高磷血癥病例分享

高磷血癥病例分享南京鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科孫琤患者病史介紹陳某，男，63歲，干部既往史：高血壓病史18年2010-10-19開(kāi)始腹膜透析，DAPD，1.5%BaxterPDF（鈣1.75mmol/L）2000ml×3次/天，出超200ml/d；尿量1500～1800ml/d長(zhǎng)期使用藥物：科素亞（100mgqd）、伲福達(dá)(20mgbid)、倍他樂(lè)克(25mgbid)、羅鈣全（0.25ugqd）2013-8出現(xiàn)乏力明顯、爬樓后氣喘、夜間陣發(fā)性胸悶、雙下肢浮腫、血壓高(最高190/100mmHg)、尿量減少（800ml/d），貧血加重（Hb63g/L），體重增加。之后調(diào)整腹膜透析方案：1.5%BaxterPDF

2000ml×3次+2.5%BaxterPDF2000ml×1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加強(qiáng)利尿，尿量700～800ml/d，輸血及使用促紅細(xì)胞生成素（益比奧1萬(wàn)u皮下qw）、多糖鐵復(fù)合物（力蜚能0.15qd），癥狀逐漸改善。PET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)殘腎Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，總Kt/V：1.55；殘腎Ccr：6.11L/W，腹膜Ccr：51.58L/W，標(biāo)準(zhǔn)化總Ccr：56.26L/W一般情況身高：1.65m；體重：67kg；BMI24.6kg/m2BP：164/95mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面眼瞼無(wú)水腫，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢輕度凹陷性水腫。器械檢查心電圖（2013-10-22，本院）：竇性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少許感染；兩肺多發(fā)纖維索條影；兩肺胸膜下小結(jié)節(jié)影；主動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；心包積液；兩側(cè)少量胸腔積液；腹腔積液；心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主動(dòng)脈瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓（54mmHg），左室舒張功能減退，EF

58%，舒張期心包腔探及微量液性暗區(qū)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（2013-10-22，本院）：WBC6.6×109/L，N60.9%，Hb76g/L，PLT

254×109/L；尿常規(guī)（2013-10-22，本院）：隱血+，蛋白+；生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮

25.2mmol/L，肌酐

971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇6.65mmol/L，H-膽固醇0.88mmol/L，L-膽固醇4.52mmol/L，鈣2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，鉀4.65mmol/L；甲狀旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）——停用羅鈣全存在高磷血癥鈣

2.65mmol/L，白蛋白

35.4g/L，計(jì)算校正鈣為2.75mmol/L（11mg/dl）磷

1.87mmol/L(5.84mg/dl)鈣磷乘積64.28mg2/dl2甲狀旁腺素5.73pmol/L（54pg/ml）注：當(dāng)白蛋白<40g/L時(shí)，K/DOQI和KDIGO均推薦采用下列公式計(jì)算校正鈣：校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.8×[4?血清白蛋白(g/dl)]。問(wèn)題一高磷血癥如何產(chǎn)生的？高磷血癥的危害有哪些？體內(nèi)磷代謝過(guò)程吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟70%腸道30%腎功能不全時(shí)磷代謝的調(diào)整GFR＜60ml/min血磷↑磷排除↓PTH分泌↑腎小管排磷↑血磷↓血磷正常GFR＜30ml/min腎單位↓腎小管對(duì)PTH反應(yīng)↓血磷↑腎臟排磷↓血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷DOPPS(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy)研究顯示，我國(guó)血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。BMCNephrol.2012Sep21;13:116高磷血癥的危害直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細(xì)胞減低腎臟1-α羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成為類(lèi)成骨細(xì)胞，血管鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)礦物質(zhì)和骨代謝異常心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉(zhuǎn)移性鈣化）血清磷增高與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

