《腎小球微小病變病》講義

《腎小球微小病變病》講義光鏡：腎小球毛細血管無明顯變化MCD病理特點MCD病理特點免疫熒光：無免疫球蛋白、無補體成分。偶有微量免疫球蛋白、C3沉積MCD病理特點電鏡：毛細血管上皮細胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。腎小球毛細血管超微結(jié)構(gòu)正常足突細胞結(jié)構(gòu)MCD電鏡特點病理特征光鏡：腎小球毛細血管、無明顯變化免疫熒光：無免疫球蛋白、無補體成分電鏡：毛細血管上皮細胞足突彌漫地融合和裂孔閉塞，免疫病理檢查陰性。分子病變：濾過膜的負電荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿發(fā)病機制MCD和slightlesion的區(qū)別腎病綜合征無異常足突廣泛融合陰性蛋白尿、血尿無異?；蜉p微節(jié)段系膜增生系膜和GBM節(jié)段行輕微異常，系膜區(qū)少量電子致密物系膜區(qū)少量IgG、IgM、IgA、C3沉積臨床表現(xiàn)光鏡電鏡免疫熒光臨床分型原發(fā)性MCD繼發(fā)性MCD

感染腫瘤

病毒何杰金氏病寄生蟲淋巴瘤/白血病

藥物

實體瘤

非甾體類消炎藥

致敏原

金食物鋰粉塵干擾素蜜蜂螫傷氨芐西林花粉利福平槲葉毒葛和常青毒藤三甲雙酮皰疹樣皮疹Tiopronin

臨床表現(xiàn)本病男性多于女性（2：1）好發(fā)于兒童，占小兒原發(fā)性腎病綜合征的80％，在大于16歲的成人中，占約20％。起病時多無誘因，可有上呼吸道感染或過敏史。典型臨床表現(xiàn)常為腎病綜合征，通常無肉眼血尿，1/3有鏡下血尿。高血壓不常見(僅占13％)。內(nèi)生肌酐清除率大都正常，偶有發(fā)生急性腎衰竭。很少會發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。實驗室檢查大量蛋白尿，蛋白尿常為高度選擇性。約15％病者有鏡下血尿。在發(fā)病初期，病人有明顯水腫時，其血清肌酐可輕度升高(約占30%病人)，血清白蛋白常明顯下降，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白常升高。C3、C4常升高或正常，IgG在發(fā)作期可明顯下降，IgM可升高。HLAB12抗原與常復(fù)發(fā)型腎病綜合征有相關(guān)。原發(fā)性MCD發(fā)病概況成人MCD與兒童MCD的區(qū)別起病以潛襲為主常伴有鏡下血尿和高血壓腎衰竭發(fā)生率較高，恢復(fù)較慢激素治療起效較慢治療約半數(shù)病人可自發(fā)緩解約90%對激素治療敏感易復(fù)發(fā)，常無誘因激素治療的原則和方法首劑要足1mg/kg/day8-12w減量要慢每周減5mg半量時維持2-3m最小維持劑量20mg/qod療程要長總療程12-18m激素首始治療有效，無復(fù)發(fā)首始治療有效，在緩解后頭6個月內(nèi)復(fù)發(fā)1次首始治療有效，但緩解后頭6個月內(nèi)，有2次或2次以上的復(fù)發(fā)（常復(fù)發(fā)腎綜）首始治療可誘導(dǎo)緩解，但減量過程中或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)（激素依賴）初始治療有效但復(fù)發(fā)后繼續(xù)治療無效治療無效（激素抵抗）自發(fā)性緩解常復(fù)發(fā)腎綜的原因病理類型遺傳背景（HLAB12）治療不規(guī)范感染過敏反應(yīng)勞累常復(fù)發(fā)腎綜的治療注意休息防治感染預(yù)防過敏反應(yīng)規(guī)范激素治療首始階段用量足夠大，療程足夠長減至小劑量持續(xù)6個月至維持劑量時，再服12～18個月加用細胞毒藥物常用細胞毒藥物化學(xué)合成細胞毒類

抗代謝劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯氟脲嘧啶、阿糖胞苷等

烷化劑：環(huán)磷酰胺、氮介、塞替派、馬利蘭等微生物產(chǎn)物

CsA、FK506、Rapamycin烷化劑：環(huán)磷酰胺、氮介目前已有充分證據(jù)表明，細胞毒藥物如烷化劑可減少或杜絕復(fù)發(fā)，主要用于難治性腎綜常復(fù)發(fā)患者，75%1年內(nèi)不復(fù)發(fā)，50％5年內(nèi)不復(fù)發(fā)。苯丁酸氮芥的療效與環(huán)磷酰胺相當環(huán)磷酰胺每日2mg/kg苯丁酸氮芥每日mg／kg服8～12周是較合理的使用方法環(huán)磷酰胺1年內(nèi)不能第二次用藥，以免引起毒副作用化學(xué)合成細胞毒類-環(huán)磷酰胺

