先天性甲狀腺功能減低癥課件

兒科學(xué)先天性甲狀腺功能減低癥

CongenitalHypothyroidism23一、概述先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism,CH)

是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一

CH通常是由于甲狀腺激素合成不足所造成發(fā)病率為1／5000~70005下丘腦－垂體－甲狀腺軸6㈠甲狀腺的解剖、生理與病理生理

甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的生理作用7⒈甲狀腺的位置位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為10~30ml是人體最大的內(nèi)分泌腺之一9⒉甲狀腺的胚胎發(fā)育第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置，異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用10妊娠過程中TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢⒉甲狀腺的胚胎發(fā)育11⒊甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)

⑴甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合13甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膠質(zhì)濾泡旁細(xì)胞毛細(xì)血管甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)14

⒊甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)

⑵甲狀腺素的釋放甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲

入細(xì)胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)往全身各個(gè)組織器官而發(fā)生作用15⒊甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)

下丘腦

TRH垂體

TSH甲狀腺

T3、T4十十一一⑶甲狀腺素的調(diào)節(jié)17⒋甲狀腺素的生理作用對蛋白質(zhì)代謝的影響

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對糖代謝的影響

促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響

促進(jìn)脂肪分解和利用18⒋甲狀腺素的生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會(huì)導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、反應(yīng)遲鈍等癥狀19⒋甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響

甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響

甲狀腺素能增強(qiáng)β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響

甲狀腺素分泌過多時(shí)，食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時(shí)，常有納差，便秘等21二、甲狀腺功能減低癥的病因

TRH缺乏

TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應(yīng)22甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位最常見（90%）甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物23甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位

造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等25甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等26終末器官無反應(yīng)甲狀腺反應(yīng)低下

甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷靶器官反應(yīng)性低下

末梢組織β-甲狀腺受體缺陷29甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征⒋甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)異常甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結(jié)合球蛋白過多未知未知分子缺陷，TBG較正常升高2~4倍轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不同程度提高，血清FT4正常⒌靶組織對甲狀腺素的反應(yīng)性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑30三、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下31甲狀腺缺如、酶缺陷：

新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：

生后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：

生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時(shí)間32新生兒期的表現(xiàn)非特異性生理功能低下表現(xiàn)三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動(dòng)五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低33典型癥狀特殊面容和體態(tài)頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5

腹部膨隆，常有臍疝34353637先天性甲低

男孩，13歲38典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，動(dòng)作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲39典型癥狀

生理功能低下的表現(xiàn)精神差，較安靜，活動(dòng)少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘40TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）41四、實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗(yàn)X線檢查核素檢查42新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>20mU/L時(shí)，再檢測血清T4、TSH以確診43血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀如T4降低、TSH明顯升高即可確診血清T3濃度可降低或正常44血清T4、T3、TSH測定甲狀腺功能正常低T3綜合征在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦揠S著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常45TRH刺激試驗(yàn)若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。靜注TRH7μg/kg

結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變?nèi)鬞SH峰值甚高或持續(xù)時(shí)間延長，則提示下丘腦病變隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)46五、鑒別診斷先天性巨結(jié)腸21-三體綜合征佝僂病骨骼發(fā)育障礙的疾病47先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段4821-三體綜合征特殊面容

眼距寬、外眼角上斜無粘液性水腫皮膚及毛發(fā)正常常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別49佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別5051骨骼發(fā)育障礙的疾病骨骼X線片尿中代謝物52骨骼發(fā)育障礙的疾病53六、治療治療原則早期確診，早期治療，終生服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：50、100μg/片干甲狀腺片：40mg/片54治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：50、100μg/片含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片從動(dòng)物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動(dòng)物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg55

治療前

治療后56用藥后觀察指標(biāo)

甲狀腺功能

TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步57藥量臨床觀察藥量過小影響智力及體格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過大造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會(huì)影響發(fā)育出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等58治療過程中應(yīng)注意隨訪治療開始時(shí)，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次服藥1~2年后，每6個(gè)月1次59七、預(yù)后預(yù)后與開始治療的時(shí)間密切相關(guān)，一經(jīng)診斷立即治療如果出生后1~3個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會(huì)有