臨床路徑在單病種質(zhì)量和費(fèi)用控制中的應(yīng)用匯總講課講稿

臨床路徑在單病種質(zhì)量(zhìliàng)管理和費(fèi)用控制中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展(fāzhǎn)研究中心陶紅兵第一頁(yè)，共77頁(yè)。內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用(yìngyòng)的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略第二頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)(fúwù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)(fúwù)的比較結(jié)果。

技術(shù)(jìshù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療(yīliáo)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

第三頁(yè)，共77頁(yè)。高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)(fúwù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)(fúwù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷第四頁(yè)，共77頁(yè)。我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)運(yùn)行機(jī)制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固第五頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒(méi)有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法(fāngfǎ)不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格第六頁(yè)，共77頁(yè)。

在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品(醫(yī)院利益/個(gè)人回扣(huíkòu)/學(xué)術(shù)引導(dǎo))如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費(fèi)的上漲就是另一個(gè)重要原因(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是5000億醫(yī)療費(fèi)用支出很大部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了集體的利益和個(gè)人的利益不合理的使用濫用了!第七頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀(xiànzhuàng)的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理(hùlǐ)的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒(méi)被執(zhí)行缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費(fèi)用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

第八頁(yè)，共77頁(yè)。20世紀(jì)90年代以前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用(fèiyong)年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長(zhǎng)率為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用(fèiyong)的年平均增長(zhǎng)率明顯高于GDP的年平均增長(zhǎng)率。城市居民醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)從1992年的382.62億元增長(zhǎng)為2002年的2826.62億元，增長(zhǎng)了6.39倍；城市居民住院費(fèi)用(fèiyong)從1992年的169.14億元增長(zhǎng)為2002年的1461.94億元，增長(zhǎng)了7.64倍。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)(zēngzhǎng)情況第九頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費(fèi)收入比例占50%左右，檢查治療費(fèi)收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營(yíng)收入以及檢查治療收費(fèi)對(duì)供方醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起著主要決定作用。2007年，扣除物價(jià)影響(yǐngxiǎng)因素后，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用上漲0.7%，省、地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費(fèi)用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費(fèi)用分別下降1.6%、4.3%，而地級(jí)市、縣級(jí)市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。第十頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)藥費(fèi)用控制是一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)樾枰槍?duì)患者、醫(yī)院和藥品(yàopǐn)等幾個(gè)環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。第十一頁(yè)，共77頁(yè)。1、針對(duì)患者(huànzhě)的措施(1)增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。這包括提高個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和費(fèi)率，以及個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)比例。在個(gè)人費(fèi)率上，日本為4．6％，韓國(guó)為5．8％，德國(guó)為6．1％。雖然(suīrán)目前個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例仍以10％—20％居多，但個(gè)人負(fù)擔(dān)30％已非常罕見(jiàn)。國(guó)外醫(yī)院醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用控制第十二頁(yè)，共77頁(yè)。(2)采用限日超付這主要是針對(duì)住院(zhùyuàn)保險(xiǎn)中縮短患者住院(zhùyuàn)期限的措施，如美國(guó)住院(zhùyuàn)保險(xiǎn)就規(guī)定正常保險(xiǎn)待遇僅限60日(自負(fù)69.6美元/日)，超過(guò)上述規(guī)定，其自負(fù)額就成倍增加到完全自負(fù)，61一90日為174美元，超過(guò)150日自負(fù)，大大縮短了住院(zhùyuàn)日。

