化療操作者職業(yè)性防護(hù)2012-10-10陳大春2課件

化療職業(yè)暴露與防護(hù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》２００１年１０月２７日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十四次會(huì)議通過(guò)２００１年１０月２７日中華人民共和國(guó)主席令第六十號(hào)公布自２００２年５月１日起施行

2011年修訂什么是職業(yè)??？職業(yè)病，是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的分類和目錄由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定、調(diào)整并公布?；熕幬锏陌踩幚碓S多用于癌癥治療的藥物對(duì)醫(yī)療工作者是有危險(xiǎn)的。這里的“危險(xiǎn)”是指藥物可能導(dǎo)致暴露人員出現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)而需要做特殊處理。這些風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)樗幬锏幕蚨拘运?美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)ASHP,2006;國(guó)家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所NIOSH,2004)。根據(jù)美國(guó)職業(yè)與安全管理局(OSHA,1995)，無(wú)法確定危險(xiǎn)藥品的職業(yè)暴露安全水平，也沒(méi)有可靠的方法監(jiān)測(cè)與工作有關(guān)的職業(yè)暴露。因此，涉及危險(xiǎn)藥品的工作人員必須嚴(yán)格遵循為減少職業(yè)暴露而制定的常規(guī)。危險(xiǎn)藥品的定義如果藥物具有一個(gè)或多個(gè)以下特征，則此藥物是有危害的：致癌性致畸性或發(fā)育毒性生殖毒性低劑量即具器官毒性基因毒性使用以上標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)和毒性相似的藥物也被歸類為危害藥品資料來(lái)源：美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（1990）（現(xiàn)在的ASHP）最初提

出HDs的定義[a)-e)]；NIOSH（2004）完善了該定義[f)]。與危險(xiǎn)藥品職業(yè)暴露有關(guān)的

潛在健康風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)暴露的護(hù)士和藥房工作人員有更高的患癌風(fēng)險(xiǎn)孕期職業(yè)暴露導(dǎo)致的胎兒結(jié)構(gòu)缺陷不良妊娠結(jié)局，包括停孕、流產(chǎn)或自然流產(chǎn)；不孕；早產(chǎn)和孕期職業(yè)暴露的護(hù)士，其子女學(xué)習(xí)障礙。醫(yī)務(wù)工作人員在細(xì)胞毒性藥物暴露后的染色體損傷急性癥狀例如脫發(fā)、腹痛、鼻痛、接觸性皮炎、過(guò)敏性反應(yīng)、皮膚損傷和眼睛損傷化療職業(yè)性暴露現(xiàn)狀在對(duì)配制抗腫瘤藥物的醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查表明，他們的健康可能受到一些職業(yè)性危害。當(dāng)前的醫(yī)護(hù)人員顯然處于細(xì)胞毒素藥物污染的危險(xiǎn)之下。必要的防護(hù)方法也不充分，目前需要對(duì)那些職業(yè)性接觸抗癌藥物的醫(yī)務(wù)工作人員，對(duì)工作環(huán)境的潛在危害性進(jìn)行必要的教育。

化療職業(yè)性暴露現(xiàn)狀在我國(guó)，很多護(hù)士在配制抗腫瘤藥物時(shí)未采取自我保護(hù)措施。部分醫(yī)院已設(shè)置專門的化療藥物配置室但仍有部分醫(yī)院的各級(jí)管理者中，并未對(duì)化療藥物配制給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的危害引起高度重視國(guó)內(nèi)護(hù)士化療防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查化療藥集中配置的醫(yī)院只占4.8%只有38%的醫(yī)院有化療防護(hù)設(shè)施(63家)在使用防護(hù)設(shè)備的醫(yī)院中,只有13%的醫(yī)院使用了符合防護(hù)要求的設(shè)備(8家)化療操作中帶手套的占81%,而正確帶手套符合防護(hù)要求的僅占9.6%(16家)62%的醫(yī)院護(hù)士操作時(shí)沒(méi)有穿隔離衣調(diào)查單位:國(guó)內(nèi)167家醫(yī)院化療職業(yè)暴露的危害危險(xiǎn)因素化療藥物毒性個(gè)人體制差異、敏感度接觸化療藥物數(shù)量、時(shí)間

