全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治課件

全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥的防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥麻醉期間呼吸管理麻醉期間病人的呼吸功能常受干擾，且呼吸功能改變可波及循環(huán)功能，甚至影響全身多系統(tǒng)功能，嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥可危及生命。臨床上有些嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥或意外實(shí)際上是由呼吸管理不當(dāng)引發(fā)的。麻醉醫(yī)師的主要職責(zé)就是：保持呼吸道通暢，維持正常的通氣與換氣功能，積極防治低氧和二氧化碳積存。圍麻醉期呼吸功能監(jiān)測監(jiān)測目的是了解病人確切的通氣功能，肺的氣體交換，氧的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。從簡單的物理診斷到復(fù)雜的肺功能測定，呼吸音的監(jiān)聽對判斷氣管插管的位置是至關(guān)重要的。注意事項(xiàng)全面監(jiān)測：機(jī)體在多種因素影響下發(fā)生呼吸紊亂的同時(shí)，常伴有循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝、肝、腎等系統(tǒng)功能變化，且互為因果。監(jiān)測內(nèi)容和方法多種多樣，要因地制宜，靈活多樣，即使是最先進(jìn)的儀器，所測得的結(jié)果也應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際，客觀全面地進(jìn)行分析，才能作出正確判斷。（病史，體檢）呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥呼吸道梗阻呼吸抑制呃逆與嘔吐肺部并發(fā)癥：肺感染，肺不張，張力性氣胸，肺栓塞呼吸道梗阻舌后墜分泌物，濃痰，血液，異物阻塞氣道反流與誤吸，窒息氣管導(dǎo)管位置異常，管腔阻塞麻醉機(jī)故障口咽部炎癥，咽喉腫物及過敏性喉水腫氣管受壓（頸部腫塊，縱隔腫瘤）喉痙攣與支氣管痙攣病因與誘因病人多有支氣管哮喘或呼吸道慢性炎癥史；藥物使用不當(dāng)：用了興奮迷走神經(jīng)、刺激呼吸道、增加分泌物、促進(jìn)組胺釋放的麻醉藥、肌肉松弛藥等；麻醉和手術(shù)操作的刺激，引起反射性支氣管平滑肌痙攣性收縮。預(yù)防對有呼吸道慢性炎癥或哮喘者，術(shù)前用抗生素支氣管擴(kuò)張藥激素，并行呼吸功能檢查；避免使用誘發(fā)支氣管痙攣的藥物；（如硫噴妥鈉、r-OH、筒箭毒堿、嗎啡等）可選用安氟醚、異氟醚等，肌松藥可選潘庫溴銨、維庫溴銨等避免淺麻醉下行氣管插管、吸痰和手術(shù)操作插管前咽喉部表面麻醉，插管動作輕柔，避免氣管導(dǎo)管插入過深。處理明確誘因，消除刺激因素；如因麻醉過淺所致，則應(yīng)加深麻醉；充分吸氧，施行輔助或控制呼吸；藥物：靜脈注射氨茶堿，腎上腺皮質(zhì)激素，若無心血管禁忌，可霧化吸入異丙腎上腺素呼吸抑制中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制都表現(xiàn)為通氣不足，低氧血癥（呼吸頻率慢及潮氣量降低，PaO2低，PaCO2高）麻醉過深麻醉性鎮(zhèn)痛藥過度通氣及過度肺膨脹肌肉松弛劑低血鉀復(fù)合硬膜外阻滯（高平面阻滯）呼吸抑制的原因防治措施術(shù)后嘔吐是全麻常見并發(fā)癥，嘔吐不僅使病人痛苦，而且易致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至誤吸或窒息，應(yīng)盡力避免發(fā)生。

防治措施有：

⑴麻醉前禁食；放置胃管；