第十三頁(yè)，共77頁(yè)。(3)增設(shè)處方費(fèi)如英國(guó)(yīnɡɡuó)規(guī)定每病例處方患者需支付4.25英鎊的處方費(fèi)。據(jù)稱，在實(shí)行處方費(fèi)的國(guó)家，門診就診人數(shù)都有所下降。第十四頁(yè)，共77頁(yè)。(1)加強(qiáng)審核監(jiān)督對(duì)醫(yī)療單位報(bào)批的單據(jù)要逐一審核，如美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)每年16億張單據(jù)都逐一審核，其中—般有1％～1．25％左右的單據(jù)被判為過(guò)度提供服務(wù)(fúwù)而予以處置。各國(guó)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為一般都采取措施予以懲罰，其中取消定點(diǎn)醫(yī)院資格的作用最大，因?yàn)檫@意味著該醫(yī)院將失去主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源而無(wú)法生存。2、針對(duì)醫(yī)院(yīyuàn)的措施第十五頁(yè)，共77頁(yè)。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估組織（(PSRO)：地方性的評(píng)估組織，負(fù)責(zé)評(píng)估和監(jiān)督Medicare和Medicaid所接受的醫(yī)療服務(wù)，評(píng)估這些(zhèxiē)服務(wù)的必要性、專業(yè)質(zhì)量和傳遞方式，以消除不必要的服務(wù),減少政府的不必要的醫(yī)療開(kāi)支。第十六頁(yè)，共77頁(yè)。（2）防止濫用和盲目引進(jìn)高新技術(shù)的廣泛采用，提高了醫(yī)療保障水準(zhǔn)，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，如果分輕重緩急，有計(jì)劃地引進(jìn)和發(fā)展尖端儀器設(shè)備，在一定(yīdìng)程度上可以抑制醫(yī)療服務(wù)的成本費(fèi)用。

第十七頁(yè)，共77頁(yè)。需求證明書(shū)（CertificateofNeed，CON）法案。該法案于1974年通過(guò)。法案規(guī)定醫(yī)院購(gòu)買價(jià)值在10萬(wàn)美元以上設(shè)備時(shí)，需取得州政府的批準(zhǔn)。近年來(lái)提高(tígāo)到建筑費(fèi)60萬(wàn)美元、設(shè)備費(fèi)40萬(wàn)美元、手術(shù)費(fèi)25萬(wàn)美元。醫(yī)院對(duì)CON作出了保護(hù)性反應(yīng)，試圖打破限制。第十八頁(yè)，共77頁(yè)。（3）控制醫(yī)務(wù)人員的收入發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)醫(yī)生的診療報(bào)酬，一般都由醫(yī)療保險(xiǎn)部門制定“公定費(fèi)用表”，然后根據(jù)工作量對(duì)照付給報(bào)酬?！肮ㄙM(fèi)用表”標(biāo)準(zhǔn)的改定權(quán)屬于政府(zhèngfǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門，標(biāo)準(zhǔn)可上可下，靈活應(yīng)對(duì)。第十九頁(yè)，共77頁(yè)。(4)改變按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)方式各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐證明，如果按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)；醫(yī)院及醫(yī)生就會(huì)誘導(dǎo)需求，過(guò)度地提供衛(wèi)生服務(wù)。美國(guó)耶魯大學(xué)通過(guò)對(duì)70萬(wàn)份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費(fèi)用（DRGsPPS）1983年起美國(guó)政府采用(cǎiyòng)這種制度，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)取得了一定成效。第二十頁(yè)，共77頁(yè)。（1）人口增加(zēngjiā)以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成(gòuchéng)的變化（3）醫(yī)療新技術(shù)(jìshù)應(yīng)用（4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機(jī)制

（6）非理性的醫(yī)療消費(fèi)觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費(fèi)用上漲

第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。我國(guó)政府(zhèngfǔ)和相關(guān)職能部門積極探索

醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制醫(yī)療(yīliáo)成本

第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)療費(fèi)用上漲的12%是由第三方的事后付費(fèi)方式—按服務(wù)付費(fèi)所引起的。而預(yù)付制是通過(guò)制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總支出，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行為來(lái)控制費(fèi)用的。從美國(guó)的按病種預(yù)付制實(shí)踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時(shí)間比實(shí)行按病種預(yù)付制以前縮短了1／5到1／4。可見(jiàn)，按病種預(yù)付制通過(guò)提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長(zhǎng)住院時(shí)間或提供不必要的、可有可無(wú)的保健(bǎojiàn)服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)控制的發(fā)展趨勢(shì)第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始探索總量控制和單病種費(fèi)用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點(diǎn)由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)(fúwù)供方的醫(yī)療行為。第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。隨著我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)(jiànshè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到有效控制的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。所以，對(duì)病種付費(fèi)的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費(fèi)用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的研究重點(diǎn)和費(fèi)用支付改革的發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式(fāngshì)的趨勢(shì)第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。降低成本的激勵(lì)具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過(guò)付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本。另一方面，醫(yī)院可以通過(guò)減少對(duì)每一位患者(huànzhě)的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者(huànzhě)或減少服務(wù)項(xiàng)目以降低成本。如何在降低費(fèi)用(fèiyong)同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量？第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)(yìnfā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各級(jí)醫(yī)院至少做好《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標(biāo)準(zhǔn)提出了102個(gè)病種的療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床評(píng)定指標(biāo)（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費(fèi)用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點(diǎn)。2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年將全部開(kāi)展單病種限價(jià)收費(fèi)。截止2006年底，山東省共有288家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了單病種限價(jià)收費(fèi)，占山東省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(416所)的69．23％。我國(guó)單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理(guǎnlǐ)的應(yīng)用第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。2006年4月1日起，河南省342所二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行(shíxíng)單病種限價(jià)收費(fèi)，180余種常見(jiàn)病有了“封頂價(jià)”。此前，全國(guó)其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價(jià)。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國(guó)有4198家醫(yī)院實(shí)行(shíxíng)了單病種(5種以上)限價(jià)收費(fèi)，占醫(yī)院總數(shù)的22％。第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。

？

因此需要在單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理(guǎnlǐ)影響因素進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理(guǎnlǐ)控制策略使醫(yī)院工作人員的個(gè)人行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)保持一致，促進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制的形成。單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費(fèi)用管理的策略確保醫(yī)院(yīyuàn)的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院(yīyuàn)的總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保持一致。第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)病種實(shí)施臨床路徑管理。單病種臨床路徑管理是針對(duì)某種疾病(手術(shù))，以時(shí)間為橫軸，以人院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程(liúchéng)(臨床路徑表)，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)。作為醫(yī)院如何(rúhé)應(yīng)對(duì)？第三十頁(yè)，共77頁(yè)。對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑(lùjìng)管理是規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化并完善醫(yī)療方案、減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高服務(wù)效率、降低醫(yī)療成本的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程，它不僅僅是有關(guān)指標(biāo)的簡(jiǎn)單控制，更重要的是真正做到醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)、規(guī)范的常態(tài)管理，保障病人及醫(yī)護(hù)人員的基本利益。第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用臨床路徑(lùjìng)發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用下降增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理(guǎnlǐ)程度的角度，對(duì)單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理(guǎnlǐ)效果進(jìn)行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，從而提供客觀、有效的反饋信息來(lái)控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)的發(fā)展方向。第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。2009年4月6日，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出：強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。我國(guó)衛(wèi)生部于2009年7月公布，8月成立臨床路徑技術(shù)審核(shěnhé)專家委員會(huì)，宣布將在今年開(kāi)始100個(gè)病種的臨床路徑試行，并在全國(guó)范圍內(nèi)選擇50家醫(yī)院作為試點(diǎn)。第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療(yīliáo)保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問(wèn)題）醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要診療項(xiàng)目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療(yīliáo)風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)院醫(yī)療(yīliáo)資源有效利用的需要醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用管理的需要（成本控制、不合理的費(fèi)用控制）隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療(yīliáo)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激化,以及醫(yī)療(yīliáo)保險(xiǎn)的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。內(nèi)容：醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了抑制(yìzhì)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）1984年美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護(hù)理臨床路徑，揭開(kāi)了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對(duì)某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行診療護(hù)理，既可達(dá)到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑。國(guó)外臨床路徑(lùjìng)的產(chǎn)生和應(yīng)用推廣第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。1984年美國(guó) RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定(zhìdìng)出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開(kāi)發(fā)出25個(gè)內(nèi)科臨床路徑和50個(gè)外科臨床路徑。

