全麻剖宮產(chǎn)課件

全身麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用孕婦的生理變化血漿容量增加明顯，血液稀釋產(chǎn)生貧血，心排出量增加，心臟病人（先心和風心病人）風險增大。膈肌上抬，功能殘氣量減少，而基礎代謝率增加，氧貯備減少，氧耗增加，病人易于缺氧。孕婦的生理變化

產(chǎn)婦腹內(nèi)壓升高，胃排空延遲，所有剖宮產(chǎn)病人應以飽胃對待。產(chǎn)婦食道下段括松馳，易于發(fā)生返流誤吸。產(chǎn)婦食道與胃之間的夾角發(fā)生變化，易于返流。產(chǎn)婦較肥胖，頸短，氣管插管難度加大。急診飽食病人。剖宮產(chǎn)全麻的指征凝血功能障礙脊柱畸形穿刺部位有感染病灶前置胎盤大出血者椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗精神疾患或者不能配合情況危急需立即手術全身麻醉的優(yōu)點快速誘導便于氣道管理低血壓發(fā)生率低效果確實，可控性好全身麻醉的缺點增加母體誤吸的危險藥物對胎兒的抑制母體過度通氣可引起胎兒低氧血癥和酸中毒通氣困難或插管困難的潛在可能性對技術設備要求限制如何預防返流誤吸？

1.氣管插管迅速有效（快誘導）2.誘導前非顆粒性抗酸藥物的使用3.麻醉前禁食至少6--8小時；4.誘導前面罩充分吸氧3--5分鐘，避免正壓通氣去氮5.壓迫環(huán)狀軟骨（Sellic手法）如何預防返流誤吸？6.清醒氣管內(nèi)插管7.對飽胃者設法排空胃內(nèi)容物或胃腸減壓。8.待產(chǎn)婦完全清醒、喉反射恢復后拔管產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母嬰造成致命后果，故必須重視預防。嘔吐誤吸最常發(fā)于全麻誘導期。妊娠婦女胃液平均pH值為1.8，胃液容量為0.36mL/kg

困難插管的估計和對策

困難插管的常見原因1.咽喉部水腫、懸雍垂腫大致放置喉鏡困難2.錯過了琥珀膽堿最佳作用時間3.產(chǎn)婦體位傾斜，不正確的環(huán)狀軟骨壓迫4.子癇孕婦喉頭本身水腫并張口小5.體型肥胖、頸部粗短、全身臃腫、高高隆起的胸部影響喉鏡應用6.高齡+子癇前期+肥胖困難插管的估計和對策

困難插管的評估1.是否門齒前突、小下頜2.甲頜間距>6.5cm，<6cm

估計插管3.頸部活動度寰枕關節(jié)活動度4.氣道（MALLAMPATI)分級

四級

1：可以看到軟腭咽腭弓懸雍垂硬腭

2：可以看到軟腭懸雍垂硬腭

3：可以看到軟腭硬腭

4：僅見硬腭困難插管的估計和對策米勒麻醉學：

許多插管失敗緣于麻醉誘導前沒有意識到困難氣道的存在。妊娠期間氣道發(fā)生改變，產(chǎn)程中變得更加困難，特別是子癇前期病人。全身麻醉誘導開始前仔細評估氣道狀況，即使不夠完美，但亦十分必要。困難插管的估計和對策困難插管：緊急情況下怎么辦?保持環(huán)狀軟骨壓力防止返流誤吸，面罩吸入純氧，呼叫上級醫(yī)生幫忙，通知手術醫(yī)生。準備好搶救設備，喉罩、食管氣管聯(lián)合插管、環(huán)甲膜切開包、氣管切開包。喉罩僅用于緊急或救命情況（禁用于窒息或飽胃孕婦）。喉罩僅局限于插管失敗或清醒插管的病人，潛在誤吸的風險和正壓通氣時引起腹內(nèi)壓的增加。血流動力學的改變仰臥位低血壓綜合癥約15%孕婦在仰臥位仰臥位時會出現(xiàn)休克癥狀，包括低血壓、蒼白、出汗、惡心嘔吐、神經(jīng)異常。這一現(xiàn)象被稱為仰臥位低血壓綜合癥。下腔靜脈回流減少所致。股靜脈造影發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受到膨大子宮的壓迫，回流完全受阻，部分血液經(jīng)椎旁靜脈進入臍靜脈系統(tǒng)回流至心臟。下腔靜脈受壓，造成下肢靜脈淤積，繼而產(chǎn)生靜脈炎、靜脈曲張這種靜脈壓升高，致使子宮靜脈壓升高，子宮灌注也會降低血流動力學的改變