⑵給予止吐藥（止嘔靈、滅吐靈、恩丹西酮等）全麻使呼吸道凈化能力降低；麻醉操作用具器械污染；反流誤吸；特殊病人（胸腹部等大手術(shù)后，老年、肥胖、慢性阻塞性肺疾患以及長期吸煙者）；濫用廣譜抗生素及較長時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素。⑴細(xì)菌感染最多見，革蘭氏陰性桿菌約占70%，依次為大腸桿菌、克雷伯肝菌和綠膿肝菌等；⑵病毒為呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒等；⑶真菌多為念珠菌與曲霉菌。肺感染病原體臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜：病人既有原疾病的臨床表現(xiàn)，又摻雜免疫抑制狀態(tài)下肺感染的特征，甚至肺感染征象為原疾病所掩蓋，易被忽視而漏診。危險(xiǎn)因素⑴圍手術(shù)期急性呼吸道感染；⑵呼吸道急慢性梗阻；⑶吸煙；⑷特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小，睡眠-呼吸暫停綜合征）；⑸通氣不足綜合征；⑹胸部或上腹部手術(shù)；⑺手術(shù)后呼吸道分泌物多且排出不暢；⑻手術(shù)創(chuàng)口疼痛；⑼藥物應(yīng)用不當(dāng)（鎮(zhèn)痛藥，中樞抑制藥）預(yù)防：⑴術(shù)前禁煙2-3周；⑵急性呼吸道感染者延期手術(shù)；⑶慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治療，訓(xùn)練深呼吸和咳嗽，增強(qiáng)排痰能力；⑷麻醉期間保持氣道通暢，定期吹張肺；⑸術(shù)畢盡早讓病人清醒，自主呼吸恢復(fù)良好，反復(fù)吸引分泌物呼吸空氣后拔管；⑹術(shù)后定期變換體位，鼓勵(lì)咳嗽及早下床活動；⑺術(shù)后少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和中樞抑制藥，代之以硬膜外腔鎮(zhèn)痛或肋間神經(jīng)阻滯。張力性氣胸張力性氣胸多與手術(shù)或麻醉操作失誤，又未能及時(shí)處理損傷的胸膜有關(guān)。氣胸側(cè)肺受壓而萎陷，肺通氣/血流比率失衡，靜脈血摻雜，病人迅速出現(xiàn)紫紺和極度呼吸困難，同時(shí)因縱隔被推移，影響腔靜脈回流，心臟移位和受壓使心排血量進(jìn)一步下降，發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至心搏停止。臨床表現(xiàn)依空氣進(jìn)入胸腔的速度和肺受壓的程度而不同。輕者無癥狀，若1/5以上肺組織喪失通氣功能，病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難，紫紺，心動過速等，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)低血壓，甚至休克，精神恍惚等。X線檢查可確診。肺栓塞多發(fā)生于中老年病人，胸腹部大手術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。栓子可有血栓、氣栓、癌栓、脂肪栓塞、羊水栓塞。肺栓塞的后果取決于栓子的大小和栓塞部位、范圍。若主要肺血管血流中斷，則迅速引起肺動脈高壓、缺氧、心律失常、休克而死亡；也可因神經(jīng)反射引起呼吸心跳驟停。⑴腹部大手術(shù)；⑵心臟瓣膜?。虎菒盒阅[瘤；⑷血液病；⑸肥胖；⑹下肢靜脈曲張；⑺盆腔或下肢腫瘤；⑻長期口服避孕藥急性肺栓塞的促發(fā)因素以下措施有助于降低肺栓塞的發(fā)生率：⑴避免術(shù)前長期臥床休息；⑵HCT過高者行血液稀釋；⑶避免用下肢靜脈輸液輸血；⑷下肢靜脈曲張者用彈力襪；⑸注意體位影響下肢靜脈回流；⑹糾正心力衰竭；⑺血栓性靜脈炎者預(yù)防性抗凝藥。臨床表現(xiàn)為急性呼吸困難、咳嗽和胸痛，肺部體征常不明顯，心動過速是最常見的或唯一的體征。偶爾在肺動脈瓣區(qū)聽到雜音。典型心電圖表現(xiàn)是電軸右偏，肺性P波，快速房顫和心肌供血障礙；心電圖正常也不能排除肺栓塞。如行肺動脈造影，可見肺動脈充盈缺損。脂肪栓塞者尿中可見脂肪顆粒。因此對施行大手術(shù)或骨折、心臟病病人突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識障礙；或在充分供氧和通氣的條件下，仍呈進(jìn)行性紫紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞可能。