因此，臨床路徑在一些國(guó)家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個(gè)國(guó)家。我國(guó)的臺(tái)灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

第三十七頁(yè)，共77頁(yè)。在時(shí)間上，世界性地有過(guò)4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞(àodàlìyà)和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；而第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞(àodàlìyà)、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。國(guó)外臨床(línchuánɡ)路徑的應(yīng)用推廣第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南(zhǐnán)，4家醫(yī)院開(kāi)始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開(kāi)發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來(lái)的醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來(lái)向第三方付費(fèi)者和社區(qū)內(nèi)的病人說(shuō)明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開(kāi)發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進(jìn)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。美國(guó)ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對(duì)全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例(bìnglì)進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時(shí)間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒(méi)有增加，松動(dòng)率降低了37%。第四十頁(yè)，共77頁(yè)。1995年，美國(guó)成立了直接由美國(guó)西南外科協(xié)會(huì)(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會(huì)，專門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑的工作。至2007年，美國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對(duì)部分病人實(shí)施了臨床路徑。2005年，德國(guó)在全國(guó)推行了CP新型服務(wù)模式的改革。

據(jù)德國(guó)有關(guān)方面透露，通過(guò)改革，原來(lái)為8d的全國(guó)平均(píngjūn)住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬(wàn)張減至30萬(wàn)張（下降30%）。第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。臨床路徑在美國(guó)20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來(lái)后，日本是較早引入臨床路徑的國(guó)家之一。CP應(yīng)用(yìngyòng)后的四大變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開(kāi)始經(jīng)口攝食時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營(yíng)養(yǎng)輸液的天數(shù)。第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時(shí)間發(fā)生改變

