,病變部位為非承重骨可考慮局部骨切除如肋骨切除術(shù),承重骨可考慮內(nèi)固定術(shù)甚至關(guān)節(jié)置換術(shù)。

肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除手術(shù)與新輔助化療部分Ⅲ期NSCLC即局部晚期NSCLC，包括ⅢA期及ⅢB期肺癌單純手術(shù)治療失敗的主要原因是局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選擇性外科治療策略即術(shù)前行新輔助化療是近年國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家推崇的能夠改善NSCLC遠(yuǎn)期生存率的較好方法手術(shù)與新輔助化療新輔助化療是化療與手術(shù)結(jié)合的另一種方式。與輔助化療相比,新輔助化療將全身治療提前至局部治療前進(jìn)行,有其潛在的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)與新輔助化療主要用于病變范圍大，估計(jì)手術(shù)不能完全切除的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC，以化療創(chuàng)造手術(shù)條件。新輔助化療被看作為一種細(xì)胞減量治療，通過(guò)術(shù)前化療，能夠起到縮小腫瘤體積、減輕腫瘤負(fù)荷或/和降低病期、早期消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等作用，達(dá)到提高手術(shù)完全性切除及局部腫瘤控制率，延長(zhǎng)患者的生存期的目的

手術(shù)與新輔助化療國(guó)內(nèi)資料報(bào)道Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌術(shù)前化療的對(duì)照研究，結(jié)果表明術(shù)前化療的長(zhǎng)期生存率優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)組，5、10年生存率分別為34.39％、29.34％和24.19％、2l.64％。手術(shù)與新輔助化療對(duì)部分局部晚期NSCLC患者,新輔助化療是有益的,但如何篩選出這部分可以從中受益的患者仍是亟待解決的重要課題,也是肺癌綜合治療由標(biāo)準(zhǔn)化向個(gè)體化發(fā)展的重要內(nèi)容。新輔助化療在早期NSCLC治療中的作用仍是當(dāng)前肺癌研究的熱點(diǎn)之一。

肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除肺癌擴(kuò)大切除ⅢB期肺癌侵犯心臟，大血管，食管，氣管等臨床上并不少見(jiàn)，對(duì)于此類(lèi)患者單純內(nèi)科治療療效極差，絕大數(shù)患者在3～4個(gè)月內(nèi)死亡。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然病期較晚，但許多患者并無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌擴(kuò)大切除因腫瘤浸及肺門(mén)周?chē)笱堋⑿呐K或心包等重要臟器而呈“凍結(jié)”狀態(tài),局部淋巴結(jié)融合,常規(guī)肺切除難以切除病變,如不實(shí)行手術(shù)切除無(wú)論放療或內(nèi)科治療療效均不佳。肺癌擴(kuò)大切除近幾年國(guó)內(nèi)外報(bào)道這類(lèi)患者選擇性施行根治性肺切除,同時(shí)對(duì)受浸的大血管實(shí)施解剖、控制、阻斷、切除、重建后;再綜合放、化療取得一定的療效,受到廣泛重視及應(yīng)用。國(guó)內(nèi)報(bào)道ⅢB期病人行手術(shù)治療術(shù)后1，3，5和10年生存率分別為79.36％，59.93％,33.14％,23.56％。手術(shù)能明顯提高生存期，減輕病痛，改善預(yù)后

肺癌擴(kuò)大切除Ⅳ期肺癌外科治療主要優(yōu)勢(shì)手術(shù)治療可減輕癥狀,減少腫瘤本身引起的擠壓、轉(zhuǎn)移、代謝、疼痛、呼吸改變等并發(fā)癥,以及減輕心理承受程度,增加生活環(huán)境影響好的因素,為術(shù)后及全身其他治療提供了機(jī)會(huì)和條件。肺癌擴(kuò)大切除目前引致SVCS最常見(jiàn)的病因?yàn)榉伟?據(jù)報(bào)告80%以上SVCS是繼發(fā)于右側(cè)原發(fā)性支氣管肺癌。90%的SVCS屬急癥,臨床表現(xiàn)取決于起病緩急、壓迫部位與程度及側(cè)支循環(huán)情況。肺癌并SVCS多是癌腫直接侵及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大壓迫所致,屬晚期肺癌表現(xiàn)。

肺癌擴(kuò)大切除肺癌累及上腔靜脈患者的手術(shù)及術(shù)后管理相