對急性大面積肺栓塞的處理原則是進(jìn)行復(fù)蘇支持和糾正呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法包括吸氧鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治療。胸外心臟按壓可使栓子破碎分散至遠(yuǎn)端小血管，從而可改善血流。麻醉期間循環(huán)管理麻醉期間循環(huán)管理在麻醉管理中占重要地位，麻醉手術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)變化常見又顯著，且直接影響病人的安全和術(shù)后恢復(fù)。循環(huán)紊亂原因是多方面的，術(shù)前已有的病理狀態(tài)，麻醉藥物和方法的影響，手術(shù)創(chuàng)傷失血與刺激，缺氧二氧化碳蓄積以及水電解質(zhì)酸堿失衡等。對于循環(huán)紊亂，麻醉醫(yī)師要充分認(rèn)識和預(yù)防，在細(xì)致觀察的基礎(chǔ)上，綜合分析、正確判斷、及時(shí)有效處理。全麻圍麻醉期循環(huán)功能監(jiān)測脈搏：橈動脈，股動脈，頸動脈或顳淺動脈等，當(dāng)遇意外時(shí)，觸摸大動脈搏動尤顯重要；動脈血壓：間接動脈壓與直接動脈壓尿量：直接了解腎灌注，間接反映內(nèi)臟器官灌注及循環(huán)情況；ECGCVPPCWP維持循環(huán)功能穩(wěn)定維持循環(huán)血容量；掌握好麻醉深度；加強(qiáng)呼吸管理；合理使用心血管藥物（作用于腎上腺素能受體藥，血管擴(kuò)張藥，強(qiáng)心藥，鈣通道阻滯劑，抗心律失常藥，利尿藥）用藥原則掌握各類藥物的藥理作用，用藥劑量，給藥方式，不良反應(yīng)及藥物間的相互作用；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，針對不同情況合理用藥，盡可能選用熟悉的藥物最有效的藥物，必要時(shí)用泵輸入；用藥后注意觀察療效，必要時(shí)可考慮聯(lián)合用藥；用藥要針對病因，不可忽視體液治療和呼吸管理等。循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥低血壓與高血壓心肌缺血心律失常，心跳驟停低血壓血壓下降超過麻醉前血壓的20%或降至10.6Kpa以下。引起低血壓的原因除SV，CO減少，心泵功能低下，體循環(huán)血管阻力下降外，還有：⑴血容量不足；⑵麻醉用藥；⑶體位和手術(shù)干擾；⑷過敏反應(yīng)血容量不足術(shù)前失血失液過多未糾正，用藥（脫水藥利尿藥），禁食時(shí)間過長；術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷失血，大手術(shù)創(chuàng)面失液，肝素化或體外循環(huán)后，用藥；麻醉用藥術(shù)前用藥：嗎啡類，氟哌利多，氯丙嗪，利血平，利尿劑等術(shù)中用藥：靜脈麻醉藥，硫噴妥鈉，異丙酚；肌松藥，筒箭毒堿，大劑量阿曲庫銨；吸入全麻藥，異氟醚；血管擴(kuò)張藥；降壓藥體位影響：坐位，頭高腳低位，孕產(chǎn)婦仰臥位，腹腔內(nèi)腫瘤壓迫下腔靜脈等；手術(shù)干擾：后顱窩手術(shù)，頸部手術(shù)，內(nèi)臟牽拉，刺激迷走神經(jīng)，胸腔或心臟手術(shù)，大量放腹水，腹腔內(nèi)巨大腫瘤切除后等；過敏反應(yīng)：麻醉藥，抗生素，輸血或血制品預(yù)防糾正術(shù)前的低血容量；補(bǔ)液，補(bǔ)血，電解質(zhì)避免長時(shí)間禁食；麻醉輸液：300-500ml慎用某些藥物麻醉深淺適當(dāng)處理一遇低血壓，首先減淺麻醉；若為低血容量，應(yīng)加速輸液，必要時(shí)輸血和膠體；若為牽拉內(nèi)臟引起，應(yīng)暫停手術(shù)操作；升壓藥：麻黃堿5-15mg，I.v若為嚴(yán)重冠心病人應(yīng)考慮心肌梗塞，須加強(qiáng)監(jiān)測；若血壓測不到，則行心肺復(fù)蘇。高血壓血壓升高超過麻醉前血壓的20%或血壓高達(dá)21.3/12.7Kpa以上。