對(duì)于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:引入CP前術(shù)后2周的點(diǎn)滴(diǎndī)和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點(diǎn)滴(diǎndī)和口服第二年點(diǎn)滴(diǎndī)5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點(diǎn)滴(diǎndī)3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時(shí)間第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。3.對(duì)患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后回歸社會(huì)等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。4.有效降低(jiàngdī)了醫(yī)療費(fèi)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費(fèi)用降低(jiàngdī)了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費(fèi)用降低(jiàngdī)了4105.3元。第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進(jìn)。促進(jìn)了科室建設(shè)和發(fā)展，通過(guò)達(dá)成(dáchéng)共識(shí)，使大家在共同的平臺(tái)上開(kāi)展工作。6、減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對(duì)有序的活動(dòng)可減少工作負(fù)荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開(kāi)展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評(píng)價(jià)以及績(jī)效考核等。第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。1996年我國(guó)大陸醫(yī)院開(kāi)始引入臨床路徑(lùjìng)的理念，但當(dāng)時(shí)并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑(lùjìng)探索。直到2001年，才開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑(lùjìng)的應(yīng)用報(bào)道。從2003年起，對(duì)臨床路徑(lùjìng)的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開(kāi)始致力于臨床路徑(lùjìng)的研究，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑(lùjìng)實(shí)踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑(lùjìng)應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過(guò)10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。臨床(línchuánɡ)路徑在我國(guó)的應(yīng)用和發(fā)展第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。通過(guò)(tōngguò)文獻(xiàn)查閱得到以下結(jié)果：從2003年至2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國(guó)公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺(tái)外，我國(guó)大陸的31個(gè)省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒(méi)有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實(shí)施臨床路徑，即實(shí)施臨床路徑的省份占到83.87%，未實(shí)施的占到16.13%。第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用(yìngyòng)的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制的策略第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。我國(guó)自引進(jìn)臨床路徑以來(lái)，各醫(yī)療單位按照各自對(duì)臨床路徑的理解開(kāi)展和推廣臨床路徑，取得了一定成效。但我國(guó)現(xiàn)行開(kāi)展的大多數(shù)臨床路徑在路徑實(shí)施流程管理上同臨床路徑的實(shí)質(zhì)存在著較大的偏差。我國(guó)繼續(xù)開(kāi)展臨床路徑如何進(jìn)行有效的流程管理，路徑流程如何合理優(yōu)化，如何準(zhǔn)確掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的控制，從路徑流程管理的角度(jiǎodù)，對(duì)開(kāi)展的路徑進(jìn)行系統(tǒng)和全面的評(píng)價(jià)，這對(duì)保證臨床路徑使用的有效性，促進(jìn)臨床路徑開(kāi)展的標(biāo)準(zhǔn)化和路徑流程的持續(xù)改進(jìn)都有著重要的意義。第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用(fèiyong)控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的支付制度監(jiān)控力度激勵(lì)機(jī)制管理病種覆蓋面影響因素第五十頁(yè)，共77頁(yè)。單病種質(zhì)量與費(fèi)用(fèiyong)管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)是關(guān)鍵(3)領(lǐng)導(dǎo)(lǐnɡdǎo)體系的完善和專職機(jī)構(gòu)的設(shè)立是保障(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)(8)合理的病人分流保障連續(xù)性醫(yī)療是降低控制費(fèi)用的有效途徑(7)科學(xué)的評(píng)價(jià)和有效的激勵(lì)機(jī)制是動(dòng)力(6)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制是質(zhì)量提高的保障(5)科學(xué)地成本測(cè)算與合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定是中心環(huán)節(jié)(2)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變和醫(yī)療市場(chǎng)的壓力是費(fèi)用控制的動(dòng)力主要影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。（1）可行性分析（2）建立專門組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；（3）對(duì)現(xiàn)行(xiànxíng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)（4）確定實(shí)施病種制定和落實(shí)配套措施；（5）制定臨床路徑草案與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，（6）相關(guān)人員培訓(xùn)，全員思想發(fā)動(dòng)；（7）先行試點(diǎn)，由點(diǎn)到面；（8）監(jiān)督實(shí)施，結(jié)果評(píng)價(jià)(定性與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合)（9）實(shí)施工作方案和臨床路徑的修訂（10)實(shí)施推廣管理(guǎnlǐ)控制程序步驟：第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開(kāi)發(fā)、實(shí)施是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院(yīyuàn)領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院(yīyuàn)及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時(shí)還需要相關(guān)的激勵(lì)約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開(kāi)發(fā)實(shí)施的過(guò)程如下：臨床(línchuánɡ)路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過(guò)程第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實(shí)施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場(chǎng)，并積極主動(dòng)成立以醫(yī)院院長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實(shí)施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評(píng)價(jià)組織。

