第一章清潔與舒適管理

第一章清潔與舒適管理

第二章營養(yǎng)與排泄護理

臨床護理實踐指南（2011版）第一章清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護理四、口腔護理五、會陰護理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭環(huán)境清潔概念是指清除環(huán)境中物體表面的污垢?；颊咔鍧嵤侵覆扇“谇蛔o理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并發(fā)癥。一、病室環(huán)境管理（一）評估和觀察要點。1.評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。2.評估病室的安全保障設施。（二）操作要點。1.病床間距≥1m。2.室內溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標識醒目。5.保持病室安靜。（三）指導要點。1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。2.指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。（四）注意事項。1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。2.通風時注意保暖。3.工作人員應做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。二、床單位管理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評估床單位安全、方便、整潔程度。（二）操作要點。1.備用床和暫空床。（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內。（4）兩側內折后與床內沿平齊，尾端內折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。2.麻醉床。（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據患者手術麻醉情況和手術部位鋪單。（3）蓋被放置應方便患者搬運。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。（3）將枕頭及患者移向對側，使患者側臥。（4）松開近側各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。（5）將患者及枕頭移至近側，患者側臥。（6）松開對側各層床單，將其內卷后取出，同法清掃和鋪單。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根據病情協(xié)助患者取舒適體位。（10）處理用物。（三）指導要點。1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。（四）注意事項。1.評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內同時進行無菌操作。三、晨晚間護理（一）評估和觀察要點。1.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。（二）操作要點。1.根據需要準備用物。2.整理床單位，必要時更換被服。3.根據患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。（三）指導要點。告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。（四）注意事項。1.操作時注意保暖，保護隱私。2.維護管路安全。3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。5.實施濕式掃床，預防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。四、口腔護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、意識、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。（二）操作要點。1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（三）指導要點。1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。2.指導患者正確的漱口方法。（四）注意事項。1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時從磨牙處放入。五、會陰護理（一）評估和觀察要點。1.了解患者的病情、意識、配合程度，有無失禁及留置導尿管。2.評估病室溫度及遮蔽程度。3.評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。（二）操作要點。1.向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。2.協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3.臀下墊防水單。4.用棉球由內向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。5.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時需及時給予處理。7.協(xié)助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。（三）指導要點。1.告知患者會陰護理的目的及配合方法。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。（四）注意事項。1.水溫適宜。2.女性患者月經期宜采用會陰沖洗。3.為患者保暖，保護隱私。4.避免牽拉引流管、尿管。六、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u估和觀察要點。1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。2.評估病室或浴室環(huán)境。3.評估患者皮膚狀況。4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反應。（二）操作要點。1.協(xié)助沐浴。（1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項，取得配合。（2）調節(jié)室溫和水溫。（3）必要時護理人員護送進入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（4）觀察病情變化及沐浴時間。2.床上擦浴。（1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點。（2）調節(jié)室溫和水溫。（3）保護患者隱私，給予遮蔽。（4）由上至下，由前到后順序擦洗。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（6）整理床單位，整理用物。（三）指導要點。1.協(xié)助沐浴時，指導患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。（四）注意事項。1.浴室內應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。5.保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。七、床上洗頭（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。2.評估操作環(huán)境。3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。（二）操作要點。1.調節(jié)適宜的室溫、水溫。2.協(xié)助患者取舒適、方便的體位。3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，開始清洗。4.洗發(fā)后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發(fā)。6.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。（三）指導要點。1.告知患者床上洗頭目的和配合要點。2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。（四）注意事項。1.為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應及時處理。2.操作中保持患者體位舒適，保護傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應用洗頭車時，按使用說明書或指導手冊操作。第二章營養(yǎng)與排泄護理一、協(xié)助進食和飲水二、腸內營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護理五、排便異常的護理六、導尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗

患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足患者營養(yǎng)成分攝入與排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入與排泄障礙導致的相關并發(fā)癥。護理中，應遵循安全和標準預防的原則，評估患者的病情和營養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復。一、協(xié)助進食和飲水（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。2.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進食情況。3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。（二）操作要點。1.協(xié)助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時協(xié)助進餐。2.注意食物溫度、軟硬度。3.進餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。4.觀察進食中和進食后的反應，做好記錄。5.需要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。（三）指導要點。根據患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導。（四）注意事項。1.特殊飲食的患者，在進食前應仔細查對。2.與患者及家屬溝通，給予飲食指導。3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。二、腸內營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2.評估管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風險。3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應。（二）操作要點。1.核對患者，準備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。2.病情允許，協(xié)助患者取半臥位。3.輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告。4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管。5.輸注速度均勻。6.輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。7.觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或可能引起誤吸的操作。（三）指導要點。1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。2.告知患者喂養(yǎng)管應定期更換。（四）注意事項。1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內用完。2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或按照說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4.避免空氣入胃，引起脹氣。5.注意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。三、腸外營養(yǎng)支持（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。2.評估輸液通路情況、穿刺點及其周圍皮膚狀況。（二）操作要點。1.核對患者，準備營養(yǎng)液。2.輸注時建議使用輸液泵，在規(guī)定時間內勻速輸完。3.固定管道，避免過度牽拉。4.巡視、觀察患者輸注過程中的反應。5.記錄營養(yǎng)液使用的時間、量、滴速及輸注過程中的反應。（三）指導要點。1.告知患者輸注過程中如有不適及時通知護士。2.告知患者翻身、活動時保護管路及穿刺點局部清潔干燥的方法。（四）注意事項。1.營養(yǎng)液配制后若暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24h。2.等滲或稍高滲溶液可經周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。3.如果選擇中心靜脈導管輸注，參照第十二章進行管路維護。4.不宜從營養(yǎng)液輸入的管路輸血、采血。四、排尿異常的護理（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2.了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚情況；了解患者有無尿管、尿路造口等。4.了解尿常規(guī)、血電解質檢驗結果等。（二）操作要點。1.尿量異常的護理。（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電解質變化，監(jiān)測體重變化。（2）根據尿量異常的情況監(jiān)測相關并發(fā)癥的發(fā)生，有無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質。2.尿失禁的護理。（1）保持床單清潔、平整、干燥。（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護膜。（3）根據病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3.尿潴留的護理。（1）誘導排尿，如維持有利排尿的姿勢、聽流水聲、溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護隱私。（2）留置導尿管定時開放，定期更換。（三）指導要點。1.告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。2.指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。（四）注意事項。1.留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.尿失禁時注意局部皮膚的護理。

五、排便異常的護理

（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。2.了解患者排便習慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無排便費力、便意不盡等。3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點。1.便秘的護理。（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。（2）指導患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵適當運動。（3）指導患者每天訓練定時排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。2.腹瀉的護理。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送檢。3.大便失禁的護理。（1）評估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。（2）必要時觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚保護劑。（4）合理膳食。（5）指導患者根據病情和以往排便習慣，定時排便，進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。（三）指導要點。1.指導患者合理膳食。2.指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。（四）注意事項。1.心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時使用緩瀉藥。2.大便失禁、腹瀉患者，應注意觀察肛周皮膚情況。

3.腹瀉者注意觀察有無脫水、電解質紊亂的表現(xiàn)。六、導尿（一）評估和觀察要點。1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點。1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質、顏色等。11.留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導要點。1.告知患者導尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.告知患者離床活動時的注意事項。（四）注意事項。1.導尿過程中,若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。七、灌腸（一）評估和觀察要點。1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點。1.大量不保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（2）配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～10cm。（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據患者耐受程度，適當調整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（8）囑患者盡量于5～10min后排便。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。2.甘油灌腸。（1）核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。（2）患者取左側臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～10cm。（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（6）囑患者盡量10min后排便。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。3.保留灌腸。（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（2）根據病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。（3）潤滑并插入肛管