原因⑴麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全，某些麻醉藥如氯胺酮；⑵麻醉操作：誘導(dǎo)插管時(shí)，氣管內(nèi)吸引或拔管時(shí)；（神經(jīng)反射）原有高血壓者升高更嚴(yán)重，（嗜鉻細(xì)胞瘤）⑶缺氧和二氧化碳蓄積；（化學(xué)感受器）但嚴(yán)重缺氧則抑制循環(huán)⑷顱內(nèi)手術(shù)和顱內(nèi)壓升高；⑸升壓藥使用不當(dāng)；⑹體外循環(huán)中流量過大或SVR增高預(yù)防盡量避免淺麻醉和鎮(zhèn)痛不全；麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)；術(shù)前用可樂定等藥，氣管插管前咽喉部表面麻醉，小劑量艾司洛爾，為避免缺氧，插管時(shí)間不宜太長，動作輕柔仔細(xì)檢查麻醉裝置；氣體管道，活瓣，堿石灰，通氣量與方式老年人，高血壓者使用升壓藥須謹(jǐn)慎處理若為麻醉淺，則加深麻醉并輔以肌松藥；降壓藥：壓寧定，柳胺芐心定，硝酸甘油，艾司洛爾，嗜鉻細(xì)胞瘤者首選酚妥拉明，忌血壓降得過低以免影響重要器官的血供。心肌缺血與急性心肌梗塞正常情況下心肌血流與心肌代謝需氧緊密配合，若術(shù)前有潛在的冠心病，加之手術(shù)麻醉進(jìn)一步影響到心肌氧耗與氧供之間的平衡，任何導(dǎo)致耗氧量增加或心肌缺氧的因素均可使心肌缺血而受損。影響心肌氧耗的因素：心率，收縮壓，左室容量，室壁厚度和心肌收縮力。主要因素是心率，心肌收縮力，心室內(nèi)壓。決定冠脈流量的因素是灌注壓與冠脈阻力，且冠脈流量受很多因素調(diào)節(jié)。誘發(fā)心肌梗塞的危險(xiǎn)因素冠心病高齡動脈硬化高血壓病人長時(shí)間低血壓長時(shí)間手術(shù)大手術(shù)尤其是心胸上腹部手術(shù)貧血麻醉期間引起心肌缺血的因素病人精神恐懼和疼痛血壓過高或過低供氧不足或缺氧心率增快和心律失常麻醉藥物抑制心肌收縮力（吸入麻醉藥，硫噴妥鈉），更重要的是藥物對心血管和機(jī)體代償機(jī)制的影響，和對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用。預(yù)防術(shù)前糾正貧血，提高氧飽和度，控制血壓和心率；對老年人，高血壓，冠心病人，麻醉手術(shù)搖力求心肌氧供需平衡，在降低氧耗的同時(shí)增加供氧；誘導(dǎo)平穩(wěn)：麻醉藥，麻醉深淺適當(dāng)，避免缺氧、心率過快、低血壓和高血壓；冠心病近期有心絞痛者暫緩手術(shù)；心肌梗塞六個(gè)月后擇期手術(shù)。心律失常圍麻醉期心律失常原因很多，一是麻醉前已存在心律失常，二是麻醉手術(shù)期間及術(shù)后出現(xiàn)的心律失常，后者常與麻醉用藥、麻醉管理、手術(shù)刺激、術(shù)后管理及病人情況有關(guān)。發(fā)生率60%以上，在麻醉誘導(dǎo)期、維持期、終止及術(shù)后均可發(fā)生。原因麻醉用藥植物神經(jīng)平衡失調(diào)電解質(zhì)酸堿紊亂低溫外科手術(shù)操作機(jī)械刺激（切口痛，胃腸脹氣，燥動，膀胱充盈，引流管）術(shù)后循環(huán)功能，藥物及其他Lown室性早搏分級分級室性異位沖動情況0無室性早搏1偶發(fā)單個(gè)室性早搏2頻發(fā)室性早搏多源多形室性早搏4A成對室性早搏或呈聯(lián)律4B室性心動過速5RonT現(xiàn)象處理原則連續(xù)動態(tài)心電圖監(jiān)測，正確診斷各種心律失常，盡可能找出原因或誘因；糾正心律失常的誘發(fā)因素；輕度心律失常不影響血流動力學(xué)者，暫不處理，但要注意監(jiān)測并積極查找原因；若影響血流動力學(xué)者，須立即處理；嚴(yán)重的心律失常必須立即處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥蘇醒延遲術(shù)中知曉體溫升高或降低惡性高熱驚厥，抽槒與昏迷蘇醒延遲麻醉蘇醒期指停止給麻醉藥到完全清醒所經(jīng)歷的時(shí)間。一般來說術(shù)后30分鐘呼喚不能睜眼，對痛覺無明顯反應(yīng)即可視為蘇醒延遲。原因麻醉藥影響；術(shù)前用藥，吸入全麻藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，肌松藥呼吸抑制；低碳酸血癥，低鉀，嚴(yán)重二氧化碳蓄積，酸中毒低溫；腦血管意外；腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，腦血管痙攣術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)前腦功能受損者惡性高熱惡性高熱（Malignanthyperthermia,MH）是一種罕見的遺傳藥物性肌病，是全身麻醉中表現(xiàn)為肌肉高代謝狀態(tài)、全身骨骼肌強(qiáng)直收縮及體溫進(jìn)行性升高的一種危及生命的臨床綜合征。