化療職業(yè)暴露的危害急性影響風(fēng)疹、過(guò)敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、脫發(fā)慢性影響致癌、功能性障礙、病理性肥胖、月經(jīng)周期紊亂、早產(chǎn)、異位懷孕、肝臟損傷化療職業(yè)暴露的危害污染證據(jù)歐洲Sessink加拿大和美國(guó)，6個(gè)癌癥治療中心研究操作使用抗癌藥物的醫(yī)務(wù)人員尿液和排泄物中，環(huán)磷酰胺含量的檢測(cè)化療職業(yè)暴露的危害藥瓶表面檢測(cè)到污染

藥瓶外部使用各種擦拭和洗滌采樣的方法，都能檢測(cè)到HDs污染。這些發(fā)現(xiàn)指出：護(hù)士在處理未啟封藥瓶時(shí)未穿著PPE，則有皮膚暴露的危險(xiǎn)。化療職業(yè)暴露的危害針對(duì)職業(yè)性接觸抗癌藥物人員，在流產(chǎn)時(shí)自然早產(chǎn)和死胎的比例比較。這項(xiàng)研究從選取了2976名藥劑師和護(hù)士，總共7094次妊娠進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)當(dāng)母親在懷孕期間接觸或處理過(guò)抗癌藥物，則自然早產(chǎn)和死胎的比例相當(dāng)高?；熉殬I(yè)暴露的危害其他一些作者研究了職業(yè)性接觸細(xì)胞毒素類藥物對(duì)生殖系統(tǒng)的影響。那些接觸抗癌藥物的護(hù)士出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。在孕期和孕前接觸這類藥物的女性有更高的自然早產(chǎn)和異位懷孕的比例。研究者發(fā)現(xiàn)接觸細(xì)胞毒素類藥物的護(hù)士沒(méi)有增加自然早產(chǎn)比例，但是卻對(duì)后代的畸形產(chǎn)生影響。配置過(guò)程中產(chǎn)生藥物的氣霧廢棄物丟置過(guò)程中可能發(fā)生藥物接觸丟置在準(zhǔn)備、使用細(xì)胞毒藥物過(guò)程中用過(guò)的材料；處理體液（如血液、尿液、糞便、嘔吐物、腹水、胸水、汗液）；處置吸收或污染有接受過(guò)細(xì)胞毒藥物的患者體液的材料和亞麻布織物（如桌布、抹布等）；清除濺出或溢出的藥物?；熉殬I(yè)暴露防護(hù)中的薄弱環(huán)節(jié)防護(hù)設(shè)備很多接觸化療藥物的醫(yī)院或科室沒(méi)有生物安全柜；治療室通風(fēng)設(shè)備差；廢棄物處理不當(dāng)：暴露在空氣中；使用生化安全柜進(jìn)行化療藥物配制，在室內(nèi)空氣中或物體表面仍然存在可測(cè)量級(jí)別的化療藥物污染。（歐洲：Sessink等1992）危害控制的五個(gè)層級(jí)

【美國(guó)勞工部（1998）】消除危害因素使用較低毒性物質(zhì)替代使用設(shè)備隔離或儲(chǔ)存有害物質(zhì)管理控制——對(duì)員工的教育與培訓(xùn)個(gè)人防護(hù)用品(PPE)有關(guān)PPE指南手套

