肝性腦病網(wǎng)絡(luò)版課件

2012-121內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病（五）消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室消化科侯慧教學(xué)目的和要求1.掌握肝性腦病的診斷及治療原則2.熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素3.了解肝性腦病的病因及發(fā)病機(jī)制相關(guān)定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病

(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。病因肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染病因發(fā)病機(jī)制

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流。一、神經(jīng)毒素（氨中毒學(xué)說）二、Y一氨基丁酸／苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說三、假性神經(jīng)遞質(zhì)四、色氨酸

上述幾種發(fā)病機(jī)制，其本質(zhì)就是體內(nèi)神經(jīng)毒性物質(zhì)增加。

*氨中毒學(xué)說（一）、氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。

機(jī)體清除血氨的主要途徑為：①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀?0%）；②腦、肝、腎等組織在三磷酸腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過高時可從肺部少量呼出。（二）、肝性腦病時血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過多和（或）代謝清除過少。1、攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨:上消化道出血（每lOOml血液約含20g蛋白質(zhì)）時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2、低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障3、低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。4、便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。秘5、感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。6、低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。

*氨中毒學(xué)說一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。

二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。

三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。

四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。輔助檢查（一）、血氨慢性肝性腦病、PSE患者多半有血氨升高。（二）、腦電圖（三）、誘發(fā)電位誘發(fā)電位(evokedpotentials)是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。（四）、心理智能測驗心理智能測驗(psychometriCtest)有多種方法，其中木塊閉blockdesign，常與數(shù)字連接試驗(numberconnectiontest，NCTA和B)及數(shù)字符號藉(digitsymboltest，DST)聯(lián)合，用于診斷輕微肝性腦病。（五）、影像學(xué)檢查急性肝性腦病患者進(jìn)行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。（六）、臨界視覺閃爍頻率(Criticalfricker—fusionfrequency)檢測輔助檢查治療一、一般治療(消除誘因)去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施：(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。(2)慎用鎮(zhèn)靜藥(3)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(4)止血和清除腸道積血(5)其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。二、減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收（1）限制蛋白質(zhì)的攝入（2）灌腸或?qū)a（3）抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長（4）口服不吸收雙糖乳果糖多醇糖治療三、促進(jìn)毒性物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂（一）、降氨藥物（二）、支鏈氨基酸四、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)五、人工肝支持治療六、肝移植七、重癥監(jiān)護(hù)、對癥治療治療預(yù)防（1）積極防治各種肝病、肝硬化的發(fā)生；（2）避免引起肝性腦病的各種誘因；（3）盡早發(fā)現(xiàn)和處理亞臨床肝性腦病；（4）研究發(fā)現(xiàn)：抗幽門螺旋桿菌治療可降低血氨，可能對預(yù)防肝性腦病有一定的作用。復(fù)習(xí)思考題1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病的診斷主要依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.肝昏迷治療使用乳果糖的機(jī)制是什么？病案分析男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內(nèi)徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。AFP20μ