胸腔積液(4)演示教學(xué)

胸腔積液(4)胸腔積液(pleuraleffusion)胸腔積液是胸膜疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來(lái)源于全身性疾病胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜：臟層胸膜和壁層胸膜胸膜腔：臟層和壁層胸膜之間的潛在的腔隙在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量(13-15ml)潤(rùn)滑液體，其產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收時(shí)，就出現(xiàn)胸腔積液正常情況下:24h:500-1000mL滲出與再吸收胸水循環(huán)的機(jī)制

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0病因和發(fā)病機(jī)制☆

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加☆胸膜毛細(xì)血管通透性增加☆

血漿膠體滲透壓降低☆

壁層胸膜淋巴回流受阻☆

損傷性胸腔積液胸腔積液的分類(lèi)按性質(zhì)分：漏出液，滲出液和其他特殊的胸腔積液★漏出液：充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等引起的胸腔積液★滲出液：結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等★其他特殊胸腔積液：血胸、膿胸、惡性胸腔積液漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀(guān)淡黃色不定，血色，膿液透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝李凡他試驗(yàn)陰性陽(yáng)性漏出液和滲出液的區(qū)別漏出液滲出液蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性可找到病原菌胸水蛋白/血清蛋白小于0.5大于0.5胸水LDH/血清LDH小于0.6大于0.6

LDH小于200IU大于200IU滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)：

-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對(duì)值>200U/L或≥血清高限的2/3蛋白定量>30g/L胸腔積液的分類(lèi)按病因分類(lèi)：1.結(jié)核性胸腔積液：在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液的一半2.癌性胸腔積液：轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液3.感染性胸腔積液：肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水呈混濁黏稠膿液，不透明結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別結(jié)核性腫瘤性年齡青、少年多見(jiàn)中、老年多見(jiàn)

PPD試驗(yàn)（＋）（－）胸液量多為中、少量多為大量,生長(zhǎng)快細(xì)胞類(lèi)型淋巴細(xì)胞為主大量間皮細(xì)胞

PH多<7.30多>7.40

LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高溶菌酶活力胸水／血液

>65ug/ml>1

<65ug/ml<1結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別結(jié)核性腫瘤性腺苷脫氨酶胸水／血液

>45u/L>1

<45u/L<1CEA胸水／血液

<20ug/L<1

>20ug/L>1鐵蛋白

<700ng/ml

>700ng/ml類(lèi)粘蛋白

>1g/L

<1g/L胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織抗TB治療反應(yīng)較好效果不佳影像學(xué)檢查1.X胸片檢查：是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法2.超聲檢查：是決定有無(wú)胸腔積液的重要檢查方法，還可以用于指導(dǎo)胸腔穿刺3.CT檢查：對(duì)包裹性胸腔積液的診斷有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)4.核磁共振(MRL)X線(xiàn)X線(xiàn)X線(xiàn)胸部CT：清晰顯示積液部位、淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊及胸膜病變，根據(jù)密度可提示胸液性質(zhì)是滲出液、血液或膿液超聲檢查：積液量、定位、鑒別胸膜增厚和液氣胸實(shí)驗(yàn)室檢查1.細(xì)胞計(jì)數(shù)及白蛋白分類(lèi)計(jì)數(shù)2.蛋白的測(cè)定乳酸脫氫酶活性測(cè)定(LDH)3.腺苷脫氫酶(ADA)總活性測(cè)定4.免疫球蛋白測(cè)定5.C-反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定6.癌胚抗原(CEA)測(cè)定7.胸水細(xì)胞培養(yǎng)其他檢查1.胸膜活檢術(shù)2.纖維支氣管鏡檢查3.胸腔鏡檢查4.開(kāi)胸探查內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不明原因的

胸腔積液具有很好的優(yōu)勢(shì)胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢，避開(kāi)大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高診斷率臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽胸痛呼吸困難：最常見(jiàn)的癥狀原發(fā)病癥狀體征：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱呼吸音減弱胸腔積液治療原發(fā)病治療：是胸腔積液治療的根本。1.結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核治療（原則上按肺結(jié)核治療，胸腔注藥無(wú)肯定意義）；2.肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；3.結(jié)締組織病者給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；4.腫瘤患者則需給予全身抗腫瘤化療；5.對(duì)漏出性胸腔積液應(yīng)根據(jù)原發(fā)病因分別給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)充白蛋白等處理。胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預(yù)防復(fù)發(fā)。

漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無(wú)呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。胸腔積液治療胸腔閉式引流：該方法主要用于血胸、血?dú)庑?、膿胸、惡性胸腔積液等1.結(jié)核性胸膜炎一般不需胸腔閉式引流。2.血胸與血?dú)庑卣咭唤?jīng)確診即應(yīng)放置粗引流管，并密切觀(guān)察引流血液量，同時(shí)輸血、補(bǔ)液等。3.膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹。胸腔積液治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理：胸腔積液者因反復(fù)胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會(huì)使大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)予以補(bǔ)充，并注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)支持治療。對(duì)有呼吸困難或胸痛者應(yīng)給予吸氧、止痛及利尿處理。胸腔積液治療護(hù)理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分?jǐn)U

張，氣體交換面積減少有關(guān)體溫過(guò)高:與細(xì)菌感染等因素有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸腔積液

引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)疼痛：與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)氣體交換受損的護(hù)理措施給氧：中低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個(gè)月促進(jìn)呼吸功能病情觀(guān)察觀(guān)察胸痛和呼吸困難的程度、體溫的變化監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治龅母淖儗?duì)胸腔穿刺抽液后病人，監(jiān)測(cè)生命體征，注意穿刺處有無(wú)滲血或液體滲出促進(jìn)呼吸功能胸腔積液或引流的護(hù)理體位：一般采取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)患側(cè)肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人積極排痰呼吸鍛煉：恢復(fù)期腹式呼吸。減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛：患側(cè)臥位，膠布固定胸壁，止痛劑康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量胸腔閉式引流的護(hù)理每日更換引流瓶，注液體約500ml于引流瓶并標(biāo)記液面,引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保持系統(tǒng)密封引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm，妥善放置引流瓶，防止被傾倒或破損保持引流通暢，密切觀(guān)察水柱是否隨呼吸上下移動(dòng)和液面有氣體逸出。根據(jù)病情定期捏擠引流管、防止扭曲、受壓，妥善固定于床旁注意觀(guān)察引流液的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄在插管、引流排氣和傷口護(hù)理時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作搬運(yùn)病人時(shí)需用兩把止血鉗將引流管雙重夾緊，更換引流瓶時(shí)先雙鉗夾住近心端管再操作胸腔閉式引流的護(hù)理引流管不慎滑出時(shí)應(yīng)囑病人呼氣并迅速用凡士林紗布或膠布封閉引流口鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行深呼吸和咳嗽練習(xí)，盡量避免用力咳嗽拔管后注意觀(guān)察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口無(wú)滲氣、滲血、出血、皮下氣腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理胸腔閉式引流的護(hù)理胸痛的護(hù)理措施給予舒適的體位，如端坐、患側(cè)臥位保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息避免劇烈咳嗽有意識(shí)地控制呼吸指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位分散病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、收音機(jī)、看書(shū)、讀報(bào)，并指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)