主動脈腔靜脈壓迫仰臥位時，主動脈也會部分受阻。主動脈受阻于仰臥位的癥狀無關，但是可造成動脈性低血壓，使子宮動脈，下肢動脈壓降低，從而子宮灌注不足加劇，造成胎兒氧供減少，胎兒窘迫。仰臥位時，既使上肢血壓正常，但子宮和胎盤灌注是減少的。仰臥位低血壓并主動脈壓迫被稱為主動脈腔靜脈壓迫。麻醉時可造成這一癥狀的加重。影響藥物透過胎盤的因素分子量血漿蛋白結(jié)合率脂溶性解離程度子宮血流灌注胎盤對藥物的代謝：作用有限鎮(zhèn)靜催眠類巴比妥類：在肝腦和胎盤中有蓄積，對延髓有選擇性抑制作用苯二氮卓類：抗焦慮，抗驚厥，有一定的抑制。有人認為對新生兒稍有影響，不宜首選。酚噻嗪類：對新生兒有抑制丁酰苯類：解痙鎮(zhèn)吐降壓，不影響宮縮，劑量過大會影響子宮血流麻醉性鎮(zhèn)痛藥杜冷?。捍龠M宮縮，時機不恰當對胎兒有抑制，應該避免在新生兒娩出前的2-3小時內(nèi)給藥嗎啡：對新生兒有抑制，早產(chǎn)兒尤其敏感芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響，但0.1mg以下無明顯影響，可用于全麻剖宮產(chǎn)的誘導，也有人主張在胎頭娩出后給。瑞芬太尼易于透過胎盤，但胎兒清除能力強瑞芬太尼0.5-1μg/kg對胎兒的影響不大。瑞芬太尼可以減少剖宮產(chǎn)母體血流動力學反應，新生兒有短暫性呼吸抑制。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉：2.5%溶液4mg/kg誘導，迅速通過胎盤，可以降低腦代謝，減輕缺氧，不影響宮縮，大劑量對新生兒有抑制，不應超過7mg/kg。氯胺酮：鎮(zhèn)痛催產(chǎn)，全麻誘導劑量1-1.5mg/kg，妊高癥、先兆子宮破裂，精神病者禁用。異丙酚：不影響宮縮，通過胎盤，血漿蛋白結(jié)合率98%，大劑量對新生兒有抑制，用量不超過2.5mg/kg。肌松劑琥珀膽堿：1-1.5mg/kg，一般不會導致新生兒的抑制非極化肌松劑：分子量較大，解離程度高，與血漿蛋白結(jié)合，不易通過胎盤，一般認為使用安全剖宮產(chǎn)全麻的實施入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧、呼末二氧化碳，并取左傾位。產(chǎn)婦在消毒鋪巾后吸氧去氮快速誘導，先予氯胺酮1---1.5mg.kg-1（或瑞芬太尼0.5-1μg/kg可能有短暫的呼吸抑制）、異丙酚1.5-2.0mg.kg-1、司可林1.5-2mg.kg-1（或順式阿曲庫銨0.15-0.2mg.kg-1）氣管插管。胎兒娩出后常規(guī)咪唑安定，芬太尼/瑞芬太尼等維持。手術結(jié)束后新斯的明1mg阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩(wěn)后拔除氣管導管。全麻對胎兒的影響

1.麻醉誘導---臍帶結(jié)扎胎兒暴露藥物時間?？刂圃?0分鐘之內(nèi)！2.子宮切開---胎兒娩出胎盤血管收縮導致胎兒酸中毒?？刂圃?分鐘之內(nèi)！3.還和麻醉藥物的理化特性、母體的身體狀況、胎盤、胎兒的循環(huán)、胎盤的解剖和生理特性等有關。新生兒復蘇約有6％的新生兒需要復蘇和孕婦的基礎疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒/早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦用藥有關新生兒娩出的常規(guī)處理保暖：擦干，提高環(huán)境溫度清除口鼻分泌物適當刺激誘發(fā)呼吸新生兒窒息時的病理生理低氧血癥酸中毒心輸出量下降新生兒復蘇的步驟ABCDAirway——清理氣道Breath——呼吸評估Circulation——循環(huán)評估Drug——藥物應用新生兒復蘇方案常規(guī)處理呼吸評估自主呼吸呼吸不規(guī)則或無心率評估面罩加壓給氧或氣管插管HR<100bpmHR>100bpm皮膚顏色評估心率評估紅或外周紫觀察及監(jiān)測全身紫面罩加壓給氧心率評估HR>100bpmHR60-100bpmHR<60bpm呼吸良好停止加壓給氧觀察及檢測HR無增加HR增加趨勢胸外按壓氣管插管氣管插管HR<80bpm胸外按壓繼續(xù)加壓給氧30s后再評估30s后HR仍<80bpm應用藥物治療納洛酮的應用納洛酮是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的阻斷劑，能拮抗由于產(chǎn)婦應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥而導致的新生兒呼吸抑制。納洛酮推薦劑量為0.1mg/kg，靜脈注射或氣管內(nèi)使用，快速給藥。應用納洛酮后，新生兒至少觀察4個小時，以免再次出現(xiàn)呼吸抑制。其它藥物的應用呼吸興奮劑山梗菜堿。也有人認為弊多利少5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，緩慢注射，用于有酸中毒者

腎上腺素劑量：靜脈：0.1—0.3ml／kg的1：10000溶液；氣管注入：0.5—1.0ml／kg的1：10000溶液，必要時3—5min重復1次

濃度為1：1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險用藥方法：首選臍靜脈導管(或臍靜脈)注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。如果臍靜脈插管操作過程尚未完成，可首先氣管內(nèi)注人1：10000腎