陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)改課件

下肢深靜脈血栓形成的

機(jī)制及其歸轉(zhuǎn)腹主動(dòng)脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖概述1856年Virchaw對(duì)該病已有描述發(fā)病年齡多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20~40歲男:女=1.8:1發(fā)生率：美國每年約有25~50萬，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)計(jì)數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險(xiǎn)性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍血栓形成機(jī)制

三大因素血流緩慢血管壁損傷血液可凝性增高血流緩慢下肢靜脈血的正常運(yùn)行良好的心功能良好的動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常的血壓靜脈血的正常運(yùn)行良好的靜脈瓣膜胸腔內(nèi)負(fù)壓肌肉收縮、放松12341.靜脈瓣膜后血流旋渦形成2.血小板粘集，構(gòu)成血栓頭部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，構(gòu)成血栓體部4.血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過程，構(gòu)成血栓尾部原因

第一類手術(shù)后引發(fā)一般腹部手術(shù)盆腔手術(shù)：婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、肛腸外科手術(shù)骨科手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖或膝關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢骨手術(shù)

第二類下肢活動(dòng)消失或活動(dòng)減少截癱長期臥床休息手術(shù)后過久臥床產(chǎn)后血管壁的損傷機(jī)理盆腔手術(shù)、盆腔粘連、下肢手術(shù)，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥靜脈血管壁的損傷內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞血小板反應(yīng)性改變抗凝蛋白質(zhì)減少第VII因子被暴露出來的膠原纖維激活炎癥改變血流緩慢狹窄靜脈瓣膜血流漩渦血檢形成Fonio認(rèn)為靜脈壁的內(nèi)膜是極其脆弱的Bollack實(shí)驗(yàn)：微小的機(jī)械或化學(xué)的刺激均可造成靜脈壁的損傷Crane報(bào)道年骨人在強(qiáng)烈的肌肉運(yùn)動(dòng)可造成靜脈損傷王風(fēng)蓮242例報(bào)道，120例(49.6%)見于下腹盆腔手術(shù)抗凝因子的研究—楊景文(1991)對(duì)照組DVT組低于正常下限(%)TPS(總蛋白S)97.69.8(29)95.131.4(61)44FPS(游離蛋白S)10029.1(29)93.647.8(61)39PCAg(ng/L)(蛋白C抗原)32.44.0(39)28.37.6(56)50P<0.01PCAC(%)(蛋白C活性)116.88.9(39)95.96.9(62)66ATIIIAg(mg/L)736.481.2(59)245.66.4(62)75LDVT患者PSPCAT-III的變化(XS)P>0.05(抗凝蛋白III抗原)，()為例數(shù)62例LDVT患者顯示有上述1項(xiàng)或2項(xiàng)凝血因子減少者各占37%3項(xiàng)凝血因子減低者占9.68%

可以說明抗凝血因子減少是LDVT形成的一個(gè)主要原因之一DVT與全血粘度紅細(xì)胞高切變率(r=50S-1)高切應(yīng)力(t=5dyn/cm2以上)解聚血粘度下降低切變、低切應(yīng)力(t<1dyn/cm2以上)聚集，線紙狀血粘度增高一壓積升高血粘度增高其它與高凝狀態(tài)有關(guān)的因素年齡止血?jiǎng)┻^多應(yīng)用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥高尿酸血癥結(jié)締組織瘤血栓形成后的病理紅色血栓血液凝固成一紅色的固粒狀血栓血栓尾部血栓表面光滑、濕潤、富彈性血栓液體被吸水，干燥易碎紅細(xì)胞的血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相似血栓形成后的歸轉(zhuǎn)間質(zhì)化：新鮮血栓可以很快開始間質(zhì)化，即紅、白細(xì)胞崩解，纖維素失去網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而呈間質(zhì)性變?nèi)芙猓盒迈r血栓易于溶解，Kaker發(fā)現(xiàn)手術(shù)后形成的腓腸肌靜脈血栓中，30%于72小時(shí)內(nèi)溶解特性—溶解與血栓大小、長度、與血液接觸的面積大小和血栓的新鮮程度有關(guān)Iringer對(duì)血栓形成后機(jī)化的研究機(jī)化時(shí)間機(jī)化過程3h中心的紅細(xì)胞凝結(jié)成團(tuán)11h白細(xì)胞核固縮48h血小板間質(zhì)化2~3天血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)芽，纖維母細(xì)胞增生3~8天有腔的血管芽，嗜銀纖維含鐵血黃素，膠原纖維生成2個(gè)月~彈力纖維形成

鈣化：靜脈難以有再通的可能

實(shí)際上，血栓機(jī)化速度可由數(shù)天，甚至數(shù)年。這與血管口徑、血栓大小、長短、靜脈內(nèi)膜原先炎癥有關(guān)，國內(nèi)報(bào)告血栓形成后,最早可予4天開始機(jī)化,6天血栓已與血管壁融合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 下肢DVT用止血帶與不用止血帶的反應(yīng)過去認(rèn)為主要是由于止血帶所致

Aglietti的發(fā)現(xiàn)分止血帶和非止血帶兩組術(shù)中術(shù)后檢測凝血與纖溶標(biāo)記物結(jié)果兩組均隨手術(shù)開始升高止血帶組反應(yīng)纖溶指標(biāo)高非止血帶組凝血酶量明顯增高，說明止

血帶不一定是DVT的直接發(fā)

生因素

骨水泥的應(yīng)用關(guān)系過去認(rèn)為是熱聚合反應(yīng)的結(jié)果Clark的觀察方法110例分水泥組與非水泥組術(shù)后5～7天行靜脈造影，觀察血栓大小

結(jié)果非水泥組DVT發(fā)生率81%

水泥組DVT發(fā)生率55%推論非水泥組植入假體時(shí)需要較大

的外界沖擊力致誘發(fā)凝血過程

的活脊柱手術(shù)后DVT原因手術(shù)創(chuàng)傷失血、俯臥位植入材料熱量釋放合并脊髓神經(jīng)損傷下肢癱瘓術(shù)后制動(dòng)

不同脊柱手術(shù)的DVT發(fā)生率椎間盤髓核摘除約為2%Wuisman9例脊柱腫瘤為11%脊柱骨折特別是脊髓神經(jīng)的手術(shù)后發(fā)生率更高婦科手術(shù)后下肢DVT惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周圍血管腫瘤組織壞死后產(chǎn)生凝血活酶腹腔鏡致腹腔內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力顱腦手術(shù)后下肢DVT與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)發(fā)生率惡性腫瘤25%

良性腫瘤40%

（腦膜瘤時(shí)間較長有關(guān)）與腫瘤的部位有關(guān)蝶鞍腫瘤DVT發(fā)生率高

與手術(shù)和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間有關(guān)>4h

發(fā)生率較高DVT陽性組患者平均復(fù)蘇時(shí)間為11.2h，陰性者9.14h與術(shù)前有偏癱或下肢活動(dòng)功能障礙有關(guān)治