胸痛患者的鑒別診斷及危險分層(1)教學提綱

胸痛患者的鑒別診斷及危險分層(1)胸痛的特點胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴重程度不一定平行，一些嚴重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛就診0監(jiān)護個性化治療15分鐘內評估1小時內危險分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導ECG動脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗心電監(jiān)護急性心肌梗死進行性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖赡苄孕募∪毖赡苡衅渌膊o危險性高危低中危繼續(xù)評價選擇合適診斷治療出院急性冠脈綜合征（ACS）ACS危險因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險因素胸痛或對等癥狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACSACS心電圖表現(xiàn)兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導的導聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時有相關的束支傳導阻滯心電圖（包括發(fā)作時ECG）正常（5%病人）全導聯(lián)心電圖正后壁：V7-V9

V1導R波高大：V7-V9

右室心梗的診斷：V3R-V5R多次、反復描記ECG正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2心肌壞死標記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進行危險分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預后意義心肌標記物升高及持續(xù)時間肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標志物，是一個判斷ACS臨床預后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預測因子TnI水平預測UA/NSTEMI死亡的風險1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風險比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)冠脈造影評價冠心病的存在及嚴重程度多支病變和左主干病變嚴重心臟事件高危復雜、長、嚴重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進行血運重建的根據(jù)局限性：二維微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導致的微栓塞急診胸痛患者危險分層I急性心肌梗死：高危適于血運重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進行性胸痛靜息時疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標記物陽性心肌影像學陽性靜息性疼痛，目前有所恢復新發(fā)生疼痛漸進性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標志物陰性病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項V絕對非缺血：極低危具備下列所有項客觀證據(jù)證實非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標記物陰性高齡（>75歲）糖尿病C-RP等炎性標志物冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險分層的因素還有：ACS處理程序肺栓塞流行病學特點發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高：可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。臨床特點疼痛機理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點：刺痛，與呼吸有關。伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無法解釋的低氧血癥。危險因素：老年、臥床、大手術、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動過速及低氧。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血氣分析和D-Dimer確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動脈造影主動脈夾層主動脈夾層易患因素動脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動脈縮窄主動脈狹窄馬凡氏綜合征臨床特點疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應考慮有主動脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應注意。胸片：縱膈增寬對比增強CT掃描檢查方法檢查方法核磁共振動脈造影急性心包炎臨床特點疼痛性質：刺痛，銳痛，嚴重，持續(xù)。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點：平臥及吸氣時加重，前傾時減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖表現(xiàn)二尖瓣脫垂是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時發(fā)作，可伴有頭暈、過度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過高有關）。嚴重者可發(fā)生休克、感染性心內膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音?？赏ㄟ^心臟超聲確診。氣胸臨床特點可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診：一側呼吸音降低。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診：胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進行減壓，閉式引流，避免挪動患者。胃腸道疾病臨床特點食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測定、胃鏡有助于診斷。

食管痙攣突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。臨床特點食管破裂劇烈嘔吐病史；胸骨后持續(xù)性疼痛；胸片：縱隔積氣。消化性潰瘍既往病史；腹痛規(guī)律性；確診有賴于胃鏡。臨床特點膽道疾患(炎癥、結石、蛔蟲)病史膽絞痛癥狀、查體(壓痛、黃染)；

血尿常規(guī)、肝功、B超。急、慢性胰腺炎 膽結石、飲酒、飽餐史；腹、背疼痛、劇烈嘔吐癥狀，壓痛體征；血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT掃描；提高警惕意識。診斷不能通過治療來確診原因：

1、多數(shù)類似癥狀有安慰劑效應，如病情緩解，則容易低估病情；2、如抑酸藥止痛，