心臟外科護(hù)理查房課件

主動(dòng)脈二葉畸形護(hù)理查房患者基本信息姓名：某某某性別：女年齡：64歲科別：心臟外科床號(hào)：7床病情介紹患者因“活動(dòng)后心慌胸悶不適3年余”入院。患者三年前無(wú)明顯誘因下活動(dòng)后心慌胸悶加重一月。兩周前就診于我院心內(nèi)科，診斷“先天性心臟病，：主動(dòng)脈瓣二葉畸形，心功能ⅳ級(jí)，肺部感染，2型糖尿病，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，肝囊腫”給予抗感染，護(hù)肝，改善心功能，等對(duì)癥治療。為求進(jìn)一步治療就診我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，既往無(wú)高血壓病史，糖尿病病史多年。

疾病概述主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形正常的主動(dòng)脈瓣共有三個(gè)瓣膜。

主動(dòng)脈瓣先天性只有兩個(gè)瓣膜

在人群中的發(fā)生率約為1%。

常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

先天性心臟病病因主動(dòng)脈瓣二瓣化是最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄畸形，占50-60%

主動(dòng)脈二葉畸形可能出生時(shí)即伴有主動(dòng)脈瓣狹窄，或無(wú)狹窄。

由于瓣葉結(jié)構(gòu)異常，長(zhǎng)期受到血流的不斷沖擊，易引起瓣膜增厚、鈣化、僵硬、纖維化，最終導(dǎo)致瓣膜狹窄

除瓣葉數(shù)量變異外，常見(jiàn)瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變。

臨床表現(xiàn)重度狹窄主要表現(xiàn)為心悸、乏力、頭暈，偶有暈厥和心絞痛癥狀。輕度狹窄中度狹窄輕度狹窄多無(wú)臨床癥狀。中度狹窄可表現(xiàn)為活動(dòng)量增大時(shí)胸悶、氣短。重度狹窄常有胸痛、眩暈、暈厥和充血性心衰的癥狀。輔助檢查心臟超聲顯示：1）主動(dòng)脈瓣先天性二葉式畸形主動(dòng)脈瓣返流伴狹窄2）左心增大，左室增大，左室收縮，舒張功能減低LVEF42%3)二尖瓣返流（輕中度）輔助檢查盆腔彩超顯示2）膽囊結(jié)石，膽囊炎

1）肝囊腫

3）子宮生理性萎縮心電圖五點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)表格

空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h晚上11h2.2410.011.012.97.42.255.510.29.210.96.92.266.810.07.87.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.2護(hù)理體檢一般情況：患者神志清楚，入院時(shí)T:36.3P:74R:20BP:120/44體重：53KG護(hù)理體檢

術(shù)前體檢：皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，面頰緋紅，唇稍紺，頸靜脈充盈，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清晰，未聞羅音HR80次/分，律不齊，心間區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ/6舒張期雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），雙下肢輕度水腫。術(shù)后體檢：視觸叩聽(tīng)

術(shù)前護(hù)理診斷知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

1活動(dòng)無(wú)耐力:與心輸出量減少有關(guān)

2恐懼與焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)

4潛在病發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染。5知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：知道疾病的相關(guān)知識(shí)以及自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的方法護(hù)理措施：①告訴患者有關(guān)主動(dòng)脈瓣二葉畸形的病因。以及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及糖尿病的相關(guān)知識(shí)。②告知患者正確服用口服藥，并對(duì)藥物的副作用學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)。③指導(dǎo)患者配合各項(xiàng)檢查以及治療。④告訴患者絕對(duì)臥床的原因以及必要性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)活動(dòng)無(wú)耐力:與心輸出量減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能做自己力所能及的活動(dòng)護(hù)理措施：

①評(píng)估患者過(guò)去和現(xiàn)在的活動(dòng)型態(tài)。②鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)的肢體活動(dòng)。③與病人及家屬制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。④如病人在活動(dòng)中或者活動(dòng)后出現(xiàn)心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息。⑤在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人盡可能自理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者輕度活動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)胸悶，氣促.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血糖水平基本正常護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥。②給予糖尿病飲食指導(dǎo)，少食多餐，按時(shí)三餐。③監(jiān)測(cè)五點(diǎn)血糖，以免發(fā)生低血糖。④如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：體重在正常范圍，血糖控制良好。潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時(shí)給予搶救治療護(hù)理措施：①及時(shí)巡視病房，觀察病情變化②觀察生命體征及測(cè)五點(diǎn)血糖。③指導(dǎo)病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理。④注意休息，指導(dǎo)患者進(jìn)食糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應(yīng)癥狀及出現(xiàn)低血糖時(shí)應(yīng)急處理措施

。護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染并發(fā)癥

術(shù)后護(hù)理診斷心律失常：與心臟手術(shù)電解質(zhì)紊亂有關(guān)

1疼痛：與手術(shù)切口和留置引流管有關(guān)

2低效性呼吸型態(tài)與應(yīng)用呼吸機(jī)、刀口疼痛、排痰無(wú)力有關(guān)