使用無(wú)粉，專門處理HDs的一次性手套。醫(yī)用乳膠手套可以提供防護(hù)，但使用過(guò)程中需注意乳膠過(guò)敏。應(yīng)用丁腈(Singleton＆Connor,1999)、聚氨酯、合成橡膠材料制作的手套也可能提供防護(hù)(Connor,1999)。美國(guó)試驗(yàn)與材料協(xié)會(huì)（2005）建立了監(jiān)測(cè)手套耐化療藥物滲透性的標(biāo)準(zhǔn)。FDA要求需經(jīng)過(guò)滲透性試驗(yàn)的手套才可貼上標(biāo)簽作為化療專用手套。建議所有處理HDs都使用雙層手套（配藥、給藥和處理醫(yī)療性廢棄物）(ASHP,2006;NIOSH,2004)。使用前檢查手套。當(dāng)手套出現(xiàn)撕裂、刺穿或藥物泄漏；或穿戴30分鐘以上需立即脫掉和丟棄(ASHP,;NIOSH,2004)。手套不可重復(fù)使用。有關(guān)PPE指南眼睛和面部保護(hù)

戴防護(hù)面罩或者口罩面罩同時(shí)佩戴，提供防濺保護(hù)。抽取瓶裝藥液的插針和拔針使用針或注射器把藥物從瓶子轉(zhuǎn)移到另外的容器中打開安瓿從注藥注射器排氣任何途徑的化療給藥處理化療藥泄露需要使用PPE的情況穿刺裝有化療藥的靜脈藥輸液袋和更換靜脈藥輸液管。靜脈輸液管排氣處理輸液管、注射器和輸液接頭的泄露丟棄化療藥和被污染的物品在過(guò)去48小時(shí)內(nèi)使用了危害藥品的患者的體液處理化療職業(yè)暴露防護(hù)化療職業(yè)防護(hù)的兩個(gè)基本原則工作人員盡量減少與抗癌藥物的不必要接觸；盡量減少抗癌藥物污染環(huán)境。化療職業(yè)暴露防護(hù)操作人員防護(hù)要求戴圓帽穿防水隔離衣或防水圍裙戴十二層紗以上口罩護(hù)目鏡雙層手套（只戴乳膠手套效果不佳）手套建議使用雙層手套（內(nèi)層PVC、外層無(wú)粉乳膠）通常每操作60min或遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時(shí)更換手套在戴手套之前和脫去手套之后都必須立即洗手口罩－正確佩戴！主要用于控制微粒而非控制微生物

會(huì)變得潮濕20分鐘后會(huì)產(chǎn)生氣霧化療職業(yè)暴露防護(hù)防護(hù)設(shè)施：細(xì)胞毒安全柜、安全操作臺(tái)；設(shè)立化療備藥操作室；配備專業(yè)人員，并定期進(jìn)行體檢；化療職業(yè)暴露防護(hù)防護(hù)基本要求保護(hù)操作者在備藥和處理廢物時(shí)不受藥物的氣溶膠或氣霧的損害；保證配藥環(huán)境無(wú)微粒物質(zhì)（包括生物性顆粒）；保護(hù)維修人員在常規(guī)檢查、交換附件或修理污染的濾器時(shí)的安全。化療職業(yè)暴露防護(hù)防護(hù)操作規(guī)程防水性防護(hù)衣、一次性口罩帽子、戴聚氯乙烯手套再加乳膠手套；操作臺(tái)鋪一次性防護(hù)墊，操作完畢后更換；打開安剖時(shí)輕敲將藥粉降于瓶底，墊紗布后打開；化療職業(yè)暴露防護(hù)溶解藥物時(shí)，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動(dòng)；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時(shí)，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶?jī)?nèi)穩(wěn)定的壓力；最好使用一次性注射器；化療職業(yè)暴露防護(hù)完成操作后用75%酒精擦拭操作柜內(nèi)部；備藥后一切廢棄物應(yīng)放入密閉袋中進(jìn)行集中處理；操作后沐浴更衣；化療職業(yè)暴露防護(hù)給藥采用密閉式靜脈輸液法，小壺加藥時(shí)用紗布圍住小壺后緩慢加藥，避免漏出；操作完畢后用肥皂流動(dòng)水徹底洗手；藥液灑出后應(yīng)用紗布吸附藥液，粉劑灑出后應(yīng)用濕紗布輕輕擦拭；化療職業(yè)暴露防護(hù)不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或鹽水徹底沖洗；所有廢棄物應(yīng)高溫焚燒；醫(yī)院必須有污水處理裝置?；熕幬锸褂眠^(guò)程中須注意（一）須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員才有資格對(duì)病人進(jìn)行施藥；需要準(zhǔn)備：全套個(gè)人防護(hù)器材、一塊織物墊子、乙醇擦布、可封閉的塑料口袋、病人的藥物；在戴上手套之前，脫去手套后應(yīng)立即洗手；溶解藥物時(shí)，應(yīng)將溶酶沿瓶璧緩緩注入瓶底，待藥粉浸濕后再攪動(dòng)；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時(shí)，應(yīng)插入雙針頭，保持瓶?jī)?nèi)穩(wěn)定的壓力；化療藥物使用過(guò)程中須注意（二）手套和工作服如被污染后應(yīng)立即更換；所有用過(guò)的針筒、針頭及藥物的溶液袋都應(yīng)完整地丟置在帶有明顯標(biāo)簽的防漏防刺的容器中；離開病人病房之前，防護(hù)器材應(yīng)脫卸完整并妥當(dāng)處理；不慎將藥液濺到皮膚或眼睛應(yīng)立即用肥皂水或清水徹底沖洗；應(yīng)準(zhǔn)備有處理液滴的處理包和緊急處理皮膚及眼睛污染的器材。人體排泄物的安全處理