14項(xiàng)研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示患者血清磷增高與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。死亡相對(duì)危險(xiǎn)(RR)≤3/12個(gè)月6/12個(gè)月9/12個(gè)月12/12個(gè)月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時(shí)間死亡風(fēng)險(xiǎn)下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.持續(xù)降低血磷水平顯著降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%問(wèn)題二如何治療高磷血癥？高磷血癥的治療策略臨床上常用的三種治療策略包括1：控制飲食磷攝入（800-1000mg/天）透析清除體內(nèi)蓄積的磷磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.首先限制攝入蛋白質(zhì)的總量控制磷的攝入通過(guò)查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來(lái)選擇合適的食物，以達(dá)到既保證營(yíng)養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)荷的目的其次調(diào)整透析治療方案磷主要分布于細(xì)胞和組織中，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度很慢，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的。延長(zhǎng)PD時(shí)間：1.5%BaxterPDF2000ml×3次+2.5%BaxterPDF2000ml×2次，CAPD。觀察2周時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查的變化高磷血癥沒(méi)有改善限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD5期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.問(wèn)題三磷結(jié)合劑如何選擇？為什么要用碳酸鑭？磷結(jié)合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類(lèi)含鋁磷結(jié)合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。含鈣磷結(jié)合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，使用受限制。非鋁非鈣類(lèi)磷結(jié)合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。KDIGO指南建議四類(lèi)患者限制含鈣磷結(jié)合劑使用KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.CKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類(lèi)患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑：其他不適用于含鈣磷結(jié)合劑患者類(lèi)型老年患者血管鈣化的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。糖尿病患者易發(fā)生低動(dòng)力性骨病。糖尿病通常被認(rèn)為是血管鈣化的危險(xiǎn)因素。慢性炎癥患者炎癥增加鈣化風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后患者雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動(dòng)脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。CozzolinoM,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(2)402-407.患者不能使用含鈣磷結(jié)合劑的原因血清校正鈣＞2.5mmol/LiPTH持續(xù)降低血管（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈管壁）鈣化碳酸鑭——新一代不含鈣的磷結(jié)合劑鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn)分子量：139道爾頓（有兩個(gè)穩(wěn)定同位素）廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1正三價(jià)鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2261.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.碳酸鑭的特點(diǎn)與磷結(jié)合的最佳pH：3～5，結(jié)合力＞97%pH1～7范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴(lài)于腎功能幾乎不被人體吸收，無(wú)組織的蓄積無(wú)肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細(xì)胞生成素不良反應(yīng)少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對(duì)碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁問(wèn)題四使用碳酸鑭如何選擇合適的劑量？碳酸鑭初始使用劑量推薦XuJ,ZhangYX,YuXQ,etal.LanthanumcarbonateforthetreatmentofhyperphosphatemiainCKD5D:multicenter,doubleblind,randomized,controlledtrialinmainlandChina.BMCNephrol,2013,14:29.ChiangSS,ChenJB,YangWC.Lanthanumcarbonate(Fosrenol)efficacyandtolerabilityinthetreatmentofhyperphosphatemicpatientswithend-stagerenaldisease.ClinNephrol,2005,63(6):461-470.ShigematsuT,LanthanumCarbonateResearchG.Lanthanumcarbonateeffectivelycontrolsserumphosphatewithoutaffectingserumcalciumlevelsinpatientsundergoinghemodialysis.TherApherDial,2008,12(1):55-61.選擇碳酸鑭劑量碳酸鑭500mg/片Rx：碳酸鑭500mgbid2013-11-08開(kāi)始服用10天后（2013-11-18）實(shí)驗(yàn)室檢查血磷下降了，速度很快碳酸鑭快速降磷，療效持久穩(wěn)定血磷水平均值（mmol/L）6個(gè)月對(duì)照研究(n=533)6個(gè)月延長(zhǎng)研究(n=333)2年延長(zhǎng)研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達(dá)標(biāo)值＜1.78mmol/L碳酸鑭可在1周內(nèi)使血磷水平下降碳酸鑭治療3年可使69%的患者血磷達(dá)標(biāo)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共入組800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個(gè)月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個(gè)月，對(duì)161例患者再隨訪2年（從入組開(kāi)始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.問(wèn)題五血磷的目標(biāo)值是多少？血清磷的高界

14項(xiàng)研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清磷每升高1mg/dl，CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%血清磷的低界

歐洲的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(7970例CKD

5D期的HD患者，隨訪21個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13mmol/L會(huì)增加患者的死亡率血清磷水平維持在1.13-1.78mmol/L2013-11-19將碳酸鑭減量至500mg/d處方Rx：碳酸鑭500m