發(fā)生率1：5000-20000，早期病死率高達(dá)80%，自丹曲林（Dantrolene）應(yīng)用后病死率降至7%，目前認(rèn)為：若能早期診斷和正確治療，存活率應(yīng)為100%。歷史1960年Denborough和Lovell首次在Lancet雜志上報(bào)道家族性MH病例，以后倍受歐美麻醉學(xué)者的關(guān)注。還專門成立了“歐洲惡性高熱研究組”，從而使對MH的認(rèn)識及治療都取得了重大進(jìn)展。發(fā)病誘因家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合導(dǎo)致MH發(fā)生，半數(shù)病人家族中曾有麻醉意外死亡或體溫異常；易誘發(fā)MH的藥物：常為氟烷和琥珀膽堿，還有甲氧氟烷、安氟醚、異氟醚、氧化亞氮-哌替啶、利多卡因和甲哌卡因等；MH病人及家屬?；加屑∪饧膊。缦忍煨怨趋兰』?，除麻醉外，肌肉運(yùn)動后、炎癥、激怒時(shí)都可出現(xiàn)高熱和肌紅蛋白尿。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為是骨骼肌內(nèi)漿網(wǎng)鈣釋放通道異常。該通道與植物生物堿羅納丹（Ryanodyne）有高親和力，故稱羅納丹受體（RYR）。骨骼肌型RYR基因位于19q13.1，此基因突變是造成惡性高熱易感性（Malignanthyperthermiasusceptibility，MHS）的主要原因。在MH易感者中，RYR易于開啟，大量Ca2+進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，從而誘發(fā)肌纖維過度收縮產(chǎn)生發(fā)熱。病理生理MH易感者經(jīng)激發(fā)骨骼肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣大量釋放，興奮-收縮耦聯(lián)或生化介導(dǎo)肌肉代謝異常胞內(nèi)Ca2+、K+升高肌肉攣縮，產(chǎn)熱，糖原分解為乳酸并產(chǎn)生大量CO2；低氧，高熱，酸中毒使細(xì)胞損害血K+、Ca2+、CPK、LDH升高，肌紅蛋白尿，心律失常；常因腦水腫、心衰、腎功衰、DIC致死。臨床表現(xiàn)用琥珀膽堿后出現(xiàn)肌強(qiáng)直，逐漸加重；心律失常，尤其是難以解釋的心動過速；皮膚斑狀潮紅并迅速紫紺；血壓升高波動明顯，脈搏尚有力；堿石灰過熱；體溫異常升高；出血傾向，心衰等急性發(fā)作后表現(xiàn)肌痛肌肉腫脹肌無力；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：昏迷，驚撅四肢麻痹，失明，耳聾；腎功衰；某些雖度過急性危象期，數(shù)小時(shí)后仍可復(fù)發(fā)而死。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯篜H低，PaCO2高，代酸，呼酸，高乳酸血癥，PetCO2升高是最早的征象；血電解質(zhì)：K+，Ca2+，磷酸鹽高；血液學(xué)檢查：血小板減少，溶血，可有DIC；酶：CPK極高，LDH高，ALT高。診斷陽性家族史或用了可誘發(fā)MH的藥物；注射琥珀膽堿后出現(xiàn)咬肌痙攣；PetCO2升高;體溫異常升高；原因不明的心動過速，高血壓；肌肉活檢（咖啡因，氟烷）；Ryanodyne受體基因檢測。處理立即停用一切麻醉藥并終止手術(shù)，純氧過度通氣；積極降溫（體表，胸腹腔沖洗，體外循環(huán)）特效治療：丹曲林（Dantrolene）抑制鈣從肌漿網(wǎng)鈣釋放，首次2.5mg/kg,I.v，15分鐘重復(fù)直到癥狀消失。替代藥Azumolene(EU4093)加強(qiáng)監(jiān)測：T，ECG，CVP，ABP，尿量，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，凝血，肝腎功能對癥治療糾正高鉀血癥；糾酸；抗心律失常（室性）普魯卡因胺2-3mg/kg，禁用維拉帕米、利多卡因；防治腎功衰：尿量應(yīng)>2m