3生活自理能力下降：與術(shù)后臥床及留置引流管有關(guān)

4心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細(xì)胞受損有關(guān)

5心律失常：與心臟手術(shù)電解質(zhì)紊亂有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及處理護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征。②按時(shí)做血清電解質(zhì)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，以糾正電解質(zhì)紊亂。③嚴(yán)格記錄24h尿量。④如有心律失常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間暫無(wú)心律失常發(fā)生。疼痛：與手術(shù)切口和留置引流管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):疼痛感減輕或消失護(hù)理措施：①術(shù)前進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，提前告知病人術(shù)后相關(guān)事項(xiàng)，提高病人對(duì)疼痛的耐受性。②轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力，鼓勵(lì)病人傾訴。③咳嗽咳痰囑病人用手輕按傷口處，疼痛時(shí)囑患者深呼吸。④根據(jù)患者主訴或疼痛評(píng)分

，遵醫(yī)囑予止疼藥，如口服曲馬多、奇曼丁或肌注嗎啡等。護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后使用疼痛感較前緩解。心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細(xì)胞受損有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：心率、ART、CVP在正常范圍，尿量＞1ml/kg.h，末梢皮膚溫暖。

護(hù)理措施：①密切觀察患者的生命體征及CVP的變化②注意觀察引流量的情況。③遵醫(yī)囑予輸濃縮紅及血漿補(bǔ)充血容量。④嚴(yán)密觀察血管活性藥使用效果。⑤觀察末梢皮膚溫暖，必要時(shí)保暖護(hù)理評(píng)價(jià)：心率、

血壓CVP尿量在正常范圍內(nèi)皮膚溫暖。睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠型態(tài)恢復(fù)正常護(hù)理措施：①評(píng)估病人睡眠紊亂的原因，并予細(xì)心耐心的心理疏導(dǎo)②指導(dǎo)病人運(yùn)用放松術(shù)，選擇合適的體位③營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境④必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能安靜持續(xù)入睡5小時(shí)左右有皮膚完整性受損的可能：與術(shù)后早期需臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間無(wú)皮膚破損護(hù)理措施：①應(yīng)用氣墊床,頭圈。②保持皮膚清潔干燥。③保證足夠營(yíng)養(yǎng)的攝入。④班班交接皮膚情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間皮膚完好無(wú)壓瘡發(fā)生有感染的危險(xiǎn)：于手術(shù)，各種留置管道有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：盡量避免感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。護(hù)理措施：①ICU消毒柜定時(shí)消毒，每天2小時(shí)Q12h

②按時(shí)進(jìn)行切口換藥，保持敷貼的清潔和干燥。③嚴(yán)格執(zhí)行ICU無(wú)陪制度。限制人員進(jìn)入。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。⑤遵醫(yī)囑予抗感染藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間暫無(wú)感染發(fā)生

知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后治療、用藥、管道知識(shí)、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥的知識(shí)。

護(hù)理目標(biāo)：病人能說(shuō)出術(shù)后治療、管道護(hù)理、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：①加強(qiáng)與患者的溝通，講解術(shù)后治療和護(hù)理的相關(guān)知識(shí)②教會(huì)患者引流管的護(hù)理如何防止引流管扭曲、受壓。③指導(dǎo)床上正確功能鍛煉的方法護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥：引流管脫落

護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生非計(jì)劃性拔管護(hù)理措施：①加強(qiáng)宣教，取得病人配合②引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動(dòng)時(shí)勿將引流管拉脫③適當(dāng)使用約束帶，必要時(shí)鎮(zhèn)靜④班班交接管道刻度。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管潛在并發(fā)癥：心包填塞

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生心包填塞護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)心率、ART、CVP、尿量、末梢皮膚溫暖。②及時(shí)擠壓心包引流管，保持引流通暢③一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生搶救，并做好心包穿刺的準(zhǔn)備④清醒的患者，及時(shí)對(duì)病人行心理疏導(dǎo)，減輕病人的恐懼感護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后心包縱隔引流液共潛在并發(fā)癥：出血

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血護(hù)理措施：1、觀察術(shù)后出血情況：①引流量多且無(wú)血凝塊：魚精蛋白中和肝素不夠。②引流量多且有血凝塊：及時(shí)擠壓心包及縱膈引流管，防止心包填塞發(fā)生③檢查凝血功能

2、遵醫(yī)囑用止血藥及輸血漿和紅細(xì)胞和濃縮血小板

。護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后引流液在正常范圍內(nèi)。潛在并發(fā)癥：血栓

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)血栓栓塞臨床表現(xiàn)，凝血時(shí)間在預(yù)期理想范圍（1.8-2.5）

護(hù)理措施：①觀察有無(wú)血栓和栓塞表現(xiàn)②遵醫(yī)囑使用抗凝藥③每天監(jiān)測(cè)APTT、PT-INR值調(diào)整抗凝藥的用量。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后至今未發(fā)生血栓栓塞癥狀潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒

護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)酮癥酸中毒表現(xiàn)護(hù)理措施：①術(shù)后q2h測(cè)血糖，