心血管病常見用藥誤區(qū)1課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

頊志敏XuZhimin舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo):T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)（-）（Bruce4級(jí)，未服β阻滯劑）。血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。經(jīng)對(duì)癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復(fù)方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。3個(gè)月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）合并更年期綜合癥，必要時(shí)可請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)合治療。（8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時(shí)，可推薦看心理/精神科。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（10）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：不但會(huì)看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會(huì)和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動(dòng)。舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高?；颊?；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。

本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍(+)，但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個(gè)性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！（2）杜絕誤導(dǎo)

缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個(gè)案報(bào)道，未按GCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過“兩會(huì)”的審評(píng)與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。

（3）明確目標(biāo)

推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時(shí)它是可以預(yù)防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1）分清楚大、小目標(biāo)

大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長(zhǎng)生存；小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。2）全面達(dá)標(biāo)治療

在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達(dá)標(biāo)。

3）保持大、小目標(biāo)相一致

譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標(biāo)并不一致的情況，如:以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠(yuǎn)期病死率卻反而增加；另如:短效硝苯地平治療CHD有可能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后不利。4）大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、

對(duì)因治療高于對(duì)癥治療

控制病情就是為了最終改善預(yù)后。如:慢性