毒副作用：

1.惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)2.白細胞、血小板、紅細胞減少，3.繼發(fā)感染、惡性腫瘤4.脫發(fā)、口腔潰瘍5.肝功能受損、肺間質(zhì)纖維化6.出血性膀胱炎抗代謝劑：霉酚酸酯藥動學(xué)：口服吸收良好為霉酚酸(MPA)的2-乙基酯類衍生物，口服后迅速吸收．并脫脂化形成活性代謝產(chǎn)物——游離MPA。通過腸胃和肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝；MPA通過腎臟從尿液以無活性的酚化葡萄糖昔糖排出，較少發(fā)生肝腎損害?；瘜W(xué)合成細胞毒類-霉酚酸酯作用機制：MPA能可逆地、非競爭性地抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)，從而抑制T、B細胞中嘌呤的經(jīng)典合成途徑。MMF對淋巴細胞具有很高的選擇作用。但對增殖旺盛的其他組織少非特異性影響，較少發(fā)生骨髓抑制。MPA能通過直接抑制B細胞增殖，從而可以抑制抗體的形成。MMF治療常復(fù)發(fā)腎綜19例常復(fù)發(fā)腎綜兒童，平均年齡m。10例MCD，3例FSGS，6例未活檢。均反復(fù)經(jīng)激素、CsA、左旋咪唑等治療無效。MMF劑量29mg/kg/d。同時使用小劑量激素，平均11個月。平均隨訪17m。結(jié)果：平均復(fù)發(fā)率由次降為2次(P<0.0001).使用強的松量由降為0.3mg/kg/d（P<0.0001).無明顯毒副作用停用MMF后68.4%病人復(fù)發(fā)次數(shù)增加BaggaA.AJKD.2003,42(6):1114-20化學(xué)合成細胞毒類-霉酚酸酯毒副作用：血小板減少白細胞減少貧血肝功能損害消化道反應(yīng)微生物產(chǎn)物

－immunophillinmodulator

作用機制：可阻止淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄，因而減少了IL-2產(chǎn)生和IL-2R的表達。抑制細胞免疫反應(yīng)。常復(fù)發(fā)腎綜的治療

－環(huán)孢霉素A環(huán)孢素對下列病者可能有效①少數(shù)對激素有抗藥性者②由于反復(fù)使用激素而發(fā)生了嚴重副作用，不能再用激素者③不宜使用環(huán)磷酰胺，或環(huán)磷酰胺療效不佳者

其用量是每日4～7mg/kg微生物產(chǎn)物-CsA毒副作用：肝、腎毒性高血壓常見副作用有多毛、齒齦增生神經(jīng)及胃腸反應(yīng)，微生物產(chǎn)物-FK506具有很強的免疫抑制作用，比CsA抑制作用強，使用劑量小，毒副作用小。呈脂溶性，在體內(nèi)由細胞色素P450同功酶代謝。作用于細胞分化Go早期，阻斷淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄，可致胸腺髓質(zhì)萎縮、成熟胸腺細胞減少。微生物產(chǎn)物-FK506臨床應(yīng)用：與CsA有類似的神經(jīng)系統(tǒng)、腎肝毒性（肝毒性較CsA少）。另外高血鉀、CMV感染、腎衰、淋巴細胞增生等有部分報道。臨床在腎移植效果與CsA相似，其突出特點為有效地逆轉(zhuǎn)對CsA及皮質(zhì)激素治療無效的排斥反應(yīng)。激素抵抗的腎病綜合征。在心肝移植，F(xiàn)K506效果優(yōu)于CsA。微生物產(chǎn)物-Rapamycin由放線菌酵解物中提取，類似FK506大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)。可阻止淋巴因子的信使傳導(dǎo)，從而抑制淋巴細胞增生分化，主要作用于細胞分化G1期。RPM可與CsA聯(lián)用有顯著的協(xié)同作用。對急、慢性排異反應(yīng)有效腎毒性較少副作用有高血脂、高血糖和一過性高血壓。小結(jié)對22個隨機對照研究的Meta-Analysis發(fā)現(xiàn)：

對兒童的MCD,首選的治療時prednisone復(fù)發(fā)性NS則加用CTX(2mg/kg/day至少8周)使用CTX后仍反復(fù)復(fù)發(fā)者可加用左旋咪唑?qū)に匾蕾囆訬S可使用CsA治療FillerG.NDT.2003;18Suppl6:vi75-8.其他治療新型免疫抑制劑抗凝治療利尿治療降壓治療防