細(xì)胞毒藥物完全清除的時(shí)間根據(jù)個(gè)人和藥物的不同而不同。對(duì)于大多數(shù)細(xì)胞毒藥物來(lái)說(shuō)，在服用后48h之內(nèi)，其在尿中的清除基本完成（范圍1-6天）；在服用后7天之內(nèi)，其在糞便中的清除基本完成（范圍5-7天）。需要注意安全的持續(xù)時(shí)間為48h。應(yīng)穿好工作服和戴好手套；有可能發(fā)生有害液體溢出或?yàn)R出時(shí)，應(yīng)使用眼罩；手套被污染后應(yīng)立即丟棄；工作服被污染及時(shí)更換；排泄不能自理的患者，應(yīng)經(jīng)常清洗皮膚，或使用保護(hù)性乳膏；洗手間沖刷患者排泄物時(shí)至少?zèng)_2次，之前加蓋。人體排泄物的安全處理初始干預(yù)皮膚：移除任何可疑污染衣物，立即用肥皂、清水清洗皮膚。眼睛：立即用生理鹽水或清水沖洗眼睛至少15分鐘。吸入：盡快離開暴露區(qū)域。、攝入：根據(jù)癥狀尋求緊急處理；根據(jù)指引使用特異性藥物干預(yù)。報(bào)告不論職工或患者發(fā)生暴露都應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院管理部門報(bào)告。意外暴露后處理程序關(guān)于靜脈藥物配置中心

（PIVAS）國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)（一）2002年1月22日，由衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第二十八條:

倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心(室)，實(shí)行集中配制和供應(yīng)。國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)（二）

2007年7月28日，由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)起草的《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》，經(jīng)衛(wèi)生部醫(yī)政司同意，先由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)名義，發(fā)給各醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。同時(shí)附《靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程》國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)（三）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床靜脈用藥調(diào)配中心（室）的建設(shè)和管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我部組織制定了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一〇年四月二十日靜脈藥物配置：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師審核其合理性，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)和（或）護(hù)理技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈或清潔環(huán)境下的層流臺(tái)內(nèi)對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供直接靜脈滴注使用的成品的輸液操作過(guò)程，其性質(zhì)屬藥品調(diào)劑。（2007）靜脈藥物配置中心（Pharmacyintravenousadmixtureservices,PIVAS)是指在人員組成、環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備、物料管理、消毒衛(wèi)生、質(zhì)量控制等各方面均符合《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的靜脈用藥集中調(diào)配場(chǎng)所。靜脈藥物配置中心相關(guān)規(guī)定（一）靜脈藥物配置中心相關(guān)規(guī)定（二）本規(guī)范所稱靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過(guò)程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