同時(shí)，分別成立臨床路徑實(shí)施和評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改(xiūgǎi)技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。2.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強(qiáng)調(diào)工作效率、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，以及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。醫(yī)院?jiǎn)T工，尤其是廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識(shí)程度對(duì)管理模式的順利、卓有成效的實(shí)施具有重要影響。因而，要采取多種教育手段和形式，加大對(duì)管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個(gè)(yīɡè)正確客觀的認(rèn)識(shí)。第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。3.理順關(guān)系，明確的職責(zé)在實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、物價(jià)部門多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺(tái)相應(yīng)政策法規(guī)的同時(shí)，要加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)院資源配置，同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對(duì)拒不執(zhí)行者給以處罰。醫(yī)保部門要及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)院和物價(jià)部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費(fèi)用。物價(jià)部門要及時(shí)調(diào)整醫(yī)療器械、藥品的價(jià)格，控制醫(yī)院用品價(jià)格的不合理增長(zhǎng)，當(dāng)由于原料等不可控因素導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)，要及時(shí)與醫(yī)保部門及醫(yī)院聯(lián)系，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格限價(jià)的合理性?？梢酝ㄟ^(guò)提高管理水平和科學(xué)技術(shù)水平，嚴(yán)格控制成本支出，變“粗放式”管理為“精細(xì)化”管理。在醫(yī)院內(nèi)部，實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬(xiàshǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全員行動(dòng)起來(lái)，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實(shí)施。第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。4.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費(fèi)。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對(duì)每一病例進(jìn)行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)、控制和評(píng)價(jià)。建立適合的臨床路徑。第五十七頁(yè)，共77頁(yè)。患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑(lùjìng)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。5.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對(duì)治療、檢驗(yàn)、用藥、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估，制定相對(duì)固定的路徑內(nèi)容。（2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化(biànhuà)，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時(shí)，設(shè)定套裝檢驗(yàn)單。將病種在規(guī)定時(shí)間所要做的檢驗(yàn)項(xiàng)目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。6.建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系本著安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以(kěyǐ)用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、時(shí)間性、舒適性、文明性六個(gè)質(zhì)量特性來(lái)描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以(kěyǐ)通過(guò)對(duì)上述六個(gè)方面來(lái)進(jìn)行度量評(píng)價(jià)。對(duì)臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，采用逐個(gè)病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較。進(jìn)行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用消耗和工作效率的綜合評(píng)價(jià)。

在此基礎(chǔ)上，進(jìn)入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評(píng)估，一方面通過(guò)單個(gè)病例的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行評(píng)價(jià)；另一方面可進(jìn)行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗的病種質(zhì)量評(píng)價(jià)。第六十頁(yè)，共77頁(yè)。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療(yīliáo)耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療(yīliáo)耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第六十一頁(yè)，共77頁(yè)。7.建立激勵(lì)約束機(jī)制建立內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制，根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開(kāi)展較好的科室對(duì)科室主任給予重賞。建立外部激勵(lì)約束機(jī)制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入(nàrù)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的評(píng)估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進(jìn)的決策依據(jù)和經(jīng)費(fèi)核算的依據(jù)之一。第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。政策方面從衛(wèi)生部今年10月公布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》以及將全國(guó)50家醫(yī)院作為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院可以看出，我國(guó)政府對(duì)臨床路徑的推廣實(shí)施越來(lái)越重視，社會(huì)各界也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到臨床路徑的價(jià)值和重要性?？蓪⑴R床路徑的實(shí)施與“百佳醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”評(píng)審結(jié)合起來(lái)，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)開(kāi)展臨床路徑工作的重視。衛(wèi)生部在制定臨床路徑實(shí)施方案時(shí)，應(yīng)盡可能地將常見(jiàn)病納入路徑。制定過(guò)程中要充分考慮路徑的科學(xué)性和可行性，盡量做到符合醫(yī)院實(shí)際。如果路徑成本過(guò)高，會(huì)影響醫(yī)院收益，打擊(dǎjī)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施路徑的積極性。只有成本合理的臨床路徑方案才具有可行性。臨床路徑醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量控制第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)院管理方面醫(yī)院自身可從加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進(jìn)臨床路徑實(shí)施。重視路程實(shí)施過(guò)程中變異的分析研究，根據(jù)自身實(shí)際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實(shí)做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。將臨床路徑實(shí)施與績(jī)效考核掛鉤，形成一種行之有效的激勵(lì)制度。還可通過(guò)借鑒美國(guó)等臨床路徑推廣得較好的國(guó)家的先進(jìn)管理方式，提高臨床路徑管理水平。一些路徑實(shí)施持續(xù)時(shí)間較短，針對(duì)這種情況可建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)路徑長(zhǎng)期實(shí)施。一、二級(jí)醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制，開(kāi)展(kāizhǎn)臨床路徑有一定的困難，但還是可以對(duì)臨床路徑進(jìn)行初步的探索?？膳c三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，由三級(jí)醫(yī)院對(duì)一、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行臨床路徑實(shí)施指導(dǎo)，一、二級(jí)醫(yī)院可派出醫(yī)務(wù)人員到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，以此帶動(dòng)臨床路徑研究。第六十四頁(yè)，共77頁(yè)?；颊叻矫婺壳昂芏嗷颊邔?duì)臨床路徑還不了解，因而不敢貿(mào)然進(jìn)入路徑。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保配套制度向患者宣傳臨床路徑的好處，讓患者清晰的了解臨床路徑，正確認(rèn)識(shí)路徑能夠達(dá)到的效果以及(yǐjí)進(jìn)入路徑的好處，提高患者的配合度。這需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐心講解，做好患者的思想工作。第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與費(fèi)用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與費(fèi)用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與費(fèi)用控制的策略第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與費(fèi)用(fèiyong)控制的管理控制系統(tǒng)

TextTextTextTextText管理控制系統(tǒng)(kònɡzhìxìtǒnɡ)理論管理控制是指管理者影響組織中其他成員以實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略的過(guò)程。管理控制涉及一系列活動(dòng),它們包括:計(jì)劃組織的行動(dòng)(xíngdòng)；協(xié)調(diào)組織中各部分的活動(dòng)；交流信息；評(píng)價(jià)信息；決定采取的行動(dòng)(xíngdòng)；影響人們?nèi)ジ淖兤湫袨椤?/p>

第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。制度控制系統(tǒng)管理控制系統(tǒng)第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。制度(zhìdù)控制系統(tǒng)制度控制是指通過(guò)規(guī)章、制度的形式規(guī)范(guīfàn)與限制各級(jí)管理者與員工行為,以保證管理活動(dòng)不違背或有利于組織的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn):組織行為規(guī)則明確;操作簡(jiǎn)單,便于全員執(zhí)行;制度控制系統(tǒng)建立的環(huán)境與條件限制較小。缺點(diǎn):限制管理者及職工的主觀能動(dòng)性;定量控制不夠,缺乏與組織目標(biāo)直接銜接。預(yù)算控制是指組織通過(guò)預(yù)算的形式規(guī)范各級(jí)管理者的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和行為(xíngwéi)過(guò)程,調(diào)整與修正管理行為(xíngwéi)與目標(biāo)偏差,保證各級(jí)管理目標(biāo)和組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn):組織行為(xíngwéi)量化標(biāo)準(zhǔn)明確；組織總體目標(biāo)與個(gè)體目標(biāo)緊密銜接；突出過(guò)程控制,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正偏差。缺點(diǎn):預(yù)算控制系統(tǒng)制定復(fù)雜；在某種程度上限制了管理者及職工的主觀能動(dòng)性；預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)剛性使控制不能隨著環(huán)境變化而變化。預(yù)算控制系統(tǒng)第六十九頁(yè)，共77頁(yè)。

考評(píng)(kǎopínɡ)控制系統(tǒng)

考評(píng)控制是指組織通過(guò)考核評(píng)價(jià)的形式規(guī)范組織各級(jí)管理者的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)行為。優(yōu)點(diǎn):既有明確的控制目標(biāo),又有相應(yīng)的靈活性,有利于管理者及員工在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程中主觀能動(dòng)性的發(fā)揮(fāhuī)。缺點(diǎn):缺少程序或過(guò)程控制,不利于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正偏差。考評(píng)控制系統(tǒng)相對(duì)于預(yù)算控制和制度控制是一種較高層次的控制。激勵(lì)控制是指組織通過(guò)激勵(lì)的方式控制管理者的行為,使管理者的行為與組織目標(biāo)(或組織所有者目標(biāo))相協(xié)調(diào)。激勵(lì)控制強(qiáng)